面诊及其客观化在肿瘤疾病诊疗中的重要价值*

刘佳保，乔亚，路远，汪天明，霍星星，宋航

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽迪万科技有限公司 安徽合肥 232000

3 脉冲功率激光技术国家重点实验室，国防科技大学电子对抗学院 安徽合肥 232000

4 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

望诊在中医四诊中的地位最高，被古人称为”四诊之首”，而面诊又在望诊中占有举足轻重的地位[1]。由此看来，除了医患耳熟能详的舌诊外，面诊也极具临床实用价值，通过诊察面部的神、色、形、态可获取许多舌诊信息所不能代替的辅助诊断信息[2]。恶性肿瘤死亡率高居全球第二，使公共卫生体系的经济负担愈加沉重，严重危害着全世界人民的生命和健康[3-5]。而面诊具有简便易行、无创等优点，根据中医“司外揣内”的基本诊断原理，恶性肿瘤患者体内的癌瘤进展情况亦会反映在面部，通过面诊可及时判断出患者的身体情况，为恶性肿瘤的诊疗作出了一定的贡献。此外，一直以来医者依靠经验对患者进行的证候信息收集和“主观性”诊断不可避免的会出现遗漏甚至误判，因此，中医面诊的客观化有望为癌症的诊疗过程提供新的依据和方向。

中医面诊理论渊源

《黄帝内经》是现存最早的中医理论典籍，中医诊法的理论基础大都可追溯至此，面诊亦无二致，如《素问·移精变气论篇》：“色脉者，上帝之所贵也……欲知其要，则色脉是矣”，说明医者可通过观察面色变化判断脏腑情况[6-7]。并且，《黄帝内经》有关面诊理论的内容繁多，从《灵枢·邪气脏腑病形》篇“十二经脉、三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”，到《灵枢·本脏》篇“视其外应，知其内脏，知所病矣”的诸多理论可以看出，人体面部如同其气血、津液、脏腑、经络等的一扇窗口，通过这一外部窗口，可以观察到人体内部气血之盛衰、津液之盈亏、脏腑之虚实、经络之畅通等健康状态或病情变化。中医认为面部脉络丰富，气血充盛，为诸多经脉、络脉汇集的地方，脏腑气血的外在征象；并且面部肌肤嫩薄，因此其色泽变化较身体其他部位能够更容易显露出来，体内脏腑经络之虚实、气血津液之荣枯，都可以在面部灵敏地反映出来。由此可见，身体的内部变化会反映在面部的外在征象上，因此通过中医面诊探知机体的健康状况和患者的疾病状态，在中医诊断中发挥着十分重要的作用。

中医面诊在癌症中的应用

1 五色主病

《黄帝内经》中对“五色主病”有着详细论述，通过观察患者的面部色泽变化，可对疾病部位、病性等做出相应判断[8]。而《望诊遵经》有关面部色诊的描述甚至更为周详，并且以“五色主病”为基础创造性地提出了更为详尽的“相气十法”，在有关色诊理论的众多著作中，该书有着极高的地位[9]。

在癌症进展的各阶段，与邪气性质相应的气、色、形、态等方面的变化均可以在面部反映出来。刘德果等人[10]总结了陈其华教授根据“中医色诊”理论诊治癌症的经验，其认为癌症的发病大多由痰、瘀、寒、毒引起，并且介绍了如何辨别及治疗痰色、瘀色、寒色、毒色的方法，通过诊察肿瘤患者“色之变化”，详辨病机，司外揣内，以色诊为基础的同时仍注重四诊合参，审证求因，屡获良效。

张伟妃等[11]使用中医面诊仪器采集大肠癌组和正常对照组的面部客观数据，对比分析大肠癌患者及各证型之间的面诊信息，发现大肠癌患者气血两虚型的红色指数最低，湿热蕴结型的白色指数最低，这与中医“五色主病”的内容基本相符；研究还发现，大肠癌患者面部有光泽指数低于健康人，但面部红色、青色、黑色指数高于健康人，基本符合中医临床的实际情况。以上研究肯定了中医面部色诊在恶性肿瘤诊断及证候区分中的可靠性。

2 分部诊病

古人还进一步提出面部不同区域与各脏腑相互呼应之说。从古至今有关面部分候理论纷繁复杂，仅《黄帝内经》对这一理论便有四部分论述，分别为《灵枢·五色篇》《灵枢·五阅五使》《素问·刺热论篇》《素问·风论篇》，所涉及到的面部分候部位不尽相同，且各有其理论依据[12]。其中《灵枢·刺热论》中“额部候心，鼻部候脾，颏部候肾，左颊候肝，右颊候肺”不仅体现了五脏各自的解剖学位置，还蕴含着五脏本身的生理特性，如“鼻部侯脾”便有“脾居中央灌四傍”之意。

近现代，有学者对面部分候脏腑理论进行研究，如徐璡等[13]收集了心、肝、脾、肺、肾系患者共501例，将面部区域划分为前额、眼眶、脸颊、鼻部、下颌，检测面色RGB、HSV特征参数，结果证实不同疾病患者面部不同分区面色存在差异，且与传统中医理论中的面部脏腑分候体系基本一致。以上研究能够从实践中客观地反映面部分区的可靠性，为中医面部分候学说提供了新的依据。

3 局部面诊

中医面诊常将色诊与面部分候理论相结合进行诊病，能够更为准确的探析患者的病情，这也是面诊的主要内容；但除此之外，诊察颜面局部的特征，如须眉、口唇、人中、眼睑等，也为中医面诊贡献良多。张陆梅[14]重视中医四诊在临床中的应用价值，在面诊方面，认为大多数癌症患者都伴有贫血，因此通过诊察唇、甲、眼睑及面色便能判断出病人是否贫血以及其贫血的等级；而对于接受化疗的病人，通过诊察颜面头部的毛发，能间接判断出患者对化疗的耐受程度。胡振明等[15]发现癌症病人鼻头青紫，舌质淡白，舌边有瘀点或瘀斑，舌底脉络紫黯，多见于癌症晚期；其还发现生殖和消化系统癌症病人的下口唇及唇黏膜上，有时会出现绿豆至黄豆大小的紫斑，颜色随病情发展而逐渐加深，从淡紫色到紫黯色。

古人认为，面部人中沟的形态与中医妇科疾病密切相关。任督二脉，皆起于胞中，并交会于人中沟，是沟通面部人中部位和女子胞宫的桥梁；任主胞胎，督脉络肾主生殖，女子胞宫的诸多生理功能皆依靠两脉得以正常行使，因此通过诊察人中部位的异常改变可了解胞宫的功能状况[16]。屠立平等[17]采集妇科疾病组132例（其中包括子宫肌瘤组71例）和健康女性组49例的面部人中图像，并进行对比分析，结果显示不同组的人中宽度、高度、面积均有差异，子宫肌瘤组的各项指标值均较大，人中部位与妇科疾病之间可能存在某种关联。可见，诊察面部人中部位的形态变化，为子宫肌瘤患者的中医诊断拓展了新途径。以上研究结果表明局部面诊可应用于恶性肿瘤的诊断、具体病情判断、预后及治疗耐受情况的评估等诸多诊疗过程，并发挥重要作用。

面诊客观化研究

长期以来，传统面诊受医生的主观性、认知水平及光线等外在条件的影响，阻碍了望诊技术的行业共识与标准的达成，影响了中医的发展和推广，因此，在中医理论指导下开展面诊客观化研究具有必要性。近年来，随着计算机技术和中医诊断学研究的不断深入，中医面诊的发展逐步走向客观化和标准化。

1 面诊仪器的基本原理概述

关于面诊图像的诊断，就结果而言，人和仪器或许差异很小；但从原理或性质而言，却大相径庭，有着明显差异。人的思维具有主观性，因此其判断也不可避免地具有主观性，而仪器则以计算机系统为依托，其中面诊仪器则是包括面部照片采集与特征信息处理两部分系统，通过一连串的字符描写面部特征信息，根据人为设定的参数，与面部特征信息的数据库进行比对，自动产出面诊报告，因此客观性更强[18]。

中医传统面诊在计算机的辅助下，可对面部色泽、轮廓、纹理等特征进行量化分析，采集医者裸眼难以识别的细微特征信息，并通过将这些面部信息数据和设定的系统参数阈值进行对比分析，从而进行量化诊断。例如，若对面部色诊进行客观化，则需要操纵色诊仪采集患者的面部照片，再提取颜色和光泽特征信息，并结合系统参数最终加以比对和分析[19]。如袁善敏等[20]使用中医面诊数字化检测系统（型号：DKF-II）分别从5个民族中采集了共20641名自然人群的面诊图像，运用单因素方差分析探究自然人群面诊图像常见颜色特征的参数范围（正常面色参数L值、a值、b值95%CI范围分别为138.64～138.94、143.47 ～ 143.56、145.95 ～ 146.04。），为面诊客观化研究及设备研发提供了自然人群颜色参数范围的支持。

2 面部主要特征提取

2.1 颜色特征提取 中医望诊不外乎神、色、形、态四端，面部望诊亦是如此。近年来，进行量化的面部特征主要为面部色泽、唇色、面部区域划分、面型特征、人中沟长度等。其中颜色特征和光泽度是最为常见且重要的，无论是在面诊客观化的研究中，还是在中医临床诊断中，都具有着重要意义。中医面色特征参数主要为赤、白、黄、青、黑以及有无光泽，在中医证候中分别象征着不同的病因、病性、病机、病位及预后[21]；在面部色诊的客观化中，为了提取并描述患者颜色特征信息的参数值，常应用各种颜色空间，如Lab、RGB、HSV、CMYK等模型。值得一提的是，上述多种颜色空间在面诊仪器的实际应用中，各有利弊[22-23]，因此，在进行面部色诊的客观化时，数种色彩空间模型被同时使用，称为“混合”色彩空间，通过利用不同空间模型的自身特点，择善而从，能够更为精确地描述图像颜色特征，提高量化诊断结果的准确性[24]。

2.2 光泽度提取 如何诊察病色，最重要的是能够辨别善、恶色。善色有光泽、预后较好、其病易治；恶色无光泽、预后较差、其病难治。正如《望诊遵经》所言：“光明润泽者，气也，青赤黄白黑者，色也。有气不患无色，有色不可无气”[25]。三通道颜色空间，如Lab、RGB、HSV，能够更完整地保留光泽特征的原始数据信息，应用偏最小二乘、线性判别分析等算法提取，可提高对中医面诊光泽信息的正确判别率[23]。在人脸图像光泽度分析中，描述光泽度的参数非常重要。HSV 颜色空间 V 或 Lab 颜色空间 L 可以用作亮度特征，但这还不够，因为亮度并不等于光泽度，光泽信息也包含在另一个通道中。李福凤等[26]设计了一个计算机辅助分类模型，通过 4 个颜色空间中的六种不同识别方法，其中线性判别分析（LDA）的预测准确率最高，为基于面部图像的中医面部光泽诊断提供了一种自动定量的方法，在临床诊断中显示出实用性。

2.3 标志点距离提取 相较于面部色泽的特征信息提取，标志点距离测量要容易理解很多。通过对于面部各标志点的间距的测量和提取，可以对面型特征、人中沟的长短、深浅等进行对比分析。关茜[27]等使用面象采集系统采集肝病患者、肾病患者以及健康人的面部图像，对面部13个标志点进行测量，得到面宽、面高、鼻宽、唇高等直线距离，然后根据公式计算面型指数，对比三者之间的面型指数差异，发现健康组和肾病组男性、女性均以中鼻型、中面型、狭面型、超狭面型多见；肝脏组则以中鼻型及阔鼻型多见，其中男性以阔面型、中面型、狭面型多见，女性以中面型、狭面型、超狭面型多见。可见，面诊仪器能够轻易捕捉到医生裸眼较难察觉的疾病状态下面型的特异性改变，为疾病的诊断提供依据。

3 面诊客观化在肿瘤疾病的研究近况

近年来，面诊的客观化研究也逐渐出现在癌症的诊疗过程中，阮铭等[28]运用四诊仪，通过Lab、RGB、HSV颜色空间，采集并描述了97例癌症伴焦虑抑郁病人的面部颜色和光泽特征，发现疾病组的整体面色偏黑、偏黄，而正常组整体偏红，两者之间存在显著差异（P＜0.01）。

时至今日，组织病理学检查应用于大多数面部皮肤病的确诊中，是最为可靠的方法，为临床医学界所公认，但是有创性检查会不同程度地损害患者的面部容貌，故而中医面诊“无创伤”的优势将是其今后客观化发展的一个关键推力和。胡婵等[29]使用皮肤镜采集老年性血管瘤病人18例和毛细血管扩张性肉芽肿病人45例的镜下照片，发现两种疾病的皮肤镜特征具有显著差异，具有“无创性”优势的皮肤镜检查在两者之间的诊断及鉴别诊断中都能够发挥重要作用，必要时进行病理性确诊。相信如果将皮肤镜与面诊仪器结合起来，更大程度发挥中医面诊“无创伤”的优势，将有助于面诊客观化走的更远。

慢性萎缩性胃炎是胃癌的癌前疾病，不仅发生癌变的可能性大，还有病程长，难治愈，较易复发等特点，是医务人员需要警惕的消化系统疾病[30-31]。杨帅等[32]运用舌面检测仪采集122例慢性萎缩性胃炎患者的舌、面图像，对比分析中医药治疗前后患者的舌、面特征信息参数及其变化趋势，发现治疗前后的舌、面诊特征参数存在显著差异。可见，中医舌、面诊特征的客观化信息参数可以作为有效指标应用于中医疗效评价，为癌前疾病的疗效评价提供了新的方向，为中医面诊的客观化发展拓宽了新的思路。

小结与展望

通过对颜面部神、色、形、态的诊察，可以探知人体内在脏腑经络、气血津液的虚实荣枯，有助于疾病辨识及证候区分，在肿瘤疾病的诊疗中发挥着重要作用。在临床诊治癌症的过程中，灵活运用五色诊病、分部诊病、局部面诊等面诊方法，能够简便且快速直观地获取大量辅助辨证信息，再与其他中医诊断手法得出的信息合参，对恶性肿瘤的临床辨证和诊断大有裨益。

现今，随着计算机图像采集技术、信息处理技术、人脸分割技术及色度学分析技术的发展，应用于面部颜色提取及面部软组织测量的方法越来越多[33]，对于面部特征信息的描述也愈发完整和精确，相信在中医面诊客观化研究的不断进展下，有望为癌症等疾病的诊疗和预防过程提供新的依据和方向。

从面诊客观化研究在肿瘤性疾病的应用现状来看，其发展并未成熟，有如下研究取向应引起重视：首先，通过计算机辅助下的面诊客观化能够协助临床医生对癌症患者进行诊断，借以避免光线、温度等外界环境以及医生主观因素的影响，最终达到量化诊断的目的。其次，统计分析治疗前后患者的面部特征值的变化趋势，可进行临床疗效评估，有望为恶性肿瘤疾病提供新的疗效指标，拓宽面诊客观化的应用思路。最后，癌症的高死亡率一直备受医患的共同关注，大多数癌症的早期症状较为隐匿是其中一个重要因素，当患者出现的明显症状较难忍受时，病情往往已至中晚期，此时就诊已经耽误了最佳治疗期，“上医治未病”理念在肿瘤的防治行动中值得重视，肿瘤的三级预防是降低其发病率、死亡率关键手段[34]。近年来出现了较多中医面诊及其客观化应用于亚健康状态人群[35-37]和癌前疾病[38-40]辨识和诊断的研究，能够为亚健康人群的辨别和癌症的三级预防提供有效依据和新的思路，这将大力发展中医药“治未病”的优点，同时也是众多潜在患癌者的福音。