基于“肝通阳明”探讨桃核承气汤对肝性脑病的治疗作用

2023-07-29刘永秀陈潇予

上海中医药杂志 2023年5期

刘永秀，陈潇予，陈曦，高蕾

长春中医药大学（吉林长春 130117）

肝性脑病（hepatic encephalopathy， HE）是由急性、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的，以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征［1］。现代医学认为HE 的主要发病机制之一为氨中毒学说。因肠道与肝脏通过肠-肝轴特殊的生理结构密切相连，故便秘是肝性脑病发病的常见诱发因素之一。目前治疗HE 主要以降血氨为主，常以口服乳果糖降低肠道内pH 值，同时促进肠蠕动，保持大便通畅，减少血氨的吸收。

HE 可归属中医学“臌胀”“积聚”“黄疸”“神昏”等范畴，辨证治疗常可取得良好的疗效。张锡纯言“举凡惊痫、癫狂、眩晕、脑充血诸证，西人所谓脑气筋病者，皆与肝经有涉”，又曰“大便不通……而肝火之上升，冲气之上冲……当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣”［2］。外感邪毒、情志内伤、饮食酒伤及误用药物等均可损伤肝脏，致其疏泄、藏血等功能失职，气血运行不畅，邪毒郁久化热化瘀，蕴结于肠腑，肠腑不通，其浊毒循肝经上逆于脑，损伤脑络。《类证治裁》载“凡上升之气，皆由肝出”［3］，肝之疏泄、藏血功能恢复，其气血畅达，向下助浊毒从肠腑排出，向上使清阳之气濡养脑腑［4］。

1 肠⁃肝轴与“肝通阳明”

1.1 肠-肝轴相关文献［5］提出肠-肝轴的概念，指出基于肝与肠道之间特殊的解剖、生理关系，肝病可导致肠道功能失调，肠道功能受损亦会导致肝病进展；而肝硬化血流动力学改变可引起肠道分泌、吸收、运动、屏障、循环等方面功能障碍，肠道细菌的腐败产物及有毒物质入肝又加重肝脏负担。有研究［6］表明，肝硬化患者肠道菌群及肠道微环境改变与HE 的发生密切相关，HE发病的氨中毒机制，正是基于肠道产氨增加，且肝脏清除氨的机能减退。

1.2 “肝通阳明” 中医学认为，木曰曲直，肝属木，具升发、条畅之性，主疏泄，畅达全身气机；金曰从革，大肠属金，具肃降、收敛之性，有清洁肃降及传导糟粕之力［7］。《素问·六节藏象论》载：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……此至阴之类，通于土气。”［8］故大肠得肝木疏泄方行，此即“土得木而达”之义。《素问·玉机真藏论》载：“五脏受气于其所生，传之于其所胜；气舍于其所生，死于其所不胜。”［8］上述指出疾病的发生及发展皆与五脏的“母子”“乘侮”关系有关。肝木病可牵连脾土，脾土功能失职进一步影响大肠燥金；又因大肠通于土气，肝木病可直接影响大肠。再者，大肠手阳明之脉络肺，肝足厥阴之脉贯膈注肺，肝与大肠虽无直接经脉相连，但通过肺脉相关。又阳明为阖，厥阴为阖，两经相阖，共主精血气化相通，二者相通实为脏腑气化相通［9］。故而肝与大肠在功能上势必相关，病理上又会相互影响。《医学入门》首次提出肝与大肠相通，且明确肝病治法应疏通大肠，大肠病应平肝经［10-11］。由此可知，“肝通阳明”与现代医学的肠-肝轴有异曲同工之妙。

2 基于“肝通阳明”探讨桃核承气汤辨治肝性脑病

桃核承气汤出自《伤寒论》：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”［12］其汤证病机为太阳经邪不解，随经入腑，邪热与血互结于下焦，日久化瘀化热，影响下焦脏腑机能，浊毒之邪排除无门，上扰于神明，则见如狂、发狂等精神症状。《血证论》载：“内有瘀血，停积不行，大便闭结，或时通利，仍不多下，所下之粪又带黑色，腹中时时刺痛……宜用桃核承气汤治之。”［13］血蓄于下焦肝，肝之疏泄、藏血功能失职，肝与大肠相通，大肠传导无力，肠道失于营血濡养，则腑气不通，浊毒循肝经上扰，损伤脑络；简言之，血蓄于肝、肠肝失调、浊毒上扰、损伤脑络为HE 的病机关键。临床上肝病患者常见面色晦暗、肌肤甲错、肝掌、蜘蛛痣等体征，甚至并发便血、吐血等，此皆下焦蓄血之明证。本病病位涉及肝、肠腑及脑络，当以桃核承气汤疏肝通瘀、润肠通腑泄浊，则浊毒有所出，脑腑清明。

2.1 从“肝通阳明”角度分析肝性脑病的病机

2.1.1 阖机不利，金木不和，血不润肠唐宗海言：“大肠传导，全赖肝疏泄之力，以理论，则为金木交合，以形论，则为血能润肠，肠能导滞之故，所以肝病宜疏通大肠，以行其郁结也。大肠病如痢症、肠风、秘结、便毒等，皆宜平肝和血润肠以助其疏泄也。”［13］简言之：肝主疏泄，助大肠传导；肝所藏之血，助大肠导而通之。肝为厥阴风木，大肠为阳明燥金，厥阴与阳明皆属阖机，厥阴阖机主气机升降、司阴血潜藏，阳明阖机主受纳通降。若厥阴阖机不利，气机升降失调，阴血失于潜藏，则直接影响阳明阖机。血蓄于肝，厥阴肝阖机不利，失于疏泄，气机失于畅达，其气不能向下助阳明大肠传导；阴血失于潜藏，血不润肠，肠道蠕动功能降低，糟粕不下，壅滞肠道，则腑浊之气循肝经上扰于脑，而见神志症状。

2.1.2 木土相制，传导失职《金匮要略》载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”［14］陈士铎曰：“欲开大肠之闭，必先泻肝木之火，则肝气自平，不来克土，胃脾之津液，自能转输于大肠，而无阻滞之苦矣。”［15］周学海言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能条畅而不病。”［16］由上可知，大肠之传导，依赖于肝气之畅达、中焦脾胃津液之濡润，且大肠之传导乃胃降浊功能的延续，故而肝主疏泄，可畅达中焦脾胃之气机，向上助脾之运化以化精微之物濡润肠道，向下助胃之降浊以促进肠道通而不滞，即“土得木而达”。血蓄于肝，失于疏泄，中焦脾胃气机升降失调，脾失健运，尚不能濡润肠道，胃失降浊乃致肠道失于通降之力，则秽浊之气循肝经上逆于脑，神明受扰。

2.1.3 木火刑金，肠道阻滞《本经疏证》云：“盖肺不得肝胆之阳上畅，则无以使阴下归，复其升降之常。”［17］《血证论》载：“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”［13］且上文提及“肝通阳明”基于肝、大肠均与肺经相连。因此，肝病可影响肺，进而影响大肠。肺降需肝胆之气相助，肝左升，肺右降，二者升降协调，维持全身气机之通畅及气血之调和。肺与大肠有经脉相连，二者互为表里之脏腑，生理、病理相互影响。肺肃降助大肠传导，调水道以濡润肠道，使糟粕通而不滞。血蓄于肝，肝失疏泄，致肺失肃降，水道失于通调，终而导致大肠糟粕不下，内升浊气，上扰于脑。

2.1.4 魂魄失养《灵枢·本神》曰“肝藏血，血舍魂，肺藏气，气舍魄”，又言“魂伤则狂忘不精，魄伤则狂，狂者意不存人”［18］。《类经·藏象类》云：“神之为义有二，分言之，则阳神曰魂，阴神曰魄。”［19］由上知，肝血滋养魂，肺气濡养魄，神与魂魄密切相关，脑为元神之府，若魂魄失养，势必内扰神明而发为神志病。《黄帝内经素问注证发微》载：“肺藏魄，肛门上通于大肠，大肠与肺为表里，故亦可称之曰魄门。”［20］肺与大肠相表里，大肠腑气不通，影响肺气宣降。血蓄于肝，肝不藏血，肝魂失养。肝通阳明，血蓄于肝，大肠传导阻滞，肺气失宣，影响肺魄，肝魂失养，肺魄不宁，则发为狂证。

2.2 桃核承气汤治疗肝性脑病之药物配伍规律桃核承气汤原方组成为桃仁（五十个，去皮尖）、大黄（四两）、桂枝（二两，去皮）、甘草（二两，炙）、芒硝（二两）。本方由调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。调胃承气汤调和胃气，通肠下便；桃仁伍桂枝能入肝理气化瘀。诸药配伍，共奏疏肝通瘀、润肠通腑泄浊之功。

2.2.1 桃仁伍桂枝疏肝络、调阖机、宣肺气、和气血恢复肝的疏泄机能，使厥阴阖机开合有度，乃治疗本病之关键。《本草崇原》载：“桃色先青后紫，其味甘酸，禀木气也，其仁亦主疏肝，主治瘀血血闭，疏肝气也。”［21］桂枝味辛、甘，性温，味辛而入肺也。黄元御言：“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达荣郁……升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆……入肝胆而散遏抑。”［22］由上知，桂枝与桃仁皆能疏肝，二者属相使之配伍，以桂枝辅以桃仁加强其疏肝化瘀之效，另桂枝入肺也，在调肝同时，亦能恢复肺之宣肃。如此肝疏泄正常，厥阴阖机开合有度，气血调和，则大肠糟粕通而不滞。

2.2.2 桃仁配芒硝、大黄化瘀润肠通腑恢复肝的藏血机能，荡涤肠中糟粕，乃治疗本病之重要条件。《药品化义》载：“桃仁，味苦能泻血热，体润能滋肠燥。若连皮研碎多用，走肝经，主破蓄血，有去瘀生新之功，若去皮捣烂少用，入大肠，治血枯便闭，血燥便难，以其濡润凉血和血，有开结通滞之力。”［23］《本草从新》谓大黄“入足太阴、手足阳明、厥阴血分，其性沉而不浮，其用走而不守……用以荡涤肠胃，下燥结而除瘀热，治……发热谵语……二便不通”［24］。《本草分经》载：“芒硝……可润燥软坚，下泄除热，荡涤胃肠之实热。”［25］由上知，桃仁助肝恢复藏血机能，以润大肠，助糟粕排出；大黄与芒硝相伍，既可祛瘀，又能泻热通腑，属相须为用，桃仁配以芒硝、大黄则使化瘀通腑之力倍增。

2.2.3 桂枝合甘草以补土疏木《本经疏证》记载桂枝作用有六，其一为补中［17］。《本草便读》言：“甘草色黄味甘属土，为脾胃之正药，能补诸虚，善解百毒。”［26］张志聪认为桃核承气汤中桂枝配甘草“以资中焦之精”［21］。如前文所述，桂枝入肝胆而散遏抑，故桂枝配甘草可补中土而疏肝木。

综上，各药相伍而用，各司其职，既能疏肝祛瘀兼以宣肺，又能和胃润肠通腑，故以桃核承气汤治疗HE可谓药证相应，故常取效。

3 桃核承气汤治疗肝性脑病的临床研究现状及优势

王昊［27］认为“通腑泻热、活血散瘀、化痰开窍”是治疗HE 的关键，且通过临床研究发现，桃核承气汤可有效降低血氨水平，改善患者精神状态。段秋雯［28］发现，应用桃核承气汤治疗轻微型HE（瘀热互结型），可明显改善患者大便秘结及神志症状。除桃核承气汤外，其他承气汤类方对治疗HE 也可起到一定的作用。如有研究［29-30］表明，加味小承气汤、大承气汤保留灌肠能降低患者血氨水平。本研究团队基于以上临床研究结论并结合多年实践经验认为，桃核承气汤用于治疗HE 的临床疗效优于仅具有通下阳明腑实作用的承气汤，今后可通过大样本、多中心的临床对照研究进一步比较二者的疗效。

近年来诸多临床研究表明，基于通腑、保肝、开窍法治疗HE 也可取得一定疗效。如廖冰灵等［31］给予轻微型HE 患者新清开方口服后，能提高其认知能力，改善肝功能、血氨水平等。边倩等［32］应用通腑降浊汤联合乳果糖治疗热扰心神型HE 患者，可改善患者肠黏膜屏障功能及肝功能。陈舒婷等［33］使用复方大黄煎剂保留灌肠治疗HE 患者，可明显降低血氨水平，促进肝功能恢复。范铭兴等［34］发现安宫牛黄丸联合醒脑静注射液可明显降低HE 患者血氨水平，改善肝功能。总之，HE 的中医药治疗手段不断丰富，临证时可据患者脉证灵活而用。