前降支STEMI与非前降支STEMI患者PCI术的短期预后比较

任乐苹 贾菲 李颖珂

（河南科技大学第一附属医院心内科，河南 洛阳 471000）

经皮冠状动脉介入治疗手术（Percutaneous coronary intervention surgery，PCI）通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注[1]。早在1953年，Seldinger创立了最初的经皮血管穿刺技术，结束了介入操作需要进行血管切开的历史。伴随着医疗技术的进步，PCI术的适应证范围不断扩大，1977年法国首次进行经皮冠状动脉形成术（Percutaneous coronary angiogenesis，PTCA）[2]。冠脉内支架置入术能够显著降低PTCA再狭窄的发生风险，且能够有效处理夹层以及急性血管闭塞，是冠脉介入治疗的又一个里程碑[3]。ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation MI，STEMI）是由于冠状动脉阻塞，供血不足造成的心肌缺血坏死。冠状动脉粥样硬化是STEMI最为常见的病因，心脏自身供血渠道因各种原因发生阻塞，然而供血能力减弱的心脏为了补偿患者机体供血并开始增加工作负荷，耗氧量不断增加，从而造成供氧和需氧失衡，最终导致心肌坏死[4]。在心脏最为重要的三支大血管中，右侧的一支为右冠支，左侧的两支分别：前降支和回旋支。在三支大血管中，最大的一支是前降支，所以在该血管发生堵塞时，引起的心肌梗死相对更加严重，死亡率更高[5]。本研究重点就前降支STEMI与非前降支STEMI患者接受PCI术后短期预后情况展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准。回顾性分析2020年9月～2021年9月期间我院收治的120例PCI术患者的临床资料。纳入标准：符合STEMI的诊断标准[6]；心脏彩色超声检查资料齐全；初次接受PCI术。排除标准：患有恶性肿瘤者；存在免疫缺陷者；诊断不明确、病史不全者。根据患者疾病状况分为前降支组（n=48）和非前降支组（n=72）。前降支组患者男性22例，女性26例；年龄33～67岁，平均年龄49.15±8.13岁；体质指数18.11～24.61 kg·m-2，平均体质指数21.36±1.66kg·m-2；病变支数1～3支，平均病变支数1.56±0.62支；心率52～112 次·min-1，平均心率82.15±15.24次·min-1；合并高血压16例；合并糖尿病13例；吸烟史10例。非前降支组男性33例，女性39例；年龄31～68岁，平均年龄48.26±7.66岁；体质指数18.12～24.85 kg·m-2，平均体质指数21.48±1.72kg·m-2；病变支数1～3支，平均病变支数1.61±0.64支；心率51～111次·min-1，平均心率81.98±15.17次·min-1；合并高血压31例；合并糖尿病28例；吸烟史22例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均接受PCI术治疗。通过医院信息系统（Hospital information system, HIS）收集患者信息以及病历资料，对全部研究对象术后进行为期30d的观察，并记录其MACE的发生情况，并对其他研究指标进行统计及比较。

1.3 观察指标

1.3.1 心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）

记录患者术后30 d之内MACE的发生情况，包括：心源性休克、再发心肌梗死、靶血管血运重建，并计算MACE发生率；

1.3.2 术后左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）

分别于治疗前以及PCI术后7 d ，采用超声心动图检测心脏每搏出量与心室舒张末期容量的比值。

1.3.3 6 min步行试验距离（6 minutes walking test，6MWT）

要求患者在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6 min时间内的步行距离[7]。

1.3.4 心脏指数（Cardiac index，CI）

心脏每 min的输出量同体表面积的比值[8]；计算公式CI=（心搏动量×心率）/（（0.035×体重+0.1）×1000）。

1.3.5 其他血清学指标

于治疗前及术后7 d清晨7:00 AM，分别用红色无抗凝剂采血管以及黄色分离胶促凝管采集全血样本各3 mL，静置待有血清析出后，置入离心机并在3500 rpm离心10 min后分离上清待用。使用全自动生化免疫分析仪器检测D-二聚体（D-dimer，DD）、肌红蛋白（Myohemoglobin，Mb）、心肌肌钙蛋白（Cardiac troponin，cTn）以及脑钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者30 d MACE发生率

术后，前降支组患者MACE发生率为10.42%，非前降支组患者MACE发生率为12.50%，两组无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术后MACE发生率的比较（例（%））

2.2 评分比较

治疗前，两组LVEF、6MWT以及CL心脏指数无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组上述指标均明显升高，且非前降支组高于前降支组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组LVEF、6MWT以及CL心脏指数水平变化的比较（±SD）

表2 两组LVEF、6MWT以及CL心脏指数水平变化的比较（±SD）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与前降支组相比，#P＜0.05。

例 LVEF(%) 6MWT(m) CL心脏指数(min·m-2·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后前降支组 48 46.23±10.26 52.15±8.19* 365.82±15.28 433.67±18.34* 2.15±0.63 2.89±0.54*非前降支组 72 47.18±9.24 68.24±10.03*# 371.25±16.33 468.15±19.24*# 2.18±0.61 3.36±0.59*#

2.3 血清学指标的比较

手术前，两组Mb、cTn、BNP水平无明显差异（P＞0.05）；手术后，上述指标均明显下降，且非前降支组低于前降支组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后Mb、cTn以及BNP水平变化比较（±SD）

表3 两组手术前后Mb、cTn以及BNP水平变化比较（±SD）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与前降支组相比，#P＜0.05。

例 Mb(g·mL-1) cTn(ng·mL-1) BNP(pg·mL-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后前降支组 48 185.36±19.24 125.13±10.28* 3.58±0.87 1.69±0.46* 1024.12±51.16 655.28±35.36*非前降支组 72 188.26±20.17 102.38±9.15*# 3.69±0.76 0.75±0.22*# 1035.27±52.35 452.36±33.21*#

3 讨论

心血管不良事件（MACE）是一种复合事件，具体可包括恶性心率失常、心肌梗死、心源性猝死以及脑血管缺血时间等[9]。由于左前降支供应大部分左心室前壁的血流，因此，一旦该部位发生了STEMI，患者极易出现休克、心脏破裂甚至猝死。有研究显示，左侧主干的长度、直径大小等解剖学特征同心肌梗死的发生存在密切的联系[10]。目前，临床上针对MACE发生的多因素Logistic回归分析研究较多，然而关于前降支与非前降支的STEMI患者PCI术后预后对比研究较少。本文重点就不同责任血管的STEMI患者的预后情况展开分析。研究发现，两组术后MACE的发生率不存在统计学差异。究其原因，患者PCI术后MACE的发生率的影响因素较为复杂。燕芳红等研究指出[11]，患者年龄、肾功能状态、是否合并高血压、梗死胸痛症状、红细胞分布宽度偏高、糖化血红蛋白分数偏高均是PCI术后发生MACE的危险因素[12]。因此，STEMI患者术后是否发生不良事件，受到多种因素影响，因此前降支组同非前降支组是否发生MACE不存在显著关联。另外，有分析认为，在右冠、前降支和回旋支三支血管之中，责任血管数目越多，则PCI术后发生MACE的风险越高[13]，但尚无明确证据表明前降支STEMI患者存在更高的MACE发病风险，该结论同本研究结果一致。另外，研究结果显示，非前降支组LVEF、6MWT、CL心脏指数显著高于前降支组，反应出两组患者心脏功能恢复情况存在显著的区别，非前降支组的心脏血清学指标恢复情况更加理想。Mb在肌细胞中发挥着转运和储存氧的作用，心肌受损时，则从心肌细胞中弥散出来，进入血液循环。发生STEMI时，Mb水平出现显著升高；cTn是一种蛋白质络合物，是骨骼肌和心肌的结构蛋白，心肌cTn基本上只在心肌表达，升高即代表心肌损伤，相比CK-MB更具有心肌特异性；BNP是由心脏分泌的利尿钠肽家族的成员，对心功能的检查方面具有显著的诊断价值[14]。研究显示，前降支STEMI组手术后，或面临更长时间的恢复阶段。究其原因，前降支支配整个心脏前壁的供血，而前壁在心功能中是较为重要的室壁，对于心脏射血意义重大[15]。分析认为，前降支心肌梗死对患者心功能影响更为严重，且会会影响预后。因此，短期恢复情况来看，前降支组的LVEF、6MWT以及CL心脏指数恢复情况相比非前降支组略差。本研究不足之处在于，采用回顾性分析研究方法，最终纳入的前降支组患者病例数较少，因此更准确的结论还有待更多临床数据以及前瞻性研究的证实。

综上所述，前降支STEMI与非前降支STEMI在心血管不良事件发生率方面差异无统计学意义，然而，短期内非前降支STEMI术后心功能恢复情况更好。因此应密切关注前降支STEMI心功能改善情况，必要时配合辅助治疗，帮助患者恢复正常功能状态。