舌癌颈部转移伴颈动脉窦综合征1 例

邓依明 陈然，2

在临床上颈部肿瘤导致颈动脉窦综合征（Carotid sinus syndrome，CSS）少见，但如果发生，严重者可危及生命。我院收治的1 例舌癌患者在治疗过程中发生晕厥，诊断为肿瘤转移导致颈动脉窦综合征，目前经放化疗后症状缓解，未再发生晕厥，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，47 岁，因“发现左舌溃疡1 年10 个月，一过性晕厥半天”于2020 年11 月13 日入院。患者既往左舌溃疡通过舌组织病理活检诊断舌癌（见图1）。于2019 年4 月外院行左舌颌颈联合根治术、血管化游离皮瓣移植术、气管切开术，2019 年8～12 月术后规律化疗（化疗方案：替吉奥胶囊60mg Bid 14d×4）。2019 年12 月因右颈部淋巴结转移，行右颈部淋巴结清扫术，术后2020 年1～2 月行放化疗（化疗方案：2 周期TP 方案，注射用紫杉醇脂质体90mg+注射用顺铂40mg+尼妥珠单抗注射液200mg），放疗后颈部组织逐渐形成瘢痕，导致颈部活动受限。2020 年4 月复查无复发转移，继续予替吉奥胶囊60mg Bid 14d 化疗。本次入院前半天扭颈后突发意识障碍，无呕吐、抽搐等，持续30min后症状缓解。入院体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/min，呼吸19 次/min，血压136/78mmHg，神志清楚，颈部双侧可见手术疤痕，左颈部活动稍受限，未触及肿大淋巴结，心率78 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。入院后完善相关检查：头部MRI 平扫+增强未见异常。鼻咽部增强MRI：口咽部粘膜肿胀较前无变化，增强扫描呈均匀性强化。颈部增强MRI：双侧颈动脉鞘区多发小淋巴结影同前，颈部皮下软组织肿胀较前无明显变化，鼻咽部及颈部增强MRI 未提示肿瘤。心脏彩超示：左室舒张功能减退，收缩功能正常。24h 动态心电图：①窦性心律；②窦性停搏，短暂全心停搏，大于3s 的长RR 间期2 次，大于2s 的长RR 间期25 次，最长RR 间期8.5s，最长RR 间期发生时间11 月17 日05:03:22；③交界线逸搏及交界线逸搏心律；④室性早搏1 次；⑤心率变异性正常。动态心电图记录到1 次晕厥，晕厥发生时心率、血压下降。后因窦性停搏请心内科会诊，建议植入心脏起搏器，患者家属拒绝后出院。患者出院后反复头晕不适，于外院就诊，行颌面部CT 考虑舌肿瘤治疗后右颈部转移可能，行颈部组织穿刺活检，病理检查示：组织中见异形鳞状上皮团浸润横纹肌，考虑鳞状细胞癌复发。为求进一步治疗，来我院予紫杉醇注射液400mg 行化疗，经治疗后反复头晕症状好转，复查心电图正常，未再发生晕厥。

图1 舌部溃疡组织病理活检

2 讨论

晕厥定义为脑部血液低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点为发生迅速、发作时间短，自限性并能够完全恢复。晕厥是一种症状，根据病理生理特征可分为：神经介导性晕厥、直立性低血压晕厥、心源性晕厥[1]，而颈动脉窦综合征属于神经介导的反射性晕厥。颈动脉窦是压力感受器，对调节心率及血压有重要作用。颈动脉窦位于颈总动脉分叉处，动脉壁拉伸后压力感受器传入冲动增多，传递至延髓孤束核、迷走神经背核及疑核，使交感神经紧张性降低、迷走神经紧张性增强，从而导致心率减慢、外周血管阻力降低、血压下降。

颈动脉窦综合征在颈动脉超敏反应基础上发生。颈动脉超敏反应定义为按摩颈动脉窦导致心脏停搏＞3s 和（或）收缩压下降＞50mmHg，当伴有晕厥时且符合反射性晕厥表现时诊断为颈动脉窦综合征，由此定义了3 个亚型：心脏抑制型（患者发生3s 以上的心脏停搏，占比70%～75%），血管抑制型（发生血压下降50mmHg 者，占比5%～10%），混合型（两症状同时存在者，占比20%～25%）[2，3]。对年龄＞40 岁且晕厥病因不明的患者建议行颈动脉窦按摩检查，但可能出现严重的并发症如卒中，要求在有心电监护及心脏复律设备条件下进行，目前在我国应用很少，本病例也未对该患者行颈动脉窦按摩检查。

颈动脉窦综合征在头颈部恶性肿瘤中的病理生理机制尚不清楚，既往报道主要有以下几种假说：肿瘤压迫颈动脉窦导致超敏反应[4]，引起颈动脉窦综合征；颈动脉窦旁的肿瘤轴突永久去极化，从而导致颈动脉窦传入神经轴突去极化，导致冲动传入增多引起颈动脉窦综合征[5]；放疗后纤维或组织也可以通过类似方式引起颈动脉窦综合征[6]。另外，肿瘤浸润舌咽神经可引起舌咽神经痛性晕厥[7]。既往研究报道，肿瘤累及咽旁间隙时，通过激惹迷走神经、舌咽神经等可引起咽旁间隙晕厥综合征[8]。

具有心脏毒性的化疗药物包括蒽环类、氟尿嘧啶类，而铂类、尼妥珠单抗相对少见，其主要表现均为左心室射血分数下降，并伴有左室功能障碍和（或）心力衰竭[9]，本例患者心脏彩超提示左心室射血分数正常、无心力衰竭表现。而紫杉烷类药物心脏毒性的主要表现为心律失常如心动过缓、心传导阻滞等，但患者使用紫杉醇类烷类药物治疗后头晕症状逐渐缓解、未再发晕厥，故不支持晕厥由化疗心脏毒性导致[9]。患者颌面部CT 提示舌肿瘤右颈部转移，行颈部穿刺病检右颈部穿刺组织中见异形鳞状上皮团浸润横纹肌，提示鳞状细胞癌转移或复发，可压迫或浸润颈动脉窦，导致颈动脉窦超敏，且患者颈部皮肤挛缩，使颈动脉窦周围紧张度增高，扭颈时可对颈动脉窦形成压迫诱发晕厥，动态心电图显示窦性停搏（最长达8.5s）、血压下降，考虑混合型颈动脉窦综合征。

对于血管抑制型为主的患者，首选药物治疗，如抗胆碱能药、肾上腺素类药物等，但现有的药物研究多为小样本、非随机、非盲研究，循证医学证据不足。一项研究显示，在心脏抑制型患者植入起搏器后出现血压下降等血管抑制型反应，应用阿托品和普萘洛尔不能缓解症状，而去甲肾上腺素和麻黄碱均减弱症状[10]，但因肾上腺素类药物的不良反应，使得老年患者使用受限。一项小型对照双盲实验研究显示，使用米多君治疗血管抑制型患者后仅有1 例仍有症状，且24h 平均动态血压较安慰剂组高[11]。另一项研究显示，采用氟氢可的松治疗后，患者血压下降幅度明显减小，晕厥和晕厥前驱症状均有减少[12]。

自1970 年第1 例心脏起搏器应用于心脏抑制型颈动脉窦综合征患者后，多项研究均显示心脏起搏器治疗对心脏抑制型颈动脉窦综合征安全有效[13，14]，而且不同起搏方式有不同的疗效。由于CSS 患者房室传导阻滞发生率高，不建议采用单腔起搏（AAI），以双腔起搏为最佳起搏方式。既往研究显示，DVI 起搏较VVI 起搏收缩压下降幅度更小（37mmHg vs 59mmHg）、症状复发率更小（27%vs 91%）[15]。然而，在Daniel 等[16]一项多中心、随机对照研究中发现，双腔起搏器治疗组与对照组在晕厥、生活质量等方面无明显差异，使得起搏器在心脏抑制型颈动脉窦综合征中使用遭到质疑，可能与该研究中患者年龄偏大、体质虚弱有关，需要进一步研究。对于肿瘤或肿块引起的颈动脉窦综合征，可通过放疗或颈动脉内膜切除术进行颈动脉窦去神经治疗。研究显示19 例CSS 患者经过颈动脉窦去神经术治疗，其中5 例患者还接受了颈动脉内膜切除术，随访5 年，除1 例患者外，其余患者症状完全缓解或明显改善[17]。近年来，陆续报道心脏神经丛消融可以减小迷走神经张力，有效预防血管迷走性晕厥复发[18，19]。在张波等[20]的研究中发现，20 例心脏抑制型颈动脉窦综合征患者经过心脏神经丛消融后均未再发晕厥，术后晕厥前兆发作次数[（1.7±0.9）次/年]较术前[（6.5±3.1）次/年 ]明显减低，平均心率明显增加。

在临床中，头颈部肿瘤伴CSS 并不常见，对于不明原因晕厥的头颈部肿瘤患者，临床医生应考虑CSS。晕厥可能作为癌症的首发表现、手术或放疗的副作用或局部复发的指标出现。在应用阿托品等抗胆碱能药物提高心率或交感神经激动剂后仍可反复出现心率减慢、血压下降甚至晕厥，而植入起搏器可维持患者生命体征，但并不能改善预后，因此应用放化疗或者手术等治疗原发病，减轻对颈动脉窦的压迫、侵犯是治疗的基础。