以PHLF分级为基准的针对性管理在肝癌肝切除术患者术后康复中的应用及其对肝功能及营养水平的影响#

黄倩倩 许怡 韩依汝

（河南科技大学第一附属医院胃肠外科，河南 洛阳 471000）

肝切除术是目前治疗肝癌的首选方法，尤其对于早期肝癌患者，手术切除的远期疗效相较于其他任何治疗方式均具有明显优势[1]。肝脏是人体的重要器官，具有较强的代偿能力和再生能力。因此，在实施肝脏部分切除术后，肝脏仍能够继续生长，并维持原有的功能。但部分患者因病变部位较大，需要行大量肝切除。此类患者于术后极易发生肝切除术后肝功能衰竭（PHLF）[2]。PHLF是肝切除术后导致患者死亡的重要因素之一，对其的预防和处理一直被各国学者所关注。相关研究指出，对于肝癌肝切除术患者在术后进行科学规范的专业化管理对预警PHLF的发生并及时给予有效治疗具有关键性作用[3]。目前临床于患者术后多实施常规干预措施，主要以观察、记录患者生命体征、遵医嘱给药并观察患者恢复状态及其他各项指标为主，针对PHLF的干预措施大多凭借工作经验进行，规范性相对欠缺[4]。国际肝脏外科观察小组于2011年提出了PHLF分级标准[5]，将PHLF分为轻、中、重三级，分别以A、B、C表示，便于临床依据该标准制定针对性管理措施，以规范工作流程。本研究收集90例肝癌肝切除术后患者临床资料，旨在研究常规干预措施联合以PHLF分级为基准的针对性管理对肝癌肝切除术患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020 年3 月至2022 年3 月期间90例肝癌肝切除术后患者随机分为对照组和观察组。对照组45 例，男/女（26/19）；年龄42～59 岁，平均年龄49.44±3.66 岁；合并基础肝病：乙型病毒性肝炎33 例，丙型病毒性肝炎12 例。观察组45 例，男/女（28/17）；年龄41～59 岁，平均年龄49.65±3.45 岁；合并基础肝病：乙型病毒性肝炎31 例，丙型病毒性肝炎14 例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：均成功完成肝切除术；符合肝癌诊断标准[6]；术前肝功能储备Child-Pugh分级为A级；住院时间≥1 m；研究获得本院医学伦理委员会批准，与患者签订知情同意书。排除标准：合并意识障碍；合并严重心、肺、肾等脏器疾病；存在沟通障碍；研究期间死亡；研究中途因各种原因无法继续参与。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施常规干预措施，包括：监测患者生命体征，重点观测患者术后精神恢复状态，保持腹腔引流管路畅通，记录引流液性状和量的变化，观察液体入量和尿量是否平衡，遵医嘱给药并密切观察患是否存在药物不良反应，记录患者排气、排便状态，掌握患者手术切口愈合情况。

1.2.2 观察组

在对照组基础上联合以PHLF分级为基准的针对性管理，所有患者均于术后即刻开始PHLF分级评估，评估频率5 d·次-1。PHLF的诊断标准：凝血酶原活动度＜50%，总胆红素＞50%，且持续5 d未恢复，此类患者需纳入PHLF A/B/C级的人群重点观察。分级标准：A级：患者术后肝功能较术前异常，但无需特殊治疗干预；B级：患者术后肝功能较术前异常，需要治疗，但无需有创性治疗，非创伤性治疗包括应用利尿药物、输注凝血因子、输注白蛋白等；C级：患者术后肝功能较术前异常，需要有创性治疗，如人工肝支持、机械通气、急症肝切除等。所有患者术后均存在一定PHLF发生风险，对于未发生PHLF患者和PHLF A级患者，均针对术后感染、胆瘘、肝脏低灌注、过度炎症反应、出血等诱发PHLF高危因素制定干预措施：①仔细观察腹腔引流液性状的变化，若在观察过程中发现引流液短时间迅速减少的情况，及时检查引流管是否畅通；若观测到血凝块且伴随血压降低等情况，需及时上报医生，警惕手术部位出血；注意观测是否存在胆汁性引流液；浑浊脓性引流液需考虑手术部位感染的可能，及时上报医生。②密切监测体温变化，绘制体温曲线，掌握患者热型。③准确记录液体出入量，尤其在术后72 h内，需准确记录患者每h尿量、胃肠减压引流量、腹腔引流量。对于明确诊断的PHLF B/C级患者，针对肝肾综合征、肝性脑病、肠麻痹、肝肺综合征等严重PHLF合并症，强化针对性干预措施：①注重监测血氧水平，患者合并PHLF可出现一定程度气体交换障碍，若已提高吸氧浓度，但血氧水平仍较低，在排除肺部感染、肺淤血等情况时，建议医生进行动脉血气分析，警惕肝肺综合征发生。②警惕隐匿性肝性脑病，该疾病早期症状隐匿，加强与患者的直接交流，在无明显扑翼样震颤和意识障碍状态下，需明确掌握患者精神状态的变化，发现异常应及时上报医生。③警惕肝肾综合征，重点观察患者对于提高血胶体渗透压治疗和利尿治疗的反应，若患者对于治疗反应较差，需及时上报医生，必要时给予血液净化治疗。④保护胃肠道功能，及时询问患者腹痛、腹胀等主观症状变化，重点观察患者腹围的改变，记录患者排气、排便与进食的具体情况，警惕肠麻痹发生，发现异常及时上报医生并遵医嘱予以治疗。

两组患者均持续干预1 m。

1.3 观察指标

1.3.1 胃肠功能恢复情况

记录两组患者首次肛门排气排便和肠鸣音恢复时间。

1.3.2 营养状况和肝功能

干预前和干预1 m后采集两组患者晨间空腹静脉血4 mL，采用全自动生化分析仪检测营养状况指标（血清白蛋白（ALB）、总蛋白（TP））和肝功能指标（谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST））水平。

1.3.3 术后并发症

于术后即刻对患者进行PHLF的分级评估，记录两组患者干预1 m内PHLF B/C级、切口感染、腹腔感染、手术部位出血等并发症发生情况，记录两组患者PHLF平均诊断时限（指疾病发生至确诊的时间）。

1.4 统计学工具

数据使用SPSS23.0软件进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，采用χ²校验；计量资料以±SD表示，采用t校验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠功能恢复情况

观察组排便时间、排气时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组胃肠功能恢复情况对比（±SD，h，n=45）

表1 两组胃肠功能恢复情况对比（±SD，h，n=45）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别 排便时间 排气时间 肠鸣音恢复时间对照组 98.78±7.44 76.54±6.33 64.80±5.70观察组 92.43±6.80a 68.64±5.75a 54.46±5.42a

2.2 营养状况

与干预前相比，两组ALB、TP水平均升高（P＜0.05），其中观察组变化更为显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组营养状况对比（±SD，g·L-1，n=45）

表2 两组营养状况对比（±SD，g·L-1，n=45）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与干预前比较，bP＜0.05。

组别 ALB TP干预前 干预后 干预前 干预后对照组 32.44±2.55 36.68±3.11b 49.87±3.43 59.66±4.36b观察组 33.02±2.76 46.58±4.21ab 50.13±3.52 72.14±5.21ab

2.3 肝功能

与干预前相比，对照组干预后的ALT、TBIL、AST水平均升高（P＜0.05）；观察组干预后的ALT、TBIL水平略有升高，而AST水平明显降低（P＜0.05）。且干预后，观察组各指标均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组肝功能对比（±SD，n=45）

表3 两组肝功能对比（±SD，n=45）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与干预前比较，bP＜0.05。

组别 ALT（U·L-1） TBIL（μmol·L-1） AST（U·L-1）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 44.74±3.33 58.76±4.68b 22.04±4.42 30.66±4.65b 45.44±3.36 53.22±4.55b观察组 45.25±3.13 46.63±3.44a 21.65±4.65 23.15±4.26a 45.80±3.17 41.28±2.89ab

表4 两组术后并发症对比（n(%)或±SD，n=45）

表4 两组术后并发症对比（n(%)或±SD，n=45）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别 发生PHLF B/C级 手术切口感染腹腔感染术后即刻 干预1月内手术部位出血PHLF平均诊断时限(d)对照组 0 10(22.22%) 2(4.44%) 4(8.89%) 1(2.22%) 6.12±0.76观察组 0 12(26.67%) 1(2.22%) 3(6.67%) 2(4.44%) 5.09±0.80a

2.4 术后并发症

两组患者术后即刻和干预1 m后发生PHLF B/C级比较，差异无统计学意义。

两组手术切口感染、腹腔感染、手术部位出血等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组PHLF平均诊断时限短于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

PHLF导致大量腹腔积液形成，加重腹腔压力，对于腹腔脏器的血液循环造成不利影响，尤其是肠道，极易发生肠麻痹，导致肠道菌群紊乱，不利于胃肠功能的恢复，严重影响患者对营养物质的吸收和利用[7]。本研究发现，观察组排便时间、排气时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组，ALB、TP水平均高于对照组，提示以PHLF分级为基准的针对性管理能够有效促进患者胃肠功能恢复，改善患者营养状况。以PHLF分级为基准的针对性管理中明确提出了需要在术后注重患者胃肠道屏障功能的保护，通过及时询问患者腹胀、腹痛、排便、排气、进食等情况，以及观察和测量患者腹围变化，及时发现并处理肠麻痹的危险诱发因素，避免患者胃肠道功能受损，提高患者对营养物质的吸收和利用率，快速提高机体营养水平[8]。

肝切除术虽能够尽可能保留患者肝脏结构的完整性，最大化保留肝脏功能，但手术的创伤性依旧会在降低患者肝功能[9]。本研究发现，观察组干预后，ALT、TBIL、AST水平均低于对照组，提示以PHLF分级为基准的针对性管理能够有效促进患者肝功能恢复。以PHLF分级为基准的针对性管理能够依据PHLF分级实施相对应的针对性干预措施，有效避免了对患者病情把握不准的现象发生，尤其是针对PHLF A级和已确诊PHLFB/C级的患者，具有明确的干预流程和措施，有效促进患者肝功能恢复[10]。本研究发现，两组患者干预1 m后发生PHLF B/C级比较，差异无统计学意义；两组患者手术切口感染、腹腔感染、手术部位出血等并发症发生率比较，差异无统计学意义，提示两种干预方式均为肝切除术后的有效措施。但观察组PHLF平均诊断时限短于对照组，说明以PHLF分级为基准的针对性管理在预警PHLF发生和早期诊断方面优于常规干预方式，二者联合应用能够有效改善患者预后，降低医疗花费，加快患者康复速度。

综上所述，对于肝癌肝切除术后患者，以PHLF分级为基准的针对性管理效果明显，能够预警PHLF发生，促进胃肠功能恢复，改善肝功能和营养状况。