复合舒芬太尼5μg 时瑞马唑仑用于抑制颈中间丛阻滞穿刺发生体动的半数有效剂量

傅志海 陈再治 曲轶涛 江巍 范唯 陈林辉

随着便携式彩超在基层医院麻醉科的普及，超声辅助下神经阻滞逐渐成为麻醉医师的一项基本技能[1，2]。但神经阻滞是一种有创操作，会给患者带来生理和心理压力。瑞马唑仑是新型、超短效镇静药物，目前多应用于胃肠镜检查等的镇静[3，4]，其在神经阻滞前使用能否减少患者疼痛和心理负担，达到舒适化的麻醉操作，目前相关研究较少。本研究旨在测定复合舒芬太尼5μg 时瑞马唑仑用于抑制颈中间丛阻滞穿刺发生体动的半数有效剂量（ED50），为瑞马唑仑在神经阻滞时的临床用药提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象经我院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书（20210615）。选择2022 年4～10 月于我院胸外科行甲状腺次全切除术的30例患者纳入本研究。纳入标准：①ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级；②年龄18～65 岁；③体重指数17.8～27.6kg/m2。排除标准：①精神障碍或沟通交流困难者；②肝肾功能障碍者；③颈部皮肤有感染者；④盐酸罗哌卡因过敏史者；⑤长期使用止痛类药物者。

1.2 麻醉方法及数据采集术前禁用镇静药物，入手术室后静脉滴注乳酸林格氏液（300mL/h），加压面罩吸氧（氧流量：3L/min），同时监测血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）及血压（BP）。患者取仰卧位，双上肢自然平放在身旁，头偏向对侧约60°，使用美国Sonosite 公司的便携式超声仪定位，采用高频线阵探头（频率为6～13MHz）在颈部区域扫查，固定颈动脉、颈静脉、前中斜角肌及胸锁乳突肌等超声图像，保持前、中斜角肌图像位于中央[5]。在探头外侧用22G 一次性神经阻滞针（驼人医疗器械公司，批号：202203006）以平面内进针技术由外侧向内侧进针。在胸锁乳突肌和前中斜角肌之间注入0.25%罗哌卡因20mL（见图1）。神经阻滞操作由熟悉超声技术的麻醉医师实施，数据观察由另一名麻醉医师实施。

图1 超声引导下颈中间丛阻滞示意图

神经阻滞前静脉注射舒芬太尼5μg，5min 后再注射瑞马唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，批号：20T09091），瑞马唑仑的剂量由低到高设为3、4、5、6、7mg，初始剂量为7mg，相邻间隔剂量变化为1mg，待睫毛反射消失后，行超声引导下颈中间丛阻滞。如果神经阻滞穿刺时患者出现体动，则下一例患者采用高一级的瑞马唑仑剂量。若未发生体动，则下一例患者采用低一级的瑞马唑仑剂量。

1.3 观察指标记录患者静脉注射舒芬太尼5min后（T1）和静脉注射瑞马唑仑后睫毛反射消失时（T2）的心率、平均动脉压（MAP）、SpO2。记录神经阻滞时出现体动和无体动的例数，使用Probit 计算瑞马唑仑的ED50及其95%可信区间（95%CI）。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0 软件进行统计学处理，对计量资料进行正、偏态分布检测，患者身高、体重等数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）[M（Q1，Q2）]表示，比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入30 例患者，男5 例，女25 例，平均年龄（49.7±8.4）岁，平均身高（168.8±5.9）cm，平均体重（58.7±8.7）kg。进入研究的患者中17 例神经阻滞时未发生体动，13 例患者神经阻滞时发生体动（见图2）。瑞马唑仑用于超声引导下颈中间丛阻滞穿刺时抑制体动的ED50为5.1mg（95%CI：4.6～5.7）。

图2 序贯法测定瑞马唑仑的ED50

与T1 时比较，T2 时患者的MAP 降低（P＜0.05），心率、SpO2变化差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

目前研究认为，颈中间丛阻滞为甲状腺手术提供良好的术中、术后镇痛，会减少镇痛药物的使用[6]。颈中间丛是指颈丛神经（深丛）在颈神经根发出，从椎前筋膜穿出，在胸锁乳突肌深层移行为颈丛神经（浅丛）的神经分支。超声能够清晰地扫查到颈动脉、颈静脉及胸锁乳突肌等解剖结构的超声图像，同时可通过改变穿刺针斜口方向使局麻药得到满意的扩散，这是实施超声引导下颈中间丛阻滞的关键点，也得到临床上多数麻醉医师的认可与支持[7，8]。

序贯实验法是研究临床药物剂量效应关系的经典方法，目前大部分关于瑞马唑仑ED50的研究均采用该方法[9，10]，其主要优点是仅需要20～40 例的样本量，不足之处是偶然误差（个体差异引发）。本研究初始剂量为7mg，主要依据瑞马唑仑的药品说明（即多数情况下推荐诱导剂量为7mg），间隔剂量为1mg 主要依据参考文献[11～14]的研究结果。

肖洪一等[11]研究测定注射瑞马唑仑诱导女性患者意识消失的ED50为0.175（0.153～0.206）mg/kg。左荣华等[12]研究显示，复合阿芬太尼5μg/kg 时，在中年患者人群中，瑞马唑仑用于胃镜检查的ED50为0.09（0.07～0.12）mg/kg。与本研究结果存在一定的差距。可能原因有：①参与手术不同。上述二者分别是宫腔镜检查和胃肠镜检查，本研究是甲状腺次全切除术时的颈中间丛阻滞。②复合镇痛药物的不同。肖洪一等[11]的研究中没有复合镇痛药物，左荣华等[12]的研究中复合阿芬太尼5μg/kg，本研究是复合舒芬太尼5μg。临床麻醉中复合舒芬太尼5μg静脉注射是常用的，但使用舒芬太尼等镇痛药物可能对研究结果有一定的影响，仍需进一步探讨。有研究认为肥胖对瑞马唑仑的ED50也有一定的影响[15]。

本研究结果显示，注射瑞马唑仑后患者MAP出现一定程度的下降，而心率、SpO2的变化差异无统计学意义，这说明瑞马唑仑对患者呼吸影响不大，而对循环有一定的抑制作用，故临床上使用瑞马唑仑时仍需加强患者循环功能的监测[16，17]。

本研究的缺陷：本研究只是单中心、样本量很小的临床研究，研究对象仅限制于拟行甲状腺手术的患者，研究瑞马唑仑用于超声引导下颈中间丛阻滞穿刺时抑制体动的ED50，存在一定的局限性。瑞马唑仑能否用于其他神经阻滞抑制体动，有待于进一步多中心、大样本的临床研究。

综上所述，复合舒芬太尼5μg 时瑞马唑仑用于抑制颈中间丛阻滞穿刺时发生体动的ED50为5.1mg。