Brostr(o)m术式对慢性踝关节外侧副韧带损伤的临床疗效及对疼痛的影响①

李鹏鹤,王 挺,李国闯

(南阳市中心医院骨一科,河南 南阳 473000)

踝关节扭伤是临床常见的运动性损伤,其中外侧副韧带损伤最多,若治疗不及时会出现疼痛、肿胀、易扭伤等慢性踝关节不稳表现,进而发生踝骨性关节炎,影响关节功能[1]。有调查显示,在室内运动中,有7%的人群会发生踝关节扭伤,但只有50%的踝关节扭伤患者会进行医疗干预[2]。目前临床上对于踝关节扭伤首选保守治疗,保守治疗6个月无效时需行手术干预,踝关节外侧副韧带损伤的手术方式有自体或异体移植物重建、解剖修复等的综合应用,其中解剖修复外侧韧带术可避免对踝关节解剖结构的破坏,但患者韧带过于松弛或残留韧带不够时无法使用该手术[3]。Brostr(o)m术式可直接修复距腓前韧带和跟腓韧带,不影响踝关节活动范围,其在踝关节扭伤中的应用较多,但关于慢性踝关节外侧副韧带损伤的研究和报道较少,且疗效和安全性缺乏循证依据。本研究旨在探讨Brostr(o)m术式对慢性踝关节外侧副韧带损伤的临床疗效及对疼痛的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2017-06～2020-06收治的90例行手术治疗的慢性踝关节外侧副韧带损伤患者,按手术方式的不同分为A组(解剖修复术)和B组(Brostr(o)m术),各45例,其中A组男25例,女20例,年龄18～50岁,平均(30.22±2.58)岁;左踝10例,右踝35例。B组男26例,女19例,年龄18～49岁,平均(30.28±2.55)岁;左踝11例,右踝34例。本研究经患者及家属同意及医院伦理委员会批准,上述资料两组患者对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。纳入标准:经6个月治疗无效者;两组患者均为闭合性损伤,均为单侧手术。排除标准:合并踝关节周围神经、血管、肌腱损伤。

1.2 方法

A组给予解剖修复术,患者取平卧位,蛛网膜下腔麻醉,胫前肌腱、踝关节间隙、第3排腓骨肌腱分布标记前内侧和前外侧入路。前内侧注入生理盐水充盈踝关节腔,使用关节镜探查踝关节腔、胫距关节软骨。自外踝距骨的前外侧越过外踝下方切开皮肤和皮下组织,近外踝处切开关节囊,外踝前方旋入2枚铆钉,下方旋入1枚,将距腓前韧带和跟腓韧带加固缝合,缝合关节囊,术后伤口包扎。

B组给予Brostr(o)m术,麻醉方式与A组相同,使用2.7mm踝关节镜头,进行踝关节镜内外侧入路,若关节存在其他病变,先处理病变,然后探查腓骨远端前缘,了解距腓前韧带损伤情况,清理增生组织获得手术视野;使用射频电刀在腓骨远端上方标记,置入第一颗铆钉,在第一颗上方1 cm处置入第二颗,使用11mm钢针将铆钉上的缝线穿入针眼,出针点距腓骨远端1cm处,同样的方法将缝线从外侧向内侧穿出,过线完毕后在缝线中间做3cm切口,使用探钩将缝线从切口勾出,使用蚊式钳分离皮下组织和皮肤,将缝线从外侧入路穿出,助手将踝关节保持中立位,医师进行收结打紧。

患者在麻醉醒后即可进行支腿抬高训练,术后一周进行完全负重行走,术后4周无需使用支具,静蹲练习,术后8周进行踝周肌肉力量练习,术后8周、3个月、6个月、12个月复诊随访。

1.3 观察指标和评价标准

(1)手术指标,包括手术时间、切口长度、住院天数。(2)AOFAS评分,踝-后足(AOFAS)评分[4]包括疼痛(40分)、功能和自主活动(10分)、最大步行距离(5分)、地面步行(5分)、反常步态(8分)、前后活动(8分)、后足活动(6分)、踝后足稳定性(8分)、足部对线(10分),共100分,分值越高表明患者踝关节功能恢复越好。(3)疼痛评分,参照视觉模拟评分法(VAS评分)[5]评定两组患者治疗前后疼痛程度,总分为10分,分值越高表明疼痛程度越重。(4)并发症,包括切口感染、肌腱损伤、皮肤坏死。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

两组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05),B组切口长度短于A组,住院天数短于A组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 AOFAS评分

与术前相比,术后8周、3个月、6个月、12个月AOFAS评分均上升,两组术后8周、3个月、6个月、12个月AOFAS评分差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者AOFAS评分比较分)

2.3 疼痛评分

与术前相比,术后8周、3个月、6个月、12个月疼痛评分均降低,两组术后8周、3个月、6个月、12个月疼痛评分差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者疼痛评分比较分)

2.4 并发症

两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者并发症比较[n=45,n(%)]

3 讨论

应力作用下的踝关节稳定性分析证明,全关节接触可保证100%的内翻稳定性和30%的转动稳定性。外侧韧带损伤是前外侧关节囊撕裂伴随着距腓前韧带损伤,而距腓后韧带很少损伤。当踝关节出现骨折时,对骨折进行功能复位,根据患者具体情况进行外固定或内固定是临床普遍现象,但是对于踝关节涉及韧带损伤如何处理,临床存在不同的观点[6]。对于单纯外韧带损伤,部分患者会认为是轻伤,经过简单护理后即可缓解症状,导致此种损伤未获得患者和临床的重视,未得到正确的治疗,进而使患者存在慢性疼痛、活动受限等后遗症。因此需加强对慢性踝关节外侧副韧带损伤的认识并寻找有效的治疗方式。

若距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤,Brostr(o)m术可同时对其进行修复,不影响踝关节和距下关节的活动范围。随着关节镜技术的不断发展,临床开始使用全镜下行踝关节外侧副韧带修复,由于关节镜的使用,患者的切口减小,对组织剥离程度小,可最小化的损伤血管神经,因此患者的疼痛水平也会降低[7]。Brostr(o)m术的技术要求低且切取方便,对侧膝关节功能的影响小,也不会破坏踝关节周围正常的组织。曲峰等[8]在一项研究中将关节镜下Brostr(o)m术应用于踝关节损伤患者中,30例患者术后踝关节评分平均为90分,疼痛评分也显著降低,取得令人满意的疗效。由于多数慢性踝关节外侧副韧带损伤患者存在关节软骨损伤、关节内游离体等关节内病变损伤,因此使用关节镜非常有必要。本研究结果显示,B组切口长度短于A组,住院天数短于A组,B组术后8周、3个月、6个月、12个月AOFAS评分升高,疼痛评分降低,两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),表明Brostr(o)m术式可有效改善慢性踝关节外侧副韧带损伤患者手术指标和踝关节功能,降低疼痛水平,安全性较高且疗效确切,与顾晓晖等[9]研究结果相符。Brostr(o)m术中除了常规的修补踝外侧韧带以外,还缝合伸肌支持带从而强化韧带的修补,进而可有效恢复关节稳定性,改善踝关节功能。孙赞等[10]通过观察至少有外侧副韧带一束断裂的患者,在踝关节不稳、反复扭伤、局部疼痛等方面,手术治疗的效果优于保守治疗。马滚韶等[11]在一项研究中认为患者除韧带损伤外,还常伴有关节内病变损伤,在韧带修复前先使用关节镜进行探查清理,可清楚评价韧带损伤程度,明确诊断,均与本研究结果相符。

综上,Brostr(o)m术式可有效改善慢性踝关节外侧副韧带损伤患者踝关节功能,减小切口长度,缩短住院时间,降低疼痛水平,安全性较高且疗效确切。