颅骨牵引结合后路枕颈融合术在颅底凹陷寰枕畸形中的远期疗效分析①

郭 辉

(巩义市人民医院神经外科,河南 郑州 451200)

颅底凹陷寰枕畸形是一种常见的骨外科疾病,诱发该病的因素主要和枕骨组织内凹陷相关[1]。该疾病直接导致齿状突升高甚至进入颅底,导致小脑扁桃下疝和脊髓空洞症状等,临床常采用手术治疗的方式,有效矫正颅底凹陷枕畸形,缓解患者临床症状[2]。Ansari D等[3]研究显示,后路颈椎融合术治疗该疾病临床效果显著,也满足患者的治疗需求。Yang S等[4]研究显示,术前给予颅骨牵引提升手术预后效果,且有效控制疗效。本研究选取2018-05～2020-05收治的80例颅底凹陷寰枕畸形患者为研究对象,分析颅骨牵引结合后路枕颈融合术在颅底凹陷寰枕畸形中的远期疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-05～2020-05收治的80例颅底凹陷寰枕畸形患者为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和实验组,各40例,其中实验组男22例,女18例;平均年龄(49.63±2.36)岁;对照组男25例,女15例;平均年龄(49.85±2.65)岁。(1)纳入标准:①已经被确诊为颅底凹陷寰枕畸形患者;②患者没有其他并发症及不良反应。(2)排除标准:①患有其他并发症疾病,如消化道出血、肺部感染等;②研究中途数据脱落或退出者。本研究经伦理委员会批准,患者知情,签署同意书,且患者资料对比无差异(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

实验组:患者入院后对其进行寰枢椎开口位片、X线片以及CT扫描,结合患者症状及检查情况进行颅骨牵引治疗:患者处于全部麻醉下,抬高床头,肩部垫高,颈椎维持拉伸,开始牵引2～3kg重量,依据患者神经功能症状改善情况调节牵引重量,隔日增加1kg牵引重量为最佳,最大牵引重量应该不超过体质量的1/6。手术治疗:选取患者俯卧位,在颅骨牵引下引用神经外科头架固定,颈部自然伸直,头略后仰,调整头颅与躯干角度,枕外隆突到C1棘突15～16cm切开皮肤,电刀逐层剥离止血,充分暴露枕骨、寰椎后弓。C2～3棘突及椎板,寰椎后弓显露距正中不超过1.5cm。在C型臂辅助下做透视处理,观察螺钉位置,枕外隆突处固定钢板,用2枚螺钉固定与颈椎曲度吻合,安装连接棒,锁紧枕骨螺钉,用AO高速磨钻磨除枕骨外板及C2～3椎板制备骨面,冲洗切口,取自体骨骼将其咬成碎粒,置入C2～3椎板及小关节突间隙,置管引流,逐层缝合切口。对照组患者手术方法除颅骨牵引外与实验组相同,术后密切监测患者的生命体征,然后进行伤口抗感染等治疗,制定健康锻炼计划。另外,术后注意患者的肢体感觉运动和切口愈合情况等。

1.3 观察指标

①近期疗效和远期疗效。判定标准如下:显效:表示患者经过治疗后颅底凹陷寰枕畸形已经完全矫正,患者术后无复发,无其他病症出现。有效:表示患者治疗后各项症状指标有改善,颅底凹陷已经得到矫正。无效:表示患者治疗后效果不够显著,各项指标无改善。其中,总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100.00%。近期疗效对比中,从治疗后3个月数据调查为主,而远期疗效则从患者治疗后1年数据调查统计分析着手。②手术指标。主要以手术时间、术中出血量和伤口愈合时间统计为主,进行组内数据汇总,然后进行组间对比。③ 感觉功能和运动功能评分。分别于术前和术后1年美国脊髓损伤协会(ASIA)[5]评估感觉功能和运动功能,感觉功能分数为0～224分,分数与感觉功能恢复成正比;运动功能分为0～100分,分数与运动功能成正比。④并发症发生率=(术中出血+术后感染+延迟愈合)例数/总例数×100.00%[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗近期疗效及远期疗效对比

实验组近期疗效和远期疗效均高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗近期疗效及远期疗效对比[n=40,n(%)]

2.2 两组患者手术指标对比

实验组手术时间、术中出血量、伤口愈合时间均低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术指标对比

2.3 两组患者的感觉功能和运动功能评分比较

术前,两组患者的感觉功能和运功功能评分比较(P>0.05);术后1年,两组感觉功能和运动功能评分均增高,且实验室高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者的感觉功能和运动功能评分比较分)

2.4 两组患者治疗并发症发生率对比

实验组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者治疗并发症发生率对比[n=40,n(%)]

3 讨论

颅底凹陷是复杂颈部畸形发育,因胚胎发育异常和寰枢椎失稳后有关,当前阶段的发病率较高,且该疾病合并随寰枕畸形,患者临床表现为颈部麻木疼痛,严重者导致枕骨发育异常和颅骨发育障碍,若未及时的采用有效治疗方式,对患者的生命质量产生严重的影响[6]。手术减压复位使脊柱维持稳定,避免脊柱不稳定带来的继发性损伤,因此,临床多用手术治疗[7]。临床常用的手术有前路和后路或者二者联合,其中前路手术容易破碎骨块,软组织及椎管损伤,然而后路手术具有较好的复位和稳定性。王颖博等[8]研究显示前方齿突切除减压与后方融合固定,但是手术的风险和创伤均较大。临床研究显示,颅底凹陷寰枕畸形发病隐匿,且病程周期较长,手术治疗的难度和风险较高[9]。颅底凹陷寰枕畸形患者受到脱位的齿突压迫腹侧延髓脊髓,所以,较好的复位有效的降低减压。左强等[10]研究显示实施后路寰椎螺钉损伤组织和血管变异。且临床手术也存在巨大的局限性。颅骨牵引复位是一种操作简单和有效的复位骨折脱位的方法,消除脊髓压迫。后路枕颈融合术固定枕颈部位,且最大限度的保留颈椎原有的功能。因此本研究采用颅骨牵引复位联合后路枕颈融合术复位更加的安全有效。

颅骨牵引松弛寰枕周围的肌肉和韧带,利于复位,此外,在牵引过程中应注意是否脊髓牵拉,避免对脊髓产生损伤。本研究中试验组近期疗效和远期疗效均较高,感觉功能和运动功能评分均较高,说明露骨牵引结合后路枕颈融合术在治疗颅底凹陷寰枕畸形临床效果较好,且有效控制安全性。颅底凹陷寰枕畸形枕颈位置的不稳引起寰椎前弓后缘与齿突前缘较大的距离,对神经功能造成一定的损伤[11]。后路术中复位枕颈在治疗颅底凹陷寰枢脱位临床效果较为满意,且避免手术带来的创伤和其他组织感染。颅骨牵引结合后路枕颈融合术减压脊髓,复位和稳定脊柱的效果均较好,缓解患者创伤引起的疼痛,缩短患者康复时间。另外,手术前采用牵引的方法,残留的脱落基本上复位,且维持复位状态,手术切口为I类切口,降低手术感染的风险,术后6h以后患者可以自行进食[12]。后路术中复位有多种技术,其中寰枢椎侧块关节间撑开复位需要打开寰枢侧块的关节,寰枢椎处在较深的位置,且椎体周边骨骼解剖结构较为复杂,术中存在损伤椎动脉及静脉窦的巨大风险,极易给患者带来严重的身体伤害[13],旋转C2复位可以使骨折达到解剖复位的有效固定,术中根据椎体曲度通过折弯器调整钛棒预弯角度,选择长度合适的钛棒调整固定位置,手持持棒钳将其尾端固定于C2螺钉后,向下压头端钛棒,固定头部螺钉,术前需要根据脱位程度选择合适的力度预弯钛棒,术中进行逐步复位;术中撑开颈部与枕部部位螺钉,调整颅骨移动方向,复位过程中需要打开寰枢椎侧位的关节部位,且复位时需要精准控制复位的方向及复位的力度,增加了手术难度。本研究中结果显示实验组的手术时间、术中出血量、伤口愈合时间均较低,表明颅骨牵引结合后路枕颈融合术在治疗颅底凹陷寰枕畸形降低手术缩短恢复时间。患者行颅骨牵引结合后路枕颈融合术只需要手法复位即可,手术操作简单,维持脊柱的稳定,防止负荷损害中枢神经,利于机体神经功能和运动功能恢复。颅骨牵引结合后路枕颈融合术患者处于全部麻醉的状态下,肌肉也处于放松的状态下,操作简单,降低损伤脊髓神经的风险[14]。本研究中发现实验组的并发症发生率较低,手术的并发症发生率较低,分析其原因与颅骨牵引结合后路枕颈融合术术中操作较为简单有关,避免对脊椎的二次损伤。

综上所述,颅骨牵引结合后路枕颈融合术应用于颅底凹陷寰枕畸形患者的近远期临床效果显著,缩短恢复时间,降低并发症发生率。