基于“阳化气，阴成形”探讨肺结节

刘小妮，黄青松，刘美伶，李冬梅，赵玉兰，杨慧霞

1 成都中医药大学 四川成都 610075

2 成都中医药大学附属医院 四川成都 610000

肺结节（pulmonary nodule，PN）是指肺内直径≤30mm的局灶性密度增高的类圆形阴影，可单发或多发，无肺门淋巴结肿大、胸腔积液及肺不张[1]。随着健康意识的提高、影像学技术的普及，肺结节检出率显著提高，国内研究健康人群经LDCT筛查出肺结节的概率10.67%～26.8%[2-3]。在美国，每年约有160万患者发现肺结节，肺结节检出率高达30%[4]。在高危人群中进行荟萃分析[5]，每 1000 名接受 LDCT 肺癌筛查的个体中，检出9个肺癌和235个假阳性结节，这些假阳性结节主要是感染性病灶、炎症病变、错构瘤、肺内淋巴结等病理改变[6-7]。在诊治方面，肺结节早期基本无症状，据影像学特点及高危因素综合评估恶性概率，概率较低，长期随访为主；概率较高，完善PETCT、活检、手术或非手术等治疗方案[1]。有文献[4]表明，＜6mm的肺结节发生恶变概率不足1%，6～8mm的结节发生恶性概率为 1%～2%，结节越大恶性可能性越高。既要避免过度医疗，又要早期治疗，制定合适的治疗方案尤其重要，在此期间，结合中医辩证论治，调整微态，控制结节发展，获得越来越多人的青睐。

肺结节中医病名各异，古人云“有诸内者，行诸于外”，根据临床症状命名，可辨为“咳嗽”“喘证”“虚劳”“息贲”[8]。亦有许多医师觉得正气亏虚，痰瘀互结是肺结节的基本机制，辨为“窠囊”“肺积”“肺痹”“痰核”[9]。

“阳化气，阴成形”理论阐述

1 阴阳的涵义及重要性

阴阳学说是指相互关联的某些现象或事物对立双方属性的概括，故言“阴阳者，一分为二也”。阴阳学说是在气一元论的基础上发展而来，气分阴阳是据气的运动属性划分，简言之，阴阳是指物质属性，而不能理解为物质实体[10]，如《灵枢·阴阳系日月》中记载“阴阳者，有名而无形”。“水火者，阴阳之征兆也”、“所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳，静者为阴，动者为阳，迟者为阴，数者为阳”，明确指出阳具有兴奋、温热、无形、上升、外向等属性，阴具有静止、寒凉、有形、下降、内守等特点。阴阳是世间万物运动变化的普遍法则和基本规律，是万物发生、发展、衰退、消亡的根本所在，正如“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”“阴阳者，万物之能始也”。

2 “阳化气，阴成形”的机理

《类经》中言“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。气弥散为“无形”，凝聚为“有形”，凝练了“阳化气，阴成形”的内涵。具体而言，气是人体内活力很强且运动不息的极细微物质，运动形式为升降出入，当气作出、升运动时，弥散而为摸不着、看不见的无形的过程[10]，是阳气驱使有形化无形；当气作入、降运动时，凝聚而为摸得着、看得见的有形的过程[10]，是阴气凝敛无形成有形。

“阳化气不及，阴成形太过”形成肺结节

1 肺结节的病理基础

肺结节其实是肺内密度改变。肺密度是由肺内空气、肺血容量、血管外体液量及固有组织四种要素构成[11]。磨玻璃影是指病变内肺泡部分塌陷、萎陷，或肺泡内细胞及液体少量渗出，可伴有肺泡壁增厚或纤维化，但肺泡壁支架及间质结构完整、无塌陷、无破坏[12]。实性阴影：上述病理产物的堆积，使肺组织结构填塞，密度增加，伴或不伴肺泡壁及间质破坏，正如《难经五十五难》云：“积者，阴气也”。肺密度的改变与中医“肺主气”“肺主行水”“肺朝百脉”功能失常相吻合，即与气血津液代谢紊乱相关。结节好发于肺，而非它脏，与“肺主皮毛，在窍为鼻”“肺为娇脏，不耐寒热”的生理特点相关，易受邪侵，从而在肺脏薄弱之处停聚成形。

2 “ 阳化气不足，阴成形太过”是形成肺结节的核心机制

基于“阳化气，阴成形”理论，阴阳失调类型如下：阳化气不及；阳化气太过；阳化气受阻；阴成形不及；阴成形太过[13]。①阳化气不及。《景岳全书》中曰：“积聚者，由寒气在内所生也”，阳气如同发动机，阳化气是热量源泉，阳化气不及，动力不足，精血津液代谢失常，则血行不畅、湿聚为水、积水成饮、饮凝成痰，渐而形成结节。②阳化气太过。《素问·阴阳应象大论》中言：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”，阳化气太过，亢则为害，耗散人体正气，阳气不足，推动无力，加之壮火灼烁阴液，凝炼成痰饮、瘀血等病理产物，久而成积。③阳化气受阻。阳化气不足，气机运动受限，阴精不能正常输布而代谢紊乱，痰饮、瘀血胶着成结。④阴成形不及。气为血之帅，且津血同源，故气能生成、运行、固摄津液血液，阳气不足，气化乏源，阴精生成不足，加之失摄丢失阴精，导致阴精亏虚，燥热内生，热灼津液血液，变生痰瘀，久而致节。⑤阴成形太过。阳气不足，化气不及，有形化无形能力减弱，导致精血津液等有形物质淤积，凝敛成形过度变生痰瘀而形成结节。无论阳化气太过或受阻，还是阴成形太过或不及生成结节，皆可归因于阳气不足。只有达到阴平阳秘，二者平衡，则正气存内，邪不可干。现代研究证实了肺结节的产生源于阳化气不足，阴成形太过，细胞执行、分化、凋亡功能类属于“阳化气”功能，若细胞调控功能不足，则细胞失于管控而大量繁殖，而细胞增殖与有形物质的产生相关，类属于“阴成形”功能[14]。

3 阳气不足是肺结节好发和恶变体质的关键所在

在肺结节体质调查[14-15]中，偏颇体质多见，各个体质占比不尽相同，但阳虚质、气虚质、气郁质较为常见。王琦等[16]调查分析21948例体质类型，认为2/3的人群为偏颇体质，其中气虚质、阳虚质较多见，与肺结节体质调查结果较为相似。根据阳气亏虚程度不同，临床表现侧重不一，可见气滞、虚损、虚寒等症状，故气郁质、气虚质、阳虚质可归属于阳气不足范畴。王琦教授通过代谢组学、蛋白组学及基因芯片技术分析体质特点[17]，阳气不足则免疫监控能力下滑、相关炎性细胞基因表达上升导致免疫功能混乱，易于遭受内外邪气致病，且存在明显的神经内分泌功能异常及物质代谢紊乱[18]，为阴成形太过奠定了物质基础。姚舜宇团队[19]通过Meta分析，认为气虚质、阳虚质、气郁质是肺癌主要体质类型和危险因素。郑里翔团队[20]发现在阳虚体质血清中，通过推动细胞周期进展，A549肺癌细胞增殖较快。肺结节与与肺癌均为有形之阴，同类相似，阳虚质、气虚质、气郁质可能是恶性结节的好发体质，陆王娟等[15]研究证实，阳虚质、气郁质、气虚质不仅是肺结节的好发体质，也是易于癌变的体质，特别是阳虚质。

4 辨清影像内在的阴阳特点是诊治肺结节的核心要素

王寺晶等[21]通过研究肺结节舌象认为非毛玻璃组结节心肺虚损、实邪阻滞比毛玻璃结节重，非毛玻璃结节舌质偏青紫，多为瘀血阻滞，毛玻璃结节舌苔偏白，多为痰湿蕴结。总之，毛玻璃结节阳气衰弱较缓，津液输布障碍为主，痰湿阻滞为主要病理产物；非毛玻璃结节阳气虚衰较甚，津液血液运行障碍为主，痰瘀胶着为主要有形实邪。

5 危险因素是“阴化毒”的基本前提

国内及NCCN指南[1，22]指出烟草烟雾、年龄、高危职业或环境暴露史、个人癌症史、肺病史、肺癌家族史都是发生肺癌的高危因素。姜良铎教授[23]认为“阴化毒”是癌变的关键，“化毒癌变”其实是病态的“阳化气，阴成形”促使结节过度生长。现代研究表明，肿瘤病灶主要为高代谢状态，PET-CT显示其内部“放射性吸取增高热象”[24]，其与“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，郁而化火特性相符合。①年龄。研究[14]表明，肺结节好发年龄在60岁左右，年龄越大，气虚质占比越高，且易兼夹其他体质。随着年龄增大，阳化气不足，脏腑功能退化，抵抗和修复能力减弱，病邪易于变化，化毒癌变，与年龄越大，患肺癌概率越高的现代研究相符[25]。②烟草及环境毒物。烟草、环境毒物内侵，沉积于气管血脉，加重阳气负荷，阳气耗损，无力承载，长久蓄积，酿生毒邪，发生癌变，研究[26-27]认为煤烟、石棉、金属物等暴露史会增加肺癌风险。③慢阻肺、弥漫性肺纤维化等慢性病长期消耗人体正气，影响脾胃运化，阳气生化乏源，阳气亏虚，阴成形太过，有形实邪厚积质变化毒癌变。Xinyue Zhang等[28]指出COPD越严重，患肺癌的风险越高。④个人癌症史。肿瘤是阳气不足，痰瘀蓄积，酿生癌毒而成[29]。在此基础上，肺结节易受癌毒影响，化为癌变。NCCN指南[22]认为在原有恶性肿瘤基础上发生新的癌症比没有癌症史的发生癌症风险高。⑤肺癌家族史。两精相搏，合而成形，有肺癌家族史，先天禀赋不足，阳气虚弱，化气不及，浊阴堆积，阳气进一步虚损，难于制约结节增大，渐而质变，化毒变癌。Cannon-Albright LA等[30]认为血缘关系越近，患肺癌的风险越高。

“阳化气，阴成形”影响肺结节的发展及转归

1 “ 阳化气不足，阴成形太过”，互为因果，促肺结节发展

《诸病源候论》谓“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”、《景岳全书》言“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也”，病之初期，阳气轻微不足，津液血液运行不畅，此三者构成恶性循环，阳不胜阴，阳气渐虚，阴精凝敛过度变生瘀血痰饮，相互胶着，进而加重阳气虚损，更利于有形实邪积累，虚-痰瘀-虚不断着周而复始，结节随之变大变实。

2 疾病转归，重在阳化气

疾病的转归：其一，邪气渐亢，正气渐虚，正不胜邪，不能阻止病邪进一步发展，有形实邪不断着累积，在厚积下质变，病邪郁而化火化毒，病理之火不断地气化，病态的阳生阴长，促使结节生长癌变，且病理之火不耐一处，携病理之邪突破机体守卫，在人体薄弱之处成形，故“阳生阴长”滋生长，“阴静阳燥”始妄动，“阳杀阴藏”方转移[31]；其二，正气与邪气相互胶着，势均力敌，阳气消散，阴浊成形，二者平衡，结节大小不变；其三，正气压制邪气，阳化气使病理之形化无形之气，结节随之缩小消散，正如《伤寒质难》言“阳衰一分，则病进一分；正旺一分，则病却一分”。

基于“阳化气，阴成形”治疗肺结节

1 结节先辨良恶性

基于生长情况、辅助检查将其分为良性结节和恶性结节。良性结节指无明显生长趋势，CT复查基本不变或变小，形态多为圆形、类圆形，边缘多光滑或模糊[23]。恶性结节指生长活跃，复查大小、成分变化较大，形态多不规则，边缘多呈分叶或有毛刺征，可伴有支气管充气征、血管集束征、胸膜牵拉征等恶性征象的结节，或可伴肿瘤标志物、外泌体、循环肿瘤细胞、循环肿瘤 DNA 增高[23，32]。

2 良性结节的治疗

良性结节多为阳气不足，痰湿瘀血结聚而成。病之初，阳气稍不足，气机运动不畅为主，结节尚为初结，津液血液运行迟缓为主，治法为补气理气，正如古人言“气行则血行，气滞则血瘀”“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”。脾胃为生气之源，肺为生气之主，故补肺脾气为主，罗玲主任[33]常用太子参、山药培土生金，马战平主任[34]多以党参、白术补肺脾气。脾胃为气机升降之枢纽，肝肺龙虎回环，调畅全身气机，气机运动与肺脾胃肝密切，姜良铎教授[23]常以前胡、桔梗、苦杏仁、旋覆花复肺宣降之性，柴胡、香附、木香、青皮复肝疏泄之性，厚朴、枳壳、紫苏梗、紫苏子理气宽中。随着病程进展，病之中期，阳气渐损，化气不及，成形太过，痰瘀胶着，当以益气温阳为主，兼化痰除湿、活血化瘀。此阳失为渐损，切不可峻投大辛大热、温燥峻烈之品，否则“壮火食气”，应予微微少火生气扶阳，脾肾为先后天之本，阳虚与脾肾联系密切，常用黄芪、人参、肉桂、附子等益气温阳之品为主[35]，配予皂角刺、土贝母、橘核、川芎化痰活血之属[34]。病之后期，阳气耗损极甚，痰瘀胶着难除，当以大补阳气固本，配予虫类药攻克顽症痼疾，朱慧志教授[36]常以地龙、僵蚕、蝉蜕等虫类药剔邪搜络。

3 恶性结节的治疗

恶性结节是病理产物蕴酿病理之火，病理之阳气病态气化，结节随之增大恶变，此以清热解毒为主，制止病理之阳气，再添小量温通、温补之品，使其驱邪不伤正，且调机体之阳化气消散阴浊，常选夏枯草、山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒之品[23]。

总之，辨清机体与结节的阴阳多寡及化气成形能力是扶正祛邪的秘要。

结 论

肺结节作为肺系的常见病、多发病，评估肺结节良恶性和制定防治方案是诊治肺结节的关键。西医暂无较好治疗手段，多以长期随访为主，在随访空窗期，中医成为治疗肺结节的主要方法，但临床观察肺结节多无明显症状，给中医治疗带来了难题，但是“无症可辩”不是“无证可辩”，通过辩病辩体质辩微观论治。好发于气虚质、阳虚质及气滞质，通过中医调整微态，改正偏颇体质[37]，防止结节增大恶变。基于“阳化气，阴成形”理论，肺结节的基本病机是阳化气不及，阴成形太过，结合高危因素及影像学特点，辨清机体与结节阴阳失衡状态，辨别化气成形能力强弱，从而在温阳基础下，恰当辅予化痰除湿、温通行气、活血化瘀、清热解毒之法，达到阴平阳秘的状态。