赵瑞华应用鸡内金⁃薏苡仁药对治疗妇人癥瘕经验

侯睿捷，张永嘉，赵婷玉，孙文杰，赵瑞华

中国中医科学院广安门医院（北京 100053）

妇人下腹结块，或痛或胀者，称为癥瘕［1］。本病为育龄期女性的常见病、多发病。子宫内膜异位症即属于“妇人癥瘕”范畴，其导致的痛经、不孕、结节或包块等会对患者的身心健康产生负面影响［2］。岐黄学者、首都名中医赵瑞华教授临床深耕子宫内膜异位性疾病多年，擅长子宫内膜异位症、子宫腺肌病的中医药治疗，在控制包块、缓解痛经［3］、辅助怀孕［4-5］等方面具有丰富的临床经验。赵教授擅用鸡内金-薏苡仁作为药对配伍，磨积消癥治疗妇人癥瘕；该药对缓消癥块、健脾祛瘀而不伤正，是治疗妇人癥瘕的有效配伍。笔者有幸跟师学习，现将临床体会介绍如下，以飨同道。

1 妇人癥瘕治宜磨积消癥

“癥”始见于《金匮要略》，书中载“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害”。“瘕”始见于《黄帝内经》，《素问》载“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”。起初，因其病变性质不同，医家常以气血区分癥瘕；后世医家认识到虽气聚为瘕，日久必导致血瘀成癥，因此现多以癥瘕并称。现代医学中的妇科肿瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等引起的盆腔肿块均属于妇人癥瘕范畴。

妇人癥瘕以血瘀为基本病机［6］。《景岳全书》载：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。”陈无择在《三因极一病证方论》中亦提出：“妇人癥瘕，并属血病。”《金匮要略》亦记载了用桂枝茯苓丸治疗妇人癥瘕，以方测证，可知癥病的病机以血瘀为主。妇人为病常因经、孕、产、乳导致气血失调，瘀血内停，日久发为癥瘕。气滞、寒凝、痰湿、热毒皆可导致瘀血阻滞，然其必因机体正气亏虚、脏腑不和才能得以发病，正如《素问》云“邪之所凑，其气必虚”。《中藏经》曰“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉”，说明了正气亏虚在癥瘕形成中的重要作用。脾胃为后天之本，脾胃虚弱则正气不足，如《杂病源流犀烛》所言“癥者……其原由饮食失节，胃气衰，脾元弱，邪正相搏，积于腹中”。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出正虚血瘀是癥瘕的主要病机［7］。

瘀血阻滞为病，治疗应以活血化瘀为法，然而虽用攻法，却不可过度。癥瘕的形成是一个由体质因素、生活习惯、病理因素等综合作用的慢性过程，治疗上不可急功近利、妄图速效。叶天士《临证指南医案》云：“治癥瘕之要，用攻法，宜缓宜曲。”因此，癥瘕的治疗当以补虚扶正、磨积消癥为宜。癥瘕治宜从缓，讲求一个“磨”字，即《景岳全书》所载“其有停瘀虽甚而元气困弱者，不可攻；病久而弱，积难摇动者，不可攻；凡此之类，皆当专固根本，以俟其渐磨渐愈，乃为良策”。赵教授治疗癥瘕坚持“衰其大半而止”的用药原则，认为若过用攻伐，则损伤正气。正如何梦瑶《医碥》所言：“凡磨积之药，必用补正之药兼服，积消及半即止，过则伤正。”

妇人癥瘕瘀血久滞，病程较长，正虚邪实，补虚是攻邪的基本条件［8］。补虚重在健脾胃，《杂病源流犀烛》载“病深者伐其大半即止，然后俟脾土健运，积聚自消”，指出在消癥同时，应健运中土，脾胃健运才可以抵抗外邪，即张元素“养正积自除”之意。同时脾胃功能正常也有利于药物的吸收［9］。《校注妇人良方》亦载：“人以胃气为本，治法宜固元气为主，而佐以攻伐之剂，当以岁月求之。若欲速效，投以峻剂，反致有误。”治疗癥瘕，固然应当运用化瘀消积之剂，在强调攻法宜缓的同时也强调健运脾胃的重要性，在活血化瘀的同时必须固护正气，治疗不求速效。《医宗金鉴》载：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气而后治其病。”

2 鸡内金伍薏苡仁健运脾胃、缓消癥块

《中药学》［10］载鸡内金性平、味甘，能健胃消食、涩精止遗、通淋化石，并未提到其化瘀消癥的作用，导致现代许多医家仅将鸡内金作为健胃消食药应用，不知它既是健脾良药，又可消癥瘕。张锡纯可谓善用鸡内金第一人，他认为“鸡内金人皆用以消食，而以消癥瘕亦甚有力”“鸡内金……为消化瘀积之要药，更为健补脾胃之妙品”。《医学衷中参西录》载：“鸡内金，鸡之脾胃也……中有瓷、石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知……不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之，是以男子痃癖，女之癥瘕，久久服之，皆能治愈。”鸡内金化瘀消癥，且能消食健胃、化生气血，脾胃健壮，得以运化药力以助消积；另外鸡内金兼有固涩之性，化瘀消癥作用和缓，不似三棱、莪术之类药性峻猛，易耗血动血、损伤正气，尤其适用于正虚血瘀之妇人癥瘕［11］。赵教授治疗妇人癥瘕用药平和，很少使用破血消癥类药物和动物类药物，唯独鸡内金，因其作用之和缓、功效之独特备受青睐。研究［12-13］表明，鸡内金主要由胃蛋白酶、淀粉酶、类角蛋白等构成，具有调节消化系统功能、血液系统功能，以及改善血液流变学、抑制肌瘤生长等药理作用。

薏苡仁性凉、味甘淡，功效为利水渗湿、健脾止泻、除痹、排脓、解毒散结［10］。现代中医临床普遍将薏苡仁归为利水渗湿药，但其实为健运脾胃之良药。《本草纲目》载“薏苡仁属土，阳明药也，故能健脾益胃”，《药品化义》言其“大益肠胃”，《本草求真》亦云其“号为补脾要药矣”。脾虚最易生湿，而湿浊又易困脾，薏苡仁健脾之外尤善利水渗湿，《本草新编》云“薏仁最善利水”。“血不利则为水”的思想在《金匮要略》中即有记载，张仲景治疗妇科病时往往活血药与利水药并用，或在活血化瘀中兼顾利水，说明妇人癥瘕的发生与血水不利密切相关［14］。薏苡仁既能扶正，亦能祛邪，炒用健脾止泻最宜，生用除痹、排脓、解毒散结，《草木便方》载其“能消积聚癥瘕”。因此，赵教授常用生薏苡仁利水消癥。现代药理研究［15］证明，薏苡仁油具有解热镇静、镇痛抗炎的作用。目前薏苡仁提取物康莱特注射液已广泛用于抗肿瘤治疗，可在诱导肿瘤细胞凋亡、抑制新生血管形成等方面发挥作用［16］。

鸡内金与薏苡仁相伍，补中有消，消中寓补，攻补兼施，其药力和缓，为治疗癥瘕之柔品。鸡内金健脾兼可消积，薏苡仁健脾兼能利水。二药在健脾之外还具有消导之力，非纯补之品，使得散结祛瘀而不伤正，正是治疗妇人癥瘕之精准配伍。此药对轻剂缓调，恰适女性阴柔之体、不耐攻伐之性，避免了攻伐伤正之弊，正所谓“磨积消癥”之用。名老中医何复东认为薏苡仁健脾渗湿，鸡内金可将湿气运化而去，一运一化，运化结合，此药对相合健脾除湿之力最强［17］。

赵教授临证常用此药对治疗妇人癥瘕，针对血瘀之标，配合活血化瘀药，取其温和化瘀而不伤正；针对正虚之本，配合益气健脾药，取其能健运脾胃以扶正祛邪。鸡内金-薏苡仁这一药对为赵教授治疗子宫内膜异位症经验方“活血消异方”中的重要药物组成，该方在缓解子宫内膜异位症引起的痛经［18］、不孕［19］，以及消除包块［20］、抑制复发［21］等方面疗效显著。该药对虽有磨积消癥之功，然其药简力微，单独使用疗效有限，临证中常须配伍其他药物，于整体处方中发挥疗效。如气虚较重者，需配伍四君子汤或六和定中汤补脾益气；血瘀较重者，则需用三七粉、丹参、赤芍、川芎、姜黄等增强活血化瘀之力；气滞血瘀者，可配伍小柴胡汤疏肝解郁、调畅气机；寒凝血瘀者，可配伍温经汤或加用桂枝、干姜、吴茱萸、葫芦巴等温阳散寒；痰湿瘀阻者，可配伍当归芍药散加减；脾虚湿盛者，合用藿香、砂仁等理气化湿健脾。

3 验案举隅

宋某，女，30岁。初诊日期：2020年11月27日。

主诉：右侧卵巢囊肿1年。患者于2019年11月体检时发现右侧卵巢囊肿；2020年1月复查阴道B 超示，右侧卵巢子宫内膜异位囊肿（5.6 cm×3.0 cm），子宫内膜息肉（1.2 cm×0.6 cm），未予治疗；2020年9月复查阴道B 超示，宫腔内异常回声，子宫内膜息肉（1.3 cm×0.6 cm），右侧卵巢子宫内膜异位囊肿（6.0 cm×3.4 cm），左侧卵巢子宫内膜异位囊肿（1.1 cm×0.9 cm）。患者为求控制包块增长前来就诊。现病史：患者身高161 cm，体质量51 kg；已婚未孕；平素月经规律，月经周期25～35 d，经期5～6 d，量中，轻度痛经，经前乳胀；末次月经2020年11月15日，5 d 净。辅助检查：2020年9月13日乳腺超声示，双侧乳腺多发实性结节（右侧最大者0.8 cm×0.5 cm，左侧最大者1.3 cm×0.6 cm），双侧乳腺多发囊性结节（右侧最大者0.6 cm×0.25 cm，左侧最大者0.6 cm×0.25 cm）。

刻诊：平素压力较大，畏寒，乏力，眼干，小腿前外侧夜间瘙痒；纳食不香，饮食不规律，眠不解乏，二便调；舌淡红有齿痕、苔薄白，脉弦细。

中医诊断：癥瘕；证型：气虚血瘀；治法：健脾益气，缓消癥块。处方：党参15 g，茯苓15 g，生白术15 g，生甘草10 g，砂仁9 g，藿香10 g，桂枝15 g，三七粉4 g，鸡内金20 g，生薏苡仁20 g，姜黄9 g，生姜15 g，大枣10 g。每日1剂，水煎服。

二诊（2021年1月20日）：患者末次月经1月6日，6 d 净，量中，痛经减轻，轻微腰骶酸痛，经前轻微乳胀；带下量多、色黄；乏力、眼干、小腿瘙痒减轻，口角干裂；纳食一般，眠不解乏，二便调；舌暗红有齿痕、苔白根部略厚，脉弦细。上方加醋柴胡10 g、丹参20 g。煎服法同前。

三诊（2021年2月3日）：患者诉药后诸症皆缓解。上方加月季花10 g。煎服法同前。

四诊（2021年2月18日）：患者末次月经2月1日，5 d净，量中等，轻微痛经，双乳出现触痛（VAS评分：1～2 分）；纳可，眠不解乏稍好转，二便调；舌边尖红、苔薄白，脉左弦滑、右弦细。处方：醋柴胡15 g，黄芩10 g，党参15 g，姜半夏9 g，生甘草10 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，大枣10 g，百合15 g。煎服法同前。

五诊（2021年2月25日）：患者双乳触痛（VAS 评分：1分）；纳可，眠不解乏未改善，二便调；舌边尖红、苔薄白，脉弦细。处方：醋柴胡15 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，党参15 g，北沙参25 g，百合15 g，桂枝15 g，生甘草10 g，姜黄9 g，神曲15 g，生姜15 g，大枣15 g，鸡内金20 g，生薏苡仁20 g。煎服法同前。

六诊（2021年3月18日）：患者末次月经3月3日，6 d 净，量中等，轻微痛经，双乳触痛（VAS 评分：1 分）；纳可，眠不解乏未改善，二便调；舌淡红、苔薄白有剥脱，脉弦细；复查乳腺超声示，双侧乳腺多发低回声结节（右侧最大者0.4 cm×0.2 cm，左侧最大者0.7 cm×0.3 cm），左侧乳腺多发囊性结节。上方减北沙参、百合，改生白术15 g，加砂仁9 g、藿香10 g。煎服法同前。

七诊（2021年3月31日）：继服上方。

八诊（2021年5月27日）：患者末次月经5月26日，现经期第2 天，量少，不痛经。前次月经5月1日，5 d净，量中，不痛经。2021年4月8日复查阴道B 超示，宫内偏强回声团，息肉可能（0.9 cm×0.5 cm），右侧卵巢子宫内膜异位囊肿（3.6 cm×2.6 cm）。

按赵教授认为卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫内膜息肉、乳腺结节属广义上的妇人癥瘕。临床观察发现，子宫内膜息肉、乳腺结节常伴随子宫内膜异位症一同出现，在病机上具有一定的相似性，同样以各种原因引起的血瘀为基本病机，常见气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀等证型。赵教授在治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的同时，往往子宫内膜息肉、乳腺结节也能取得不错的疗效，这也是中医学异病同治理论在妇科学中的具体体现。

本案患者形体偏瘦、纳食不香，盖因平素饮食不规律损伤脾胃，加之生活工作压力较大，情志不舒、肝气郁结，其脾胃功能虚弱更甚。“气为血之帅”，机体正气亏虚导致血液运行不畅，瘀血内生，阻于冲任、胞宫而成癥瘕。小腿夜间瘙痒亦是瘀血阻于肌肤之表现；脾胃亏虚，正气不足，故见畏寒、乏力；舌有齿痕、脉细是脾胃亏虚之印证；此证本虚标实，辨为气虚血瘀之证。初诊以六合定中汤健脾益气，寓养正除积之意；脾虚则湿盛，用砂仁、藿香化湿和胃；桂枝温通经脉，合甘草辛甘化阳以实卫，治瘀血阻于肌肤之瘙痒；生姜、大枣调理脾胃；针对血瘀之标，用三七粉化瘀生新，姜黄破血行气；有瘀血作祟且机体正气亏虚，针对气虚之本，不宜妄用攻伐而宜缓消癥块，故投以鸡内金⁃生薏苡仁药对，于活血化瘀药中磨积消癥又兼调养脾胃。

二诊时患者症状稍减，却见热象，肝郁血阻，郁久化热，致带下量多色黄、舌暗红，此时治疗不可一见热象即妄用大量清热药。本案正虚血瘀，误用寒凉清热药恐更伤脾胃，故仅加一味丹参化瘀清热，一味醋柴胡疏肝解郁。其正虚血瘀之辨证同前，守方以磨积消癥。三诊时患者诸症皆缓解，保留前方以缓消癥块，加月季花增解郁活血之力。

四诊时患者脉象由弦细转变为左弦滑、右弦细，提示脾虚肝旺之象逐渐明显。这是因为药物治疗后，患者气虚之象已有所好转，脾胃充盛则气滞渐显；患者初诊时已有情志不舒的表现，但彼时以气虚为主，治疗上当先调理脾胃，气机充盛才能理气而不伤气，且脾胃调和亦有利于药物吸收，才能活血化瘀治病之标。当时患者已服药56 剂，脾胃功能逐渐恢复，故用柴胡桂枝汤［22］和解少阳，调和营卫，是以和法为先，调节机体气血阴阳平衡。五诊时气滞亦有所好转，辨证以气滞血瘀为主，治疗以理气活血为法，投以鸡内金⁃生薏苡仁药对起到磨积消癥、固护脾胃的作用。

六诊检查发现乳腺结节较前已有明显缩小，右侧囊性结节消失，虽未专治乳腺结节而结节亦有消退，盖因其气滞血瘀病机相同。至八诊时，患者痛经完全消失，双乳触痛较前减轻，虽然由于工作原因仍有不适，然整体上情况已较前好转。检查发现，其子宫内膜息肉及卵巢子宫内膜异位囊肿皆有明显缩小。

本案患者初期以气虚血瘀为主，经治疗后逐渐转化为气滞血瘀，体现了赵教授治疗此类妇人癥瘕慢性病分阶段论治的思想。处方用药上应用鸡内金⁃薏苡仁药对，与补气健脾药、活血化瘀药联用，共奏健运脾胃、缓消癥块之功（谨记在保证中焦纳化正常的基础上对癥瘕进行治疗）。辨病与辨证相结合，标本兼治，祛邪不忘扶正，磨积消癥“以岁月求之”，治疗6 个月后取得良好疗效。

4 小结

赵教授认为妇人癥瘕的病机特点为正虚血瘀，治疗应当注重固护脾胃，以磨积消癥为宜，临证常应用鸡内金-薏苡仁药对配伍。该药对作为“活血消异方”中重要的药物组成，在子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、乳腺结节等妇人癥瘕类疾病的治疗过程中，能发挥消癥瘕、消包块、消结节的作用。但要注意的是该药对需于整体处方中发挥疗效，通过辨证论治，合理配伍应用。