伍大华治疗脑鸣临床经验探析撷英*

林岸潮，伍大华，谢瑶

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省中医药研究院 湖南长沙 410006

脑鸣是指患者自觉脑中有鸣响，可表现为蝉鸣、雷鸣、机器电流声等复杂声响，音调或高或低，发作可呈阵发性或持续性，脑鸣可发于任何年龄段，多见于中老年人，常伴有眩晕、烦躁、耳鸣、头痛、失眠等症状，严重影响患者日常生活[1]。目前，现代医学对脑鸣的发病机制尚未明确，尚无明确有效的治疗方法。一部分研究认为脑鸣是因延脑的耳蜗神经核至大脑皮质听觉中枢的通路上的任何一个部位的病变所致[2]；一部分研究认为，脑鸣的产生是颅内血管出现狭窄、扩张、非正常交通等异常结构时，局部血流由层流变为涡流或湍流，血液的势能转化为声音所致[3]；亦有研究将脑鸣归属为脑供血不足，或神经调节系统紊乱所致的神经官能症[4]。

伍大华教授是湖南省中医药研究院附属医院主任医师、博士研究生导师，湖南第二批省名老中医学术继承人，国家中医临床重点专科学科带头人。从事临床、科研、教学30年，总结出了一套合理而科学的脑病诊治理念机制，对神经内科疾病的中西医结合诊疗有丰富的临床经验。笔者师从伍教授学习，总结归纳体会其治疗脑鸣案例，现将伍教授治疗脑鸣的经验简介如下。

审症析病，探本求源

脑鸣，病名首见于《名医别录》：“去长虫，治风头痛，脑鸣，目泪出，益气”。论述较早的见于《医学纲目·肝胆部》，称本病为“天白蚁”，常伴耳鸣、目眩等症。后《名医类案》称之为“头响”，《证治准绳杂病》中命名为“雷头风”[5]。伍大华教授认为该病病位在脑，涉及肾、肝、脾，脑鸣与此三者脏腑功能失调密切相关，在此基础上，病理因素痰、瘀、气、火夹杂致病，关键病机为脑窍失荣或邪阻清窍。故临床诊治时，伍大华教授主张首辨脏腑虚实，再理痰瘀气火。

1 辨脏腑虚实为纲

《素问·至真要大论篇》：“谨守病机，各司其属……必先五脏，疏其气血，令其调达，而致和平。”伍大华教授辨证脑鸣时，亦强调脏腑辨证，主张脑鸣当辨肾肝脾。

《灵枢经·海论》曰：“脑为髓海……髓海不足，则脑转耳鸣。”脑鸣与肾虚存在紧密联系。伍大华教授认为，从组织结构上看，“肾主骨，生髓，通于脑”，肾与脑通过经络相互络属，联系紧密；从物质基础上看，“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，脑在肾精充沛、滋养脑髓的条件下发挥其正常功能[6]。先天肾精不足，或后天病后失养，恣情纵欲，伤及肾精，或年老肾精渐亏，均可导致肾精亏损，髓海空虚，不能循阳脉上营髓海清窍，复加无根之火上浮，引起脑中鸣响[7]。肾虚脑鸣可症见脑鸣如潮水声，时断时续，伴有腰膝酸软，头晕眼花，盗汗，小便清长，四肢欠温，舌淡红苔薄白，脉细或细数[8]。

肝藏血，主疏泄，调畅气血运行，主情志，肝经走头，这些特点及功能异常均可导致脑中轰鸣作响。肝藏血，肾藏精，精生血，血化精，精血相生，肝肾同源，肝阴不足，肾精化生失源，则髓海失养，故见脑鸣；或因肝血不足，不能制约阳气，升发太过，脑神被扰，故脑鸣[9]。肝主疏泄，调畅气血，主情志，一使气运血行，随肝经入头部，肝血濡髓海，肝气利脑窍开阖，故清宁安然；二使气机调达，无以横犯脾胃，中焦健旺，痰湿不生，水谷化精，肾髓得养；三使精神愉快，心情舒畅，气和志达，血气和平，以上反之则“脾湿肾寒，肝木郁陷，则魂虚无以济神，而致神虚，故症见五官昏朦，虚眩脑鸣……”（《麻瑞亭治验集·怔忡》）[10]。肝致脑鸣可症见脑鸣声如鸟鸣声，伴有头晕、胀痛，或视物模糊，或烦躁易怒，口苦目干，舌红少苔，脉弦或弦数[8]。

脾的脏腑功能失调导致脑鸣的病机有二[11]。其一，脾为后天之本，运化水谷，化生精微，升清阳于脑窍。饮食不节，情志失和，思虑太过，禀赋素虚，或久劳久病，皆可损伤脾气，使其运化水谷、化生气血、上升清阳的功能减退，从物质基础而言先天之精无以充源，从运输动力而言升输精微无力，故髓海脑窍失养，脑中鸣响。其二，脾主运化水湿。《素问·通评虚实论篇》 曰：“清阳出上窍，浊阴归下窍。”当脾胃阳气不足，运化功能减弱，不能腐熟水谷，化生精微时，反而水湿不运，聚湿生痰，阻滞中焦，甚则上犯头部，故见脑鸣。脾虚导致痰湿的同时，痰湿亦进一步加重脾虚，二者相互影响，互为因果。脾致脑鸣可症见脑鸣如人劳累后张口喘息的声音，伴有头重如裹，体倦乏力，四肢沉重，喜卧，纳差，便溏，舌胖大有齿痕，苔白腻，脉濡缓[8]。

2 辨痰瘀气火为目

头为诸阳之首，位高气清，易受邪蒙窍，“外而六淫之邪气相侵，内而六腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气”[12]。伍大华教授在辨证脑鸣时主张痰、瘀、气、火为脑鸣的主要病理因素，或单独致病或杂合致病，导致清窍受扰，脑中鸣响。

痰是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，或因脏腑气血功能失调，津液不化，或因三焦气化不利，决渎失职，或因肺脾肾输布水液失常，使得痰浊内生，而痰邪致病，易上扰清阳，故见痰浊随气涌，上扰清空，蒙蔽清窍[13]，正如《张氏医通·诸痛门》指出：“头内如虫蛀响者……亦有因痰湿在上者。”水不利则病血，血不利则病水，血与水生理互资互化，病理互为因果、交结为患[14]，可见瘀的形成与痰密切相关。痰为阴邪，易阻遏气机，气机不畅则脉道血运失常，且浊脂沉积从而阻塞脉道，障碍血行，进而形成瘀血；痰浊、瘀血胶着互结于脉管致使脉道狭窄，气血滞涩难行，则脉道失和，清窍不利[1]。此外，饮食邪气、七情郁结等因素皆可使得气机郁滞，气机不畅则脉道血运失常，血行受阻，进而形成瘀血[15]。瘀血阻滞于脉管致使脉道狭窄，气血滞涩难行，则脉道失和，清窍不利。除痰瘀之外，脑鸣的发生与气的生成与运动密切相关，尤其与肝脾二脏相关[16]。肝主疏泄，调畅气机，七情失常，情志抑郁，或暴怒伤肝，致肝失调达，气机不畅，而肝经循行巅顶，使致脑气遏而不展，元神受阻，导致脑鸣，故见脑鸣，情志不舒，两胁胀痛，时作太息，口干口苦，舌红，苔少或薄黄，脉弦细；脾为水谷精微生化之源，气机升降之枢纽，脾虚则清阳不升，脑髓化生不足，气血不运，清窍失养。在上述基础之上，肝郁化火、肝阳化风、痰瘀化热皆可内生火热之邪，使脑髓受扰，脑窍失利，则最终导致脑鸣发作[17]。

立法处方用药特点

脑鸣的病因病机复杂多端，立法处方时应遵守“虚则补之，实则泻之”的基本原则，虚证以滋补肝肾或补中益气为主，实证以化痰、祛瘀、理气、泻火为主，若虚实夹杂，则应审症析因，辨主次以分治。此外，总结伍大华教授临床治疗脑鸣的处方用药，具有以下特点：

其一，肝肾同补。脑鸣虚证之肝肾亏虚者，注重肝肾同补，取“肝肾同源”之意，一方面肾生脑，脑髓得肾所充养，故补肾填精为治疗脑鸣虚证的基础疗法[18]；另一方面，应注重补肝调肝，使肝阴阳平衡，体阴用阳，进一步维护脑的阴阳平衡，使脑髓得以荣养。正如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肾藏精，肝藏血，精血同源，精能生血，血能养精，两相得宜，益精填髓之效弥彰[19]，方中多用熟地、山茱萸、枸杞子、女贞子等。其二，补中寓疏。在上述基础上，补益肝肾的药物多见滋腻碍脾、壅中滞气之弊，故伍大华教授处方用药时，常适当加入理气醒脾之品，以资运化而使补而不滞。方中多用陈皮。其三，清利头窍。《医门法律·痰饮留伏论》载：“凡热痰乘风火上入，目暗耳鸣，多似虚证，误行温补，转锢其痰，永无出路。”描述了脑鸣之实证病因，多因痰热风火相互裹挟，上扰清窍而成，脑位高巅之上，唯风药可达，风热上壅，宜寒凉清散，故此采用轻清上浮而又凉散的药物来清疏上焦头部风热，以从其阳，以祛除其病邪[20]。多以方中多用薄荷、蔓荆子、蝉蜕等。其四，调情治神。临床上患者常因脑中鸣响噪杂日久兼见情志失调或睡眠障碍，而情志失调或睡眠障碍可反之加重脑鸣，故伍大华教授认为处方用药时注重调情治神可辅助治疗增强疗效[21]。故方中多用柴胡、郁金、木蝴蝶等疏肝理气、调畅情志；酸枣仁、夜交藤、百合等补血养心，安神助眠。

验案举隅

1 脏腑亏虚，脑窍失荣案

周某，男，76岁，2021年9月10日初诊。脑鸣10余年，加重伴头昏半年余。患者10余年起无明显诱因出现脑鸣，起初遇嘈杂环境则诱发，安静环境中无症状，左侧鸣响明显，半年前起脑鸣症状加重，夜间安静时亦发作，发作频率增加，发作时间延长，伴有头部昏沉，腰膝酸软，身倦乏力，记忆力减退，食纳欠佳，食后易腹胀，夜寐不安，盗汗多梦，夜尿多，4～5次/晚，大便质稀，偶见肛门坠胀感。1月前于外院神经内科就诊完善头部MRI提示脑萎缩，腔隙性脑梗死；外院耳鼻喉科就诊未见明显异常。体格检查未见明显异常，舌质淡红，舌体稍胖，浅齿痕，苔薄白，脉沉细缓。否认其他病史。中医诊断：脑鸣 肝肾亏虚，清阳不升，脑窍失荣证。治法：补益肝肾，益气升清。处方用药：益肾聪明汤加减，具体如下：熟地黄10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，枸杞子10g，五味子10g，益智仁10g，补骨脂 10g，党参 15g，茯神 15g，北柴胡 10g，百合 10g，蔓荆子5g，蝉蜕10g，木蝴蝶5g，神曲10g。14剂，1剂/d，水煎服分两次早晚温服。

9月27日二诊。患者服药后脑鸣较前改善，鸣响声音较前减小，发作频率减少，身倦好转，夜寐转安，便溏好转，余大致同前。查舌淡暗，苔薄白，脉细缓。仍守补益肝肾之法，继续予以上方14剂，药尽人安。

按：《素问·上古天真论篇》云：“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”而《灵枢·经脉》云：“精成而脑髓生。”故肾精亏虚则髓海不足而变生诸症，正如《医碥·健忘》云：“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。”本案患者年近古稀，肾精亏虚，故髓海失充，髓减脑消，脑窍失荣，则苦脑鸣。然本案患者先天失充，后天亦不足。脾为后天之本，气血生化之源，脾气不足，清气不升，亦可导致髓海失养，脑转空鸣。正《医方集解》云：“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也。”故本案为脑鸣虚证，责之肝肾脾虚，脑窍失荣。其腰膝酸软、记忆力减退、夜尿频多，乃肝肾亏虚，髓海、腰府失养，肾气不固之故；其头昏沉、身倦乏力、食纳欠佳、大便质稀，乃脾阳不足，清阳不升之故。故方中以熟地黄、山茱萸、牡丹皮、枸杞子、五味子、益智仁、补骨脂等大补肝肾、益精填髓之品滋养髓海；以党参、茯神、百合、神曲益气健脾，养血安神；佐以北柴胡升举元阳，疏肝理气。此外，肝为风木之脏，肝肾相资，肾水亏虚，水不涵木，则易生风化热，故以蔓荆子、蝉蜕、木蝴蝶疏散风热，清利头目。全方以补法为主，补肝肾之阴，补脾之阳，补心之血，兼见清法、消法，清利头目，理气解郁，共使脑窍清灵得养，脑鸣自止。

2 肝郁脾虚，痰瘀化热，邪阻脑窍案

樊某，女，44岁，2022年 1月 23日初诊。脑鸣伴失眠4月余。患者4月前因工作压力大，熬夜等原因出现反复突发脑中鸣响，呈“嗡嗡”声，每日发作数次，情绪激动或环境嘈杂时可诱发，每次持续约数分钟，无明显听力下降，伴有失眠，心烦易怒，面红目胀，溲黄便结，口干口苦，食少纳差，经期提前，周期长，量多，经期乳房胀痛。末次月经：2022年1月10日。体格检查未见明显异常，舌暗红，苔黄腻，脉弦。否认其他病史。辅助检查：头部MRI、纯音电测听、声阻抗未明显病变。中医诊断：脑鸣 肝郁脾虚，痰瘀化热，邪阻脑窍证。治法：疏肝健脾安神，清热化痰祛瘀。处方用药：逍遥散合温胆汤加减，具体药物如下：柴胡10g，当归 10g，白芍 10g，白术 10g，茯苓 10g，法半夏 20g，陈皮 10g，竹茹 10g，石菖蒲 10g，郁金 10g，首乌藤30g，酸枣仁 30g，合欢花 10g，龙骨 30g，生牡蛎 30g，制远志 10g，蝉蜕 10g，木蝴蝶 10g。14剂，1剂 /d，水煎服分两次早晚温服。嘱其调畅情志，合理饮食，适当锻炼。

2月7日二诊。患者服药后诉耳鸣发作频率较前较少，睡眠时间较前延长，无面红目胀、溲黄便结等症状，口干口苦缓解，仍见经期提前，但经量较前减少，经期乳房胀痛，纳食转佳，夜间炒热盗汗，余大致同前。舌淡，苔薄黄，脉弦。根据患者当前症状及舌脉得知，痰浊消尽，郁热未除，故治以疏肝解郁，健脾和血，清热安神。处方用药：丹栀逍遥散加减，具体方药如下：柴胡 10g，当归 10g，白芍 10g，茯神 30g，蝉蜕10g，白术 10g，陈皮 10g，薄荷 6g，首乌藤 30g，酸枣仁30g，龙骨 30g，牡蛎 30g，合欢花 18g，百合 10g，牡丹皮10g，炒栀子10g。予方14剂，药尽人安。

按：此案患者为中年女性，因工作压力大，情志内伤，脏腑气机紊乱，肝气郁结，然肝为风木之脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，又为将军之官，其性刚劲，七情过用，则肝旺木而乘脾土，脾虚则湿盛，湿盛气郁而化火，炼液成痰，痰阻血停，瘀血内生，肝风挟痰挟瘀挟热上扰清窍，清窍邪阻则脑鸣，正如《名医类案·首风》云：“头鸣耳鸣，顶疼目眩……气夹肝火。”初诊时患者痰火之象显盛，痰火之因，系于肝郁脾虚，痰瘀化火所致，故症见脑鸣失眠、食少纳差、心烦易怒、面红目胀、溲黄便结、口干口苦等症，而其月经先期，责之气郁而化火，热伤冲任，迫血妄行之故。总结此案根本病机为情志内伤肝脾，疏泄运化失常，痰瘀内生，郁而化热，邪阻脑窍。故以逍遥剂疏肝健脾，合温胆剂清热化痰祛瘀，方中以柴胡、郁金、木蝴蝶疏肝解郁，当归、白芍、白术、茯苓健脾养血，法半夏、陈皮、竹茹、石菖蒲清热化痰，首乌藤、酸枣仁养血安神，龙骨、生牡蛎重镇安神，制远志祛痰安神，合欢皮疏郁活络，蝉蜕清利头目，全方以逍遥剂为统领，兼以温胆剂清热化痰，佐用安神之品定心调神，取标本兼治之意，共奏清灵脑窍之效。二诊患者痰浊已净，耳鸣、失眠等症虽皆好转，但仍未痊愈，责其肝郁脾虚，郁热未清之故，遂方以丹栀逍遥散清郁热，疏肝郁，健脾气，辅以首乌藤、酸枣仁、龙骨、牡蛎养心安神，合欢花、百合疏肝养心解郁，蝉蜕清利头目，陈皮健脾理气，共奏清热化痰、宁神止鸣之功。

小 结

伍大华教授认为脑鸣与肝脾肾关系密切，病理因素围绕痰、瘀、气、火四端展开，关键病机为脑窍失荣或邪阻清窍，辨证上以首辩脏腑虚实，再理痰瘀气火为基本思路，治疗上采用多脏调燮，综合调治，攻补并重，处方用药时注重肝肾同补、补中寓疏、清利头窍、调情治神，故诊疗脑鸣则思辨清晰，疗效颇佳。此外，伍大华教授在临床诊疗脑鸣的过程中，亦重视借助神经系统体格检查并结合现代手段明确排除脑内是否有原发病灶，以免贻误病情。