二尖瓣狭窄伴房颤患者左心房应变参数与心功能、血浆NT-proBNP 的相关性

李燕 张华

二尖瓣狭窄是各种原因引起的二尖瓣结构变化，从而导致二尖瓣开放受限或梗阻[1]。风湿热引起的瓣膜处炎性渗出、纤维蛋白沉积和纤维性变性是二尖瓣狭窄的最常见病因[2]。房颤是二尖瓣狭窄常见的并发症，长期瓣膜狭窄会导致左心房压力升高，心房肌纤维在压力作用下发生重构，从而出现心肌肥厚，容易引起心房电传导紊乱，出现房颤[3]。房颤会使得心房无效收缩，泵血减低，进一步加重心肌负担，形成恶性循环[4]。随着疾病进展，容易导致心房扩张、心房收缩力减低等心房应变力改变，心房应变力下降往往预示着患者预后不良[5，6]。目前关于二尖瓣狭窄伴房颤患者左心房应变参数的相关研究报道较少。为探究二尖瓣狭窄伴房颤患者的左心房应变参数与心功能、血浆氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的相关性，本研究对比74 例二尖瓣狭窄伴房颤的患者和80 例心脏结构及功能正常的志愿者的心功能指标、左心房应变参数、血浆NT-proBNP 差异，并分析各项指标与左心房应变参数的关系，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我院2021 年1 月～2022 年12月经心电图、心脏超声等方式确诊的74 例二尖瓣狭窄合并房颤的患者作为病例组，选取经健康体检发现心脏结构及功能正常的志愿者80 例作为对照组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

纳入标准：①符合2016 年欧洲心脏病协会《房颤管理指南》的诊断标准[7]，均为持续性房颤患者；②经心脏超声检查确诊为二尖瓣狭窄；③对照组为体检志愿者，心脏结构及功能正常；④年龄19～79岁；⑤愿意接受本研究相关检查；⑥符合医学伦理的基本要求。

排除标准：①心脏起搏器植入者；②心肌梗死、心肌炎、慢阻肺疾病者；③甲状腺功能减低或亢进者；④恶性肿瘤、放化疗病史者；⑤既往接受心脏射频消融手术治疗者。

1.2 超声心动图检查所有受试者平静呼吸状态下进行超声检查，检查时取左侧卧位，使用Philips iE33 超声诊断仪，采用S5-1 二维探头（频率1～5 MHz），测量收缩末期左心房前后径（LADS）、左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室后壁舒张末期厚度（LVPWd）、室间隔厚度（IVSd）、二尖瓣E 峰/A 峰（E/A），采用改良Simpson's 法测量左心室射血分数（LVEF）。

1.3 二维斑点追踪技术检查所有受试者在平静呼吸状态下使用Philips iE33 超声诊断仪采集心尖二腔观、心尖三腔观、心尖四腔观三个平面的连续4 个心动周期内清晰的二维灰阶动态图像（帧频为40～70 帧/s），并保存数据。应用QLAB 9.0 软件（CMQ 模式）对存储的不同平面图像进行手动勾画左心房膜边界，利用计算机软件测算各个节段左心房应变参数，最终数值取各平面数值的平均值。主要测定两组患者的左心房峰值应变（SLAs）、左心房峰值应变率（SRLAs）、左心房收缩期峰值应变（SLAac）、左心房收缩期峰值应变率（SRLAac）、左心房舒张早期峰值应变（SLAed）、左心房舒张早期峰值应变率（SRLAed）、左心房收缩期整体能量损耗（EL-S）、左心房舒张早期整体能量损耗（EL-D）。

1.4 血浆NT-proBNP 检查所有受试者于清晨空腹抽取外周肘静脉血5ml 置入EDTA 抗凝管中，3 000r/min 离心操作5min，分离血清，放置在-80℃冰箱中待测。采用酶联免疫吸附试验（ELASA）测定（E-EL-H6126 试剂购自武汉Elabscience 公司）血清NT-proBNP 水平。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson线性相关法进行相关性分析；P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声心动图指标比较病例组患者的LADS、LVPWd、IVSd 测定值高于对照组，LVEF 测定值低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组LVDd、E/A 测定值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组超声心动图各指标比较（±s）

表2 两组超声心动图各指标比较（±s）

2.2 两组左心房应变参数比较病例组患者的SLAs、SRLAs、SLAac、SRLAac、SLAed、SRLAed、EL-S、EL-D 测定值均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组左心房应变参数比较（±s）

表3 两组左心房应变参数比较（±s）

2.3 两组血浆NT-proBNP 水平比较病例组患者的NT-proBNP 水平高于对照组[（305.6±84.1）pg/mL vs（170.3±41.5）pg/mL]，差异具有统计学意义（t=12.805，P=0.000）。

2.4 病例组患者左心房应变参数与超声心动图、NTproBNP 的相关性病例组患者的SLAs、SRLAs、SLAac、SRLAac、SLAed、SRLAed、EL-S、EL-D 与LVPWd、IVSd 呈负相关（P＜0.05），与LVEF 呈正相关（P＜0.05），与LADS、NT-proBNP 无明显相关性（P＞0.05），见表4。

表4 病例组患者左心房应变参数与超声心动图、NT-proBNP 的相关性（±s）

表4 病例组患者左心房应变参数与超声心动图、NT-proBNP 的相关性（±s）

3 讨论

风湿热急性发作期炎性渗出物增加，容易在二尖瓣瓣叶处沉积后发生纤维蛋白变性，使瓣叶之间相互粘连、融合，瓣膜增厚、粗糙，腱索活动受限，导致瓣口狭窄，即为二尖瓣狭窄[8]。长期持续二尖瓣狭窄容易导致左心房压力升高，继而发生左心房心肌重构，房内电传导紊乱，容易并发房颤[9]。二维斑点追踪技术是近年来发展起来的新型超声技术，其通过对心肌组织的斑点回声进行追踪，在计算机软件辅助下测量左心房应变参数，从而可以尽早准确地检测出心内膜下肌纤维的运动异常[10]。二尖瓣狭窄伴房颤容易引起左心房应变能力减弱，这对患者不良预后具有一定的预测作用[11]。为此，本研究对比二尖瓣狭窄伴房颤的患者和心脏结构及功能正常的人群的心功能指标、血浆NT-proBNP 差异，并分析其与左心房应变参数的关系。

本研究结果显示，二尖瓣狭窄伴房颤患者的LADS、LVPWd、IVSd 测定值高于心脏结构及功能正常人群，LVEF 测定值低于心脏结构及功能正常人群，说明二尖瓣狭窄伴房颤与心肌重构和心功能减低具有相关性。二尖瓣狭窄伴房颤患者存在左心房压力升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，循环中血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）生成增多。研究证实，Ang Ⅱ不仅具有增强心肌收缩力、促进醛固酮分泌作用，Ang Ⅱ和血管紧张素受体（AT1-R）结合还可以激活丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）途径。而MAPK 是真核细胞表面重要的信息传导通路，参与细胞的生长、发育，在细胞凋亡、肥大中发挥重要作用[12～14]。Ang Ⅱ通过激活MAPK 途径，引起心肌纤维变长、心肌肥大，出现室间隔、左心房厚度增加、左心房扩大等心肌重构表现，导致心功能减低。此外，醛固酮水平升高也会导致MAPK 途径激活，促进心肌纤维化，从而引起二尖瓣狭窄合并房颤患者左心房扩张。

本研究显示，二尖瓣狭窄合并房颤患者的SLAs、SRLAs、SLAac、SRLAac、SLAed、SRLAed、EL-S、EL-D 测定值低于心脏结构及功能正常人群，说明二尖瓣狭窄伴房颤与左心房应变参数具有相关性。二维斑点追踪技术通过自动连续追踪心肌斑点，记录连续心动周期中心肌细胞二维位移，经计算机处理后准确识别心肌微结构的变化，能更准确地反映心肌的纵向、径向及环向运动，较好地评估左心室心肌功能储备。二尖瓣狭窄伴房颤患者心脏扩大，心肌肥厚，心肌收缩力减低，会出现心脏纵向、径向、环向运动减弱，从而引起左心房应变参数减低[15]。本研究结果显示，二尖瓣狭窄伴房颤患者的NT-proBNP 水平高于心脏结构及功能正常人群，说明二尖瓣狭窄伴房颤与NT-proBNP 具有相关性。NT-proBNP 是脑钠肽的片段之一，主要分布于心肌、脑组织细胞中，当心肌细胞受牵张刺激会促进NT-proBNP 的释放，使其在血液中的水平升高，可以反映心肌的过度容量负荷。

Pearson 相关性分析结果显示，SLAs、SRLAs、SLAac、SRLAac、SLAed、SRLAed、EL-S、EL-D 与LVPWd、IVSd 呈负相关，与LVEF 呈正相关，说明二尖瓣狭窄伴房颤患者左心房应变参数与左心房重构、心功能具有相关性。LVEF 是目前临床中公认的反映心脏收缩功能的重要指标，而左心房应变参数是评估心肌舒缩功能的敏感指标，本研究显示左心房应变参数与LVEF 呈正相关，提示左心房应变参数对心肌功能具有较好的评估效应，这与刘勇等[16]的研究一致。二尖瓣狭窄伴房颤患者左心房容量负荷增加，左心房压力升高，引起心房扩张，导致各轴向心肌收缩力减低，长期高压环境会导致代偿性心肌肥厚，心肌应变率减低。因此左心应变参数减低与左心房重构具有一定相关性。

综上所述，二尖瓣狭窄伴房颤患者左心房应变能力减弱，与患者左心房重构、心功能减低有一定的相关性。