马占学主任治疗膝骨性关节炎经验撷要

汤心语 马占学 蒋恒源 李继安

【摘 要】  膝骨性关节炎是临床常见的关节病，严重影响着中老年人的身心健康和生活质量。马占学主任在多年行医过程中，总结膝骨性关节炎发病以血瘀痹阻为标、肝肾亏虚为本，同时受心脑神气调控。在治疗上，马占学主任以活血化瘀、培补肝肾为治则，运用针药结合方法治疗该病，取得了较好的临床效果。

【关键词】  膝骨性关节炎；针药结合；针刺；临床经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】A    【文章编号】1007-8517（2023）13-0079-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313019

A Brief Analysis of Director Ma Zhanxues Experience in the Treatment of Knee Osteoarthritis

TANG Xinyu1 MA Zhanxue2 JIANG Hengyuan2 LI Jian1*

1.College of Traditional Chinese Medicine， North China University of Science and Technology，Tangshan 063200，China;

2.Baoding No.1 Hospital of Traditional Chinese Medicine，Baoding 071000，China

Abstract： Knee osteoarthritis is a common clinical joint disease， which seriously affects the physical and mental health and quality of life of middle-aged and elderly people. During many years of medical practice， director Ma Zhanxue has summarized that knee osteoarthritis is based on blood stasis and stagnation， the deficiency of liver and kidney， and it is regulated by heart and brain qi. In terms of treatment， director Ma took promoting blood circulation and removing blood stasis， nourishing the liver and kidney as the basic principles. He combines acupuncture and decoction to treat the disease， which achieves good clinical results.

Key words： Knee Osteoarthritis; Integration of Acupuncture and Decoction; Acupuncture; Clinical Experience

膝骨性關节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称膝关节退行性病变，是以膝关节软骨退变、破坏及继发性骨质增生为病理基础的一种疾病［1］。临床表现为反复发作、进展性的膝关节疼痛伴活动受限，严重者可产生关节变形和下肢功能障碍［2］。作为一种慢性退行性疾病，年龄增长是最主要的危险因素，40岁及以上人群的患病率已达到22.9%，而雌激素水平、肥胖、膝部劳损外伤史也均影响着该病的发生发展［3-4］。随着老龄化社会的加速，KOA在我国发病率正逐年升高，由于其起因隐匿、潜伏期长且难以治愈，严重影响中老年人生活质量，故对该病的防治显得愈加重要。目前，西医主要以口服糖皮质激素、非甾体类抗炎药等药物为主要治疗方式，虽然这些药物存在一定的抗炎镇痛效果，但在使用达到一定剂量后，即使再加量也无法提高疗效，还会对消化系统产生毒副作用［5］。而中医治疗种类多样，包括中药内服、外敷、针灸、中药熏蒸等，均能有效减轻KOA患者的关节症状［6］，相较于西医治疗具有独特优势。

马占学是河北省保定市第一中医院针灸二科主任、主任中医师、硕士生导师，现任保定市针灸学会副理事长、河北省针灸学会经络委员会理事，获保定市科技成果三等奖以上四项，副主编或编委中医学专著三部。马占学主任从事临床工作30余年，善于运用中药和针刺疗法治疗各种临床常见疾病。笔者有幸跟随马占学主任门诊学习，体会颇多。现就马占学主任辨证论治膝骨性关节炎的经验做一总结分析，以供临床参考。

1 详识病机，辨别标本

1.1 血瘀痹阻为标 膝骨性关节炎归属于中医学“膝痹”“骨痹”范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”［7］90，“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病”［7］126。马占学主任指出，外邪侵犯机体，经络气血痹阻不通，血瘀而为痹症。外邪以风寒湿邪为主，其中寒邪凝结收引，湿邪黏滞重浊，易侵袭人体下部特别是下肢，导致脉中津液循行停滞失常，形成瘀血。这种瘀血既是病理产物，也是膝痹疼痛的病理因素。痹阻的瘀血在阻碍下肢血液循环的同时，还吸收多余的营养，加剧膝痹的程度。有现代研究［8］表明，瘀血不仅可引起关节局部骨内微循环障碍，亦可导致骨内血流不畅，引起局部骨质改变、髓内高压，甚至骨髓水肿形成。故马占学主任在辨证论治时，重视采用望诊、触诊，观察患者下肢肤温、小腿肿胀情况及有无静脉瘀滞，必要时结合下肢彩超、膝关节核磁等现代检查手段，明确其膝部及下肢的血液循环等情况，并重视活血化瘀之法的运用，根据外邪因素对症治疗，在通络祛瘀的同时，分别施以祛风、除湿、散寒之法。

1.2 肝肾亏虚为本 《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”［7］106马占学主任认为，外邪侵袭、瘀滞经络是膝痹产生疼痛的重要原因，而肝腎亏虚则是发病之根本。肝主筋、藏血，肾主骨、藏精，筋骨的平衡和精血的充沛对保持四肢关节正常的运动功能有着重要意义。《素问·上古天真论》云：“（丈夫）六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。则齿发去。”［7］10人至中年，肝肾逐渐亏损，阳气不足，肾中天癸竭，肾阳、肾精亏虚，无力鼓动卫阳之气御邪于外，抵抗外来邪气；肾精不足，肾为肝之母，二者精血同源，故精血皆虚，无以化生津液输布四肢，致关节失于濡养，发为膝痹。马占学主任强调膝痹当详辨病机，分清邪正盛衰，不可局限于膝关节局部病灶，一味采用活血逐瘀祛邪之法。对于正气亏虚者和老年患者，应视其体质，施以扶正温阳、培补肝肾之法，正盛则寒湿之邪自然消退。

1.3 心脑神气调控 此外，马占学主任指出，心脑功能失调是膝痹患者产生疼痛感的重要诱因。心主神明，而脑为元神之府，心脑神气的调和与充沛对调节包括膝痛在内的各种痛症均有着重要意义。如《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于 心。”［7］192相较于心神充沛者，心神不足者在相同强度的致痛刺激下其痛感或更加明显［9］。对此，王冰也注云：“心寂则痛微，心躁则痛甚。”［7］192 若情绪烦躁、心神不定，患者也难以自控，会加剧自身的疼痛感。故在扶正祛邪的同时，应重视心脑神气对膝痹疼痛的影响，神气不足者治之以补益安神，神乱不安者治之以安神定志。

2 用药精简，通络止痛

在用药方面，马占学主任以活血化瘀、培补肝肾为治则，自拟强脊通络止痹汤运用于临床治疗中，基本方如下：桑寄生、续断、杜仲、延胡索、姜黄、川牛膝、葛根、天麻、补骨脂、威灵仙、菟丝子、烫狗脊、鸡血藤、僵蚕、炙甘草。方中，威灵仙祛风湿、解表邪；桑寄生、续断、杜仲、烫狗脊补肝肾、强筋骨；补骨脂、盐菟丝子温肾助阳、强腰膝；延胡索、姜黄行气活血、通经止痛；鸡血藤、川牛膝、葛根通经活血、通利关节；佐以天麻、炒僵蚕搜风祛邪、使药力通经达络；炙甘草补益中气、调和诸药。本方针对病机善用药对，如鸡血藤和威灵仙相伍以解标实，一气一血，以通经止痛，活血祛风，合“治风先治血，血行风自灭”之意。而补骨脂长于助肾阳，菟丝子善益精髓，两药伍用，肾中阴阳并补，阳气与阴精皆得以充实，正契合扶正固肾以解膝痹之思想。续断和杜仲作为骨科要药，则补肾填精、活血化瘀，标本兼治，现代研究［10］表明其涉及膝骨性关节炎的等多个通路，调控炎症反应、自噬、血管生成、骨代谢等相关生物学过程，可减缓膝骨性关节炎病程。诸药合用，扶正祛邪，以解膝痛。临床应用本方时，马占学主任根据患者实际情况加减化裁，如风寒痹阻者，加桂枝、羌活、独活；湿热阻滞者，加车前子、苍术；气滞血瘀明显者，加枳壳、当归、赤芍、地龙；气血两虚者，加黄芪、党参、生地；伴见情绪急躁者，加川楝子、夏枯草。这些加减运用，极大地丰富了该方的治疗范围。

3 配合针刺，调神止痛

在针刺方面，马占学主任常选取膝周九穴，因九为至阳之数，合温阳扶正之意。膝周九穴包括：鹤顶、血海、梁丘、内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、膝阳关和足三里。这些穴位分布于膝部上下左右，涉及脾经、胃经、胆经等多条经脉，通过调节诸经气血，直接作用于病灶局部，起到活血消肿镇痛的作用。现代研究［10］表明，膝关节疼痛受到关节局部因素和中枢神经传导通路的共同影响，而针刺既可调节局部炎症因子，还能调控大脑对疼痛感觉的认知，以缓解对KOA疼痛的感觉认识。如《灵枢·本神》篇言：“凡刺之法，先必本于神。”［7］222马占学主任同样注重采用调神止痛之法，他常配合选取百会、神门、内关穴，以醒脑益气、安神定志。因百会为经气会聚之处、诸阳交会之穴，主一身之阳气，可升阳益气、醒脑调神；神门为心经原穴、脉之会穴，可养血安神；内关为八脉交会穴之一， 属手厥阴心包经之络穴、与阴维脉相通，可宁心安神、活血化瘀，共同发挥调神止痛的功能［12-13］。同时，马占学主任针刺时主张无痛、少痛进针，以减少患者的疼痛感。这既是为了避免患者产生抵抗情绪，做到针刺前安神、针刺时养神；也要求医者全神贯注进针、行针，意念集中，做到针刺前定神、进针时守神、行针时制神移神，这样医患之间心神合一，可促使气至病所、产生得气感，这也是调神止痛的另一层含义。

4 起居有常，未病先防

马占学主任认为，膝骨性关节炎多是由于患者起居不当而引起，他提倡患者在治疗的同时，改良用膝习惯，积极行中医传统功法锻炼。《素问·上古天真论》言：“（上古之人）法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳。”［7］8饮食不节、起居无常、淫欲无度会潜在地使人体质恶化，而不当姿势、过度劳累等则直接损伤膝关节局部，故患者在避免不良姿势、穿戴护膝的同时，还需注意畅情志、调饮食、节淫欲。此外，马占学主任常鼓励患者进行传统功法锻炼，如站桩、八段锦、易筋经、太极拳等。他认为中医传统功法锻炼不仅能固护人体肌肉之“形”，增强人体肌肉肌力，又能调和气机平衡、增强人体抵抗力，使人心境平和， 是一种调身、调心、调息“三调合一”的养生康复方式。相较于被动治疗，这种主动运动锻炼，由于诱发方式不同，对感觉的调控传输更为深远，且更能调动积极情绪、转移患者对疼痛的注意，患者更易产生自我满足感，往往能取得更佳的临床效果［14-15］。但在锻炼和治疗时，应注意“虚邪贼风，避之有时”，合理选择治疗和运动时间，避免在阴寒潮湿的天气和环境进行治疗和锻炼，防止外邪乘虚而入，起到适得其反的结果。

5 验案举隅

患者郝某，女，63岁，主因右膝部肿痛、活动受限4个月于2022年6月16日就诊于保定市第一中医院针灸科门诊。现病史：患者4月前无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，受凉后症状加重，就诊于社区医院（具体不详），使用口服消炎止痛药物（具体用药不详），症状未见明显减轻，于今日前来我科门诊就诊。刻下症见：右膝部肿痛、活动受限，右小腿冰冷感，潮湿、寒冷天气加重，得温则减，平素乏力、怕冷，偶烦躁，纳可，睡眠差，易醒，小便可，大便偶不成形，舌淡苔薄白，脉沉细。既往史：高血压病史10年，现口服复方利血平1片，2次/日，血压控制尚可；否认“冠心病、糖尿病”病史，否认肝炎、结核等其他传染病史，否认输血及手术史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。体格检查：右膝关节稍肿胀，皮温不高，无破溃，膝关节后内侧局部压痛（+）；浮髌试验（+），髌上囊肿胀明显，膝关节叩击痛（-），纵向挤压痛（-），侧向应力试验（-），抽屉试验（-），研磨试验（+）；膝关节伸直约0°，屈曲约100°，被动屈曲时感膝关节疼痛明显。辅助检查：右膝关节X线（2022年6月16日保定市第一中医院）示：右膝关节骨性关节炎，右膝关节骨质增生。西医诊断：①右膝关节骨性关节炎；②高血压。中医诊断：膝痹（肾阳不足证）。治则：活血化瘀，补肾温阳。马占学主任予中药口服配合针刺治疗。中药处方：巴戟天12 g，桑寄生15 g，续断15 g，杜仲10 g，延胡索15 g，姜黄9 g，川牛膝15 g，天麻10 g，补骨脂10 g，威灵仙15 g，菟丝子10 g，烫狗脊 12 g，鸡血藤10 g，炒僵蚕15 g，白术21 g，党参15 g，茯苓12 g，当归12 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。普通毫针针刺（施治者：马占学主任）选穴：鹤顶（右）、血海（右）、梁丘（右）、内膝眼（右）、外膝眼（右）、阴陵泉（右）、阳陵泉（右）、膝阳关（右）、足三里（右）、百会、内关（双）、神门（双）。操作：嘱患者仰卧位，穴位常规消毒， 选用0.25 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，诸穴均采用单手进针法，首先百会穴平刺进针0.5 cm，然后双侧内关、神门直刺进针0.5 cm，再针刺鹤顶、血海等膝周穴位，均直刺进针0.8～1.0 cm，进针后诸穴施以小幅度提插捻转，以局部有酸胀感为度，得气后，内关、神门采用捻转补法，膝周九穴使用平补平泻法，留针30 min。每日治疗1次。电针：选取膝阳关、阴陵泉，波形选用疏密波，频率为10/20 Hz，电流以患者耐受为度。

2022年6月23日二诊：患者右膝部疼痛、活动受限症状较前好转，右足冰冷感、乏力、怕冷症状较前好转，纳可，睡眠一般，小便可，大便可，舌淡苔薄白，脉细。马占学主任继续行中药口服配合针刺治疗。在一诊方基础上加黄芪10 g、防风12 g，7剂，服法同前。针刺加合谷（双）、太冲（双）。1周后随诊。

2022年6月30日三诊：患者右膝部无明显疼痛、活动受限症状，右足无冰冷感，偶有乏力、怕冷，情绪睡眠尚可，饮食可，小便可，大便可，舌淡红，苔薄白，脉细。马占学主任继续予二诊方口服，7剂，服法同前。配合针刺治疗一周，嘱患者避免剧烈运动，平时天气晴朗时可行太极拳等功法锻炼。1个月后随访，患者诉膝关节症状再未发作，平素无明显怕冷、乏力等症状。

按语：本病患者年过六旬，肾气衰惫，正值冬日，风寒湿邪乘虚入里，痹阻经络，发为此病。邪气痹阻，加之正虚无力推动气血，经络不通、不荣而为痹，故见膝部肿痛、活动受限。邪盛正虚，寒邪凝聚，故遇寒加重，得温则减。肾阳不足，无以鼓动卫阳输布周身、固护肌表，故乏力、怕凉、易感冒。肾主恐，肾虚则易惊、寐差易醒。肾司二便之开阖，肾气不足，则见便溏。舌脉皆为肾阳不足之征象。马占学主任采用强脊通络方，扶其肾阳，又加党参、茯苓，取炙甘草汤之意，以补益心气、益气祛湿扶正；加当归以补血活血通络，诸药合参，标本兼治。并配合膝周局部针刺，加补内关、神门以调补心气、安神止痛。二诊时患者表邪已散，加黄芪、防风取玉屏风散之意，以益气固表，增强体质。三诊时，患者症状基本消失，且无副作用，效不更方，继续扶正固本，未病先防，巩固疗效。

6 小结

马占学主任在多年从医过程中，对膝骨性关节炎总结形成了自身独特的认识，认为其病机是以外邪侵袭、经络瘀滞为标，肾虚不足、正伤为本，导致津血亏虚、经络痹阻不通而为病，其疼痛程度受到心脑神气的调控。在治疗上，马占学主任以活血化瘀、培补肝肾为基本治则，自拟强脊通络汤加减，并配合针刺调心安神止痛，取得了较好的临床效果，值得临床参考。

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（收稿日期：2022-10-28 编辑：杜玲玉珊）