复方黄柏液涂剂联合胫骨横向骨搬运治疗重度糖尿病足的临床效果及相关机制研究①

余冬平

(南昌大学第三附属医院骨科, 江西 南昌 330000)

糖尿病足是常见的一种疾病,主要发病在50岁以上的糖尿病患者,预后效果不理想,截肢率高[1]。糖尿病足是糖尿病在足部并发的神经病变,造成足部的神经末梢损伤、血管缺血及感染。病变进一步严重引起溃疡,创伤部位及足趾受细菌感染得不到处理将引起坏疽。患者常常在发生溃疡时,未能及时有效处理,最终导致截肢。该病治疗的首要任务是恢复足部的血液循环,促进周围组织的氧气代谢[2]。胫骨横向骨搬运用张力-应力法则对糖尿病足进行的一些列修复,能够刺激微血管循环,促进细胞生长,使溃疡创面加速愈合[3]。目前胫骨横向骨搬运术后使用中药辅助治疗的研究较少。复方黄柏涂剂包括连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣等成分,研究表明[4],复方黄柏涂剂能提高生长因子水平,达到促进糖尿病足溃疡创面愈合的功效。本文将联合复方黄柏液涂剂与胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足,探究其疗效及相关机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020-03～2022-03本院收治63例糖尿病足患者。随机分为3组:复方黄柏液洗剂治疗组(A组)、胫骨横向骨搬运治疗组(B组)、胫骨横向骨搬运+复方黄柏液洗剂联合治疗组(C组)。本研究经医院伦理委员会批准,患者及家属知情同意。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准:诊断为糖尿病足,诊断标准《中国糖尿病足诊治指南》[5]。糖尿病足Wagner临床分级标准参照《糖尿病足感染患者Wagner分级与病原学分析》[6]。重度糖尿病足患者(Wagner 3级及以上)。

(2)排除标准:有严重心、肝、肾功能不全及恶性肿瘤者;合并有精神障碍者;实验期间不能按要求随访者。

1.3 治疗方法

患者均接受常规代谢控制、抗血小板及抗凝治疗,以及戒烟限酒和糖尿病科学饮食。入院后对患者创面进行清创处理,将坏死的组织切除,深入足部溃疡脓腔内清理。

A组预先准备与创面大小相符的泡沫敷料置于创面上,消毒周围正常皮肤后密封,以复方黄柏液(山东汉方制药公司)滴灌,滴灌液用量根据创面大小而定,但保证全面浸渍创面,3次/d,7d更换一次泡沫敷料,更换前仔细评估创面是否需要清创,治疗12周。

B组采用胫骨横向骨搬运术治疗。腰硬联合麻醉后在足部胫骨内测切口,切口长度为12～15cm,将皮下组织分离至骨膜,并对胫骨搬运的方向及骨窗位置确定。骨窗长度10cm,宽度2cm。选用直径3mm的针插入骨窗,并固定。移动固定针搬移骨块,并将胫骨内侧骨膜切开,最大程度保留外侧骨膜,避免造成多余损伤。选用钻头及摆锯,选用4mm针放于骨窗两端,调整骨搬运架,并将固定针拧紧,避免造成骨髓的损伤,记录下胫骨搬运的方向。术后3d开始横向骨搬运,每天搬运1mm,分早、中、晚、睡前4次完成,共搬运14d;然后逆向搬运复位骨块,每天搬运2mm,分4次完成,共搬运7d;如患者感觉疼痛不能耐受,或局部皮肤颜色变暗,足部缺血时,停止向外搬移,逐步向内搬移,避免皮瓣坏死。后续改为2d搬运1mm,待疼痛明显缓解后再改为每天搬运1mm,总搬运时间21d,后拆除外固定架并佩戴胫骨支具扶拐部分负重。每月复查X线片,观察骨窗愈合情况,当显示截骨处初步愈合、骨痂形成后拆除外固定架。治疗过程中给予常规伤口换药、抗感染及改善微循环、合理饮食等综合治疗。

C组在B组治疗基础上,使用纱布将复方黄柏涂剂涂抹于患者溃疡创面处,每日三次擦洗,连续治疗12周。

1.4 观察指标

1.4.1溃疡面积

溃疡面积检测用相机对溃疡面拍照后导入计算机,通过图形计算软件进行计算,分别记录治疗前后的溃疡面积。

1.4.2生长因子指标

VEGF水平检测采用酶联免疫吸附法(ELISA法)检测,试剂盒购自上海科艾博生物公司。

1.4.3炎症指标

白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)采用ELISA法检测,试剂盒购自上海恒远生物公司。

1.5 疗效判定标准

治疗12周后,根据糖尿病足患者症状情况评定临床疗效。显效:患者足部症状消失;有效:患者足部症状部分改善;无效:患者足部溃疡创面及深处脓腔未见明显改善。总有效率(%)=(1-无效例数/总病例数)×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

各组患者年龄、性别、血糖及Wagner分级等一般资料差异不显著(P>0.05),见表1。

表1 各组一般资料比较(n=21)

2.2 各组不同分级糖尿病足治疗有效率比较

C组的总有效率85.71%,高于A、B组的61.90%、66.67%(P<0.05),见表2。

表2 各组不同分级糖尿病足治疗有效率比较(n=21)

2.3 各组治疗前后溃疡面积比较

治疗12周后3组溃疡面积显著缩小,且C组溃疡面积小于A、B组(P<0.05),见表3。

表3 各组治疗前后溃疡面积比较

2.4 各组VEGF表达比较

治疗前,各组患者的VEGF无统计学差异(P>0.05)。治疗后各组VEGF水平上升,治疗12周后C组VEGF水平高于A、B组(P<0.05),见表4。

表4 各组VEGF表达比较

2.5 各组患者炎症指标

治疗后IL-6、TNF-α水平下降明显(P<0.05)。其中C组治疗12周后IL-6、TNF-α水平低于A、B组(P<0．05),见表5。

表5 各组炎症指标比较

3 讨论

中医认为,糖尿病足多呈湿热毒蕴证型,治疗应以清热解毒、祛腐生肌为主。复方黄柏涂剂具有清热解毒、疏散风热、攻毒散结,消肿祛腐等功效。研究表明[7],复方黄柏对糖尿病足具有明显的治疗作用,且能促进创面愈合。在糖尿病足治疗中,胫骨横向骨搬运能够通过对生物组织进行持续的拉伸,使其具有一定的张力,从而促进创面组织再生。研究表明[8],胫骨横向骨搬运可以使血管生成并重新分配血流量,促进骨痂及周边软组织的新生,因此可以提高毛细血管数目,提高区域内的供血,同时也会使静脉的回流加快。

本研究结果显示,C组治疗后溃疡面积小于A、B组,总治疗有效率高于A、B组。李友山等[9]研究也表明外用复方黄柏膏涂剂对足底溃疡有较好的疗效。复方黄柏液涂剂主要作用是通过冲洗、浸润,让药物直接渗入伤口深处脓腔、肌腱间隙,从而达到清除伤口内的细菌和脓汁,防止伤口的感染。同时也保持着糖尿病足患者创面的湿润,使创面坏死组织溶解加速,减低了创面继发性损害。

糖尿病患者均存在不同程度的微血管病变,如何改善微循环,促进血管增生,是治疗糖尿病足的一个重点。早年英国科学家便提出了“血管新生”这一说法,指的是血管的基础上生成新的血管。研究表明血管新生与组织生长、伤口修复等生理过程密切相关。血管新生是内皮细胞从静息状态转变到激活状态的动态过程。血管生成首先是内皮细胞被机体分泌的大量血管内皮生长因子(VEGF)、 碱性成纤维细胞生长因子(FGF)和血小板源性内皮细胞生长因子(PDGF)等促血管生成因子激活。促进内皮细胞增殖、基膜降解和迁移而不断伸长,与周围血管链接形成新的血管。同时VEGF也可改变血管通透性,为血管生成提供条件,并参与新生血管外基质的构筑、新生血管芽的形成及新生血管的成熟改建等。研究显示[10]糖尿病足溃疡患者溃疡发生发展过程中伴随着炎症因子、生长因子的表达异常,如IL-6、TNF-α的显著增高,VEGF的显著降低。本研究结果表明C组患者治疗3周后VEGF表达明显上升,且IL-6、TNF-α水平明显降低。分析原因在于,胫骨横向骨搬运术能刺激各种生长因子的趋化、合成及增殖,利于创面愈合。复方黄柏液涂剂可明显减轻糖尿病足部的临床表现,促进足底血管供血,有较强抗菌作用,并能显著地减轻炎症反应。

综上所述,复方黄柏液涂剂联合胫骨横向骨搬运能有效治疗糖尿病足,在加快溃疡创面愈合方面效果明显,还能降低创面炎症反应,值得推广。