从“心胃相关”理论论治胃癌伴焦虑抑郁*

邱景明，徐立军

1 湖北中医药大学中医临床学院 湖北武汉 430000

2 湖北中医药大学附属黄冈市中医医院 湖北黄冈 438000

胃癌是全球癌症死亡的第四大原因，根据全球癌症联盟[1-2]的估计，2020年胃癌造成约80万人死亡（占所有癌症死亡人数的7.7%）。2020年胃癌新发病例约110万例（占所有癌症病例的5.6%）。同时，约75%的胃癌新病例和死亡病例发生在亚洲，中国男性胃癌发生率为29.5/10万，女性中胃癌发生率为12.3/10万[3]。胃癌患者身体承受痛苦的同时又会遭受家庭、经济、社会等诸多因素的影响，所以国内多项研究[4-6]显示：在不同经济条件及文化水平的人群中，约40%～70%的胃癌患者会产生焦虑抑郁的负性情绪。负性情绪会加重患者的痛苦感觉，产生生理性应激反应，通过机体神经-内分泌-免疫途径，影响脑肠肽的分泌从而影响到胃肠功能[7-8]，降低机体防御力[9]，减弱治疗效果，影响生存期及预后[10]。既往此类患者中医多以“健脾疏肝解郁”为治法[11]，且临床取得了不错疗效，但仍有些病人未能获益，据此可拓宽思路，基于“心胃相关”理论[12]，治疗脾胃疾病时以调养心神为主，从心神与胃肠的关系来进一步完善治疗体系。

心胃相关理论内涵

藏象学说中“心”的功能有赖于心气的充沛和血液的充盈，而脾胃为“后天之本”“气血生化之源”； 李东垣《脾胃论》提出“本证脾胃脉中兼见洪大，或见肌热，烦热，面赤而不能食，肌内消一二证，此心之脾胃病”、“火盛则乘其土位，此所以病也”；可见心与胃在功能和致病上相互关联，广州中医药大学国家级名老中医周福生教授首倡“心胃相关”理论[12]，深入探究心神与胃肠的紧密关系，体现了“形神合一”的整体观念。

1 部位相邻

心居于胸腔，横膈膜之上，为君主之官；胃居膈下，胃与脾同居中焦，为仓廪之官，心与胃以膜相连。

2 经络相通

《灵枢·经脉篇》：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠”；《素问·平人气象论篇》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”；《灵枢·经别篇》又曰：“足阳明之正，太阴之正……属胃，散之脾，上通于心”；《灵枢·经脉篇》：“胃足阳明之脉…是动则病……心欲动……喷向腹胀”。手少阴心经与足阳明胃经传感相通的经络走势构成心与胃相关的物质基础[13]。

3 五行相关

心在五行属火，脾胃在五行属土，火生土，即心生脾，心阳能温煦脾气，加强脾胃的运化功能，“子病及母，子盗母气”，相反脾胃的功能失常也会累及于心。

4 功能相关

《素问·痿论篇》：“心主身之血脉”，心气是推动血液运行的主要动力，在心气的推动下，血循脉道到达五脏六腑，形体官窍，以维持人体正常的生理功能。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，《灵枢·决气篇》曰：“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血”，唐宗海《血证论》[14]提到“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是谓之血”，脾胃为源，心血为流[15]，二者源流关系密不可分，构成了“心胃相关”的生理病理基础。

心胃相关理论在胃癌伴焦虑抑郁中的应用基础

胃癌伴焦虑抑郁状态在中医属情志病范畴[11]，《素问·阴阳应象大论篇》云：“人以五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，所以脏腑功能失调本于内，情志异常形于外；二者并非简单因果关系，而是在病机演变的过程中相互影响，交替作用致病情加重。

1 脏腑功能失调为本

1.1 脾胃运化失常，子病及母 胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化，脾胃对饮食物的消化吸收功能称之为“胃气”，《脾胃论》云：“人以胃气为本”，《医宗必读》：“有胃气则生，无胃气则死”，《黄帝内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”；胃癌患者基本病机为“正虚邪实”，多兼胃气不足，胃的受纳腐熟功能与脾的运化功能失调，不能将水谷化为精微物质而化生精气血津液，后继无以营养周身；胃癌为消耗性疾病，长期的营养不良也会造成焦虑抑郁的症状加重[16]。胃主通降，受纳腐熟功能依赖于胃的通降作用，若胃失和降，则食物稽留于胃，出现胃脘胀痛、纳呆食少等症，若胃气不降反升，则出现恶心呕吐、呃逆等症；长期的呃逆、食入即吐以及胃脘部症状影响了正常生活，增加了患者的焦躁情绪，是形成焦虑抑郁的重要原因。

心主神志与心主血脉密切相关，神志活动的物质基础是血液，依赖于心血的濡养，心神才能正常发挥作用，《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也”。胃的受纳腐熟功能以及脾的运化功能正常，才能保证心血化源充足，心神得以濡养。

1.2 心动则神伤，母病及子 《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”，《灵枢·五色》曰：“积神于心，以知往今”，心总司人体精神意识思维活动；《灵枢·本神》云：“至于其淫泆离脏则精失、魂魄飞扬、志气恍乱、智虑去身者”，所以心本身功能失常会引起神志不宁，精神萎顿，甚则谵狂神昏。

心主宰和调节人体各个脏腑组织器官，如《素问·灵兰秘典论篇》说：“故主明则下安……主不明则十二官危矣。”《灵枢·口问》：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，故心神失调，可影响脾胃功能，导致出现纳呆、脘胀、便溏等症状。胃癌患者本身受纳腐熟功能失调，通降失常，引发胃脘痛，呃逆，呕吐等症状。两相作用下，胃癌症状加重，更会使焦虑抑郁的心理病理状态恶化。

2 焦虑抑郁状态为标

脏腑功能的失调造成了焦虑抑郁情绪的产生，若负性情绪长期不得解除，又会反过来七情致病，伤及五脏。《灵枢·本神》提到：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。破胭脱肉，毛悴色夭死于冬。”过度的惊恐思虑，会伤心神，神伤就会恐惧，失去自我意识控制，日久则会正气耗伤，肌肉尽脱。“脾忧愁而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭死于春。”脾藏营，营舍意，过度的忧愁而得不到解除，就会伤意，意伤就会苦闷烦乱，四肢无力，皮毛枯槁，脾胃表里相合，伤脾则伤胃，治胃亦理脾。

心与胃本身会累及情志，二者又互相影响，任何一方失调累及他脏就会加重病情；焦虑抑郁情绪作为生理病理产物，又会回头致病于心胃二脏，所以心胃与焦虑抑郁状态关系密切。

从心胃论治胃癌伴焦虑抑郁的临床应用

目前胃癌伴焦虑抑郁的治疗主要有抗抑郁治疗[17]以及心理治疗，但抗抑郁药物可能会加重恶心呕吐症状及与化疗药物产生相互作用[17]，据报道[18]，抗抑郁药物的使用效果在不同性别和年龄的分层中表现出剂量依赖型关系，且关联仍需进一步研究。目前中医治疗胃癌伴焦虑抑郁主要以“健脾疏肝解郁”[11]为法，且取得了不错的临床效果，但临床仍有大量病人仍未得到有效治疗，山东中医药大学迟莉丽教授以疏肝宁心和胃理脾为法治疗胃肠病的学术思想[19]，可资借鉴。临床工作中各个患者症状侧重有所不同，可以虚实辨证为大纲进行论治。

1 虚则补之

若患者症状以精神恍惚、心神不宁为主，治以养心安神，和中缓急，予甘麦大枣汤加减，孟阔[20]等发现加味甘麦大枣汤加减能有效改善老年恶性肿瘤抑郁患者的生活质量，兼见五心烦热，失眠多梦，盗汗，治以滋养心肾，可予天王补心丹加减；若患者症状见抑郁兼头晕神疲，心悸胆怯，以心脾两虚为主，治以健脾养心，补益气血，可予归脾汤加减；若兼见心悸胸闷气短，畏寒怕冷，大便溏泄等症，则病机为[21]心阳不振兼脾胃之阳不足，火不能生土，后天之本亦无力营养周身，治以温通心阳，温中健脾，可予苓桂术甘汤及理中汤加减。实际临床工作当中，医者不必拘泥于一方，而是将宁心安神的药物，如大枣，茯神、远志、合欢、郁金、夜交藤等，临证搭配益气养血补心之药或温通心阳之药，或滋养心阴之药，抑或温中健脾益胃之药，达到调心安神和胃之法。

2 实则泻之

若患者临床表现以实证为主，如焦虑烦躁，躁动不安，甚则癫狂；病位在心，病机可见心火亢盛，风痰扰心，痰热扰心，瘀阻心脉，气滞心胸；病位在胃，可见胃火炽盛，湿热壅胃，食滞痰阻，胃络瘀阻，脾胃气滞。心之实邪易下移影响中焦，中焦实邪阻滞又可上移扰心。任一病理产物叨扰于心，心主血脉及心主神志功能失常，在外则表现为情志异常。此类心胃实证致情志失常的病人，治当通泻为法，以和心胃，同时应顾护胃中津液，防止苦燥伤阴。临床当中可能遇到多种病理因素相合，抑或虚实夹杂，需细心斟酌，仔细辨证，具体用药时，栀子豉汤，导赤散，血府逐瘀汤等方剂可做参考，临证以遣方。

胃癌患者本身病机复杂，易合并多种并发症，所以在治疗焦虑抑郁的同时，严格遵循辨证论治，用药考虑君臣佐使，祛邪而不伤正，补益而不滋腻。

病案举隅

刘某，男，70岁，2020年 9月 10日首诊。患者2015年因胃癌行手术治疗（胃大部切除），术后化疗6周期，2020年5月20日复查CT：腹膜淋巴结增多；腹膜增厚伴有结节，腹膜转移可能；腹腔积液。刻诊：心悸气短，消瘦，纳欠，畏寒，神疲，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉细沉，家属代诉自复查发现可能腹膜转移以来，患者少气懒言，不与人交谈，不欲饮食，夜间烦躁，难以入睡。患者高龄，胃癌晚期，历经手术治疗，正气必然亏虚，近几月出现心悸气短兼抑郁症状，当从心脾阳虚论治，方以六君子汤健脾为主，加温通心阳及抗癌止痛之品：生黄芪30g，太子参30g，白术15g，茯苓 15g，法半夏 10g，陈皮 10g，干姜 10g，桂枝 15g，柴胡 10g，白芍 18g，八月札 30g，莪术 30g，郁金 15g，片姜黄 30g，蜈蚣 2条，山慈姑 10g，甘草 6g，15剂，水煎服，1 剂 /d，200mL/次。

2020年9月24日二诊。纳食改善，心悸气短缓解，畏寒神疲减轻，舌淡红，苔薄白，脉细沉，家属代诉情绪稍缓解，夜间睡眠无明显改善，前方加大枣15g，夜交藤15g，合欢皮15g，干姜更为5g，予30剂，水煎服，1日1剂，1次200mL。

2020年11月3日三诊。病人自诉畏寒疲乏明显减轻，纳食尚可，夜间睡眠尚可，询问家属，抑郁情绪较前减轻，处方去干姜，再予30剂。病人复查腹水较前减少，拒绝做进一步检查，辨证调治3个月，生活质量明显改善，此后，患者每2～3个月来诊，间断服药，病情稳定，至今健在。

按：本例患者初诊以太子参、白术、茯苓、甘草、法半夏、陈皮组成的六君子汤健脾为主，加用黄芪补气，桂枝温通心阳，干姜回阳通脉，辅以柴胡、白芍、八月札疏肝理气，莪术、片姜黄破血行气止痛，郁金行气化瘀，蜈蚣、山慈姑清热解毒，化痰散结止痛。次诊其纳食改善，心阳及脾胃之气得复，抑郁及睡眠为主要问题，前方加大枣，夜交藤，合欢皮宁心安神。再诊患者无明显畏寒，去干姜防过于温燥，再予30剂巩固治疗。

小 结

心胃相关理论为心系神志病及脾胃疾病的中医治疗提供了新的理论基础，拓宽了中医情志病的治疗思路，特别是伴有精神情志异常的胃肠病；胃癌病机病理复杂，外在因素牵涉较广，高比例胃癌患者都伴有焦虑抑郁状态，在西医抗抑郁以及中医“健脾疏肝解郁”的传统治疗手段和理论无法让所有患者获益的情况下，基于心胃相关理论，从心胃论治，可以让更多的患者减轻负性情绪，改善预后；同时在现代医学背景下，心胃相关理论应用过程中的生理病理仍需进一步探究。