重组人脑利钠肽对急性右心室并前壁心肌梗死PCI术后血流动力学及心室重塑的影响#

邓少雄 黄文森 洪美满

（1.福建省泉州医学高等专科学校临床医学院内科教研室，福建 泉州362000；2.福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州362000）

右心室梗死是急性心肌梗死的高危亚组，其严重并发症和病死率显著增加，是心肌梗死中的危重症。研究发现，通过早期再灌注经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）能有效缩小梗死面积，改善患者心功能,但仍有多数急性心肌梗死行PCI术后并心力衰竭的疗效不佳[1,2]。目前有关急性右心室梗死并左心室其他部位梗死的基础和临床研究已逐步得到关注，但对急性右心室并前壁心肌梗死治疗方法的相关研究还较少。本文通过对急性右心室并前壁心肌梗死直接PCI术后在常规治疗的基础上应用重组人脑利钠肽（Recombinant human brain natriureticpeptide，rhBNP），进一步探讨其对血流动力学及心室重塑的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿签署知情同意书。选取2018年5月至2021年8月我院收治的122例急性右心室并前壁（包括前间壁、侧壁、广泛前壁）心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：符合欧洲心脏病学制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中急性心肌梗死的诊断标准[3]；患者均接受冠状动脉造影检查及PCI治疗。排除标准:低血压状态的患者；并发其他器质性心脏病者；并发心源性休克或其他临床情况禁用血管扩张剂者；既往对碘、脑钠肽过敏者；并发有严重肝、肾功能不全者。所有患者随机分为常规治疗组(n=65)和rhBNP组（n=57）。其中常规治疗组男51例，女14例；年龄38～85岁，平均53.6±3.4岁；低密度脂蛋白胆固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平3.5～5.2 mmol·L-1，平均4.9±0.9 mmol·L-1；发病到就诊的时间2.3～6.8 h，平均4.9±1.8 h；肌酸激酶同工酶（Creatine kinase-MB，CK-MB）峰值121～236 U·L-1，平均177.9±35.4 U·L-1；PCI治疗前血浆人BNP水平423.6～675 ng·L-1，平均679.5±133.4 ng·L-1；梗死相关冠状动脉狭窄程度85.3±6.3%、1支病变23.1%、2支病变66.2%、3支病变10.8%。rhBNP组男47例，女10例；年龄34～86岁，平均55.3±6.3岁；LDL-C水平3.1～5.9 mmol·L-1，平均4.6±0.9 mmol·L-1；发病到就诊的时间2.8～7.1 h，平均4.6±2.2 h；CK-MB峰值132～245 U·L-1，平均183.7±28.3 U·L-1；PCI治疗前血浆人BNP水平488.9～702.3 ng·L-1，平均669.0±203.5 ng·L-1；梗死相关冠状动脉狭窄程度84.3±7.3%、1支病变21.1%、2支病变68.4%、3支病变10.6%。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规治疗组患者于直接PCI术后分别皮下注射那屈肝素钙注射液（规格：0.4 mL（4100 IU）·支-1，葛兰素史克(天津)有限公司，国药准字号：H20163047）0.1 mL·(10 Kg)-1，Bid，疗程为10 d；口服拜阿司匹林（规格：0.1 g·片-1，拜耳医药保健有限公司，国药准字号：J20171021）0.1 g·次-1，Qd；口服氯吡格雷（规格：75 mg·片-1，法国赛诺菲制药有限公司，国药准字号：J20130083）75 mg·次-1，Qd；口服阿托伐他汀（规格：20mg·片-1，辉瑞制药有限公司；国药准字号：H20051408）20mg·次-1，Qd；口服美托洛尔（规格：47.5 mg·片-1，阿斯利康制药有限公司，国药准字号：H32025390）23.75 mg·次-1，Qd。

rhBNP组在常规治疗组的基础上增加以rhBNP（规格：500 U·瓶-1，成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字号：Z10970024）负荷剂量（1.5µg·kg-1）的静脉冲击后，继以0.0075 µg·(kg·min)-1的速度维持静脉注入72 h。

在给药期间密切监视心电图、动态血压及其他生命征等变化，本研究中患者不再使用洋地黄类及环腺苷酸依赖性正性肌力药物和血管活性药物。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标

两组直接PCI治疗的患者均通过有创穿刺静脉的方法放置漂浮导管，分别测定肺毛细血管契压（Pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）及右心房压，并通过热稀释法测量心脏指数（Cardiac index，CI）。

1.3.2 心脏彩色超声心动图指标

所有患者在治疗前及治疗后20 w均采用心脏彩色超声心动图检查，分别测定左心室收缩末期内径（Left ventricular end-systolic diameter，LVIDs）、左心室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic diameter ，LVIDD），同时计算出左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3.3 不良反应

观察并记录所有患者在治疗期间出现的不良反应情况，包括：过敏反应、低血压及严重心律失常。

1.4 统计学方法

数据采用IBM SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血流动力学各参数的变化

两组患者治疗前血流动力学各参数无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者的PCWP及右心房压均明显下降，且rhBNP组的PCWP、右心房压均明显低于常规治疗组（P＜0.05）；两组患者的CI明显升高，且rhBNP组的CI明显高于常规治疗组（P＜0.001）。见表1。

表1 两组间血流动力学检查结果的比较（±SD）

表1 两组间血流动力学检查结果的比较（±SD）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与常规治疗组比较，#P＜0.05。

组 别 n PCWP(mmHg) CI(L.min-1.m-2) 右心房压（mmHg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规治疗组rhBNP组65 14.9±6.1 10.5±4.3* 2.6±5.3 4.4±2.6 * 10.8±3.5 7.8±1.7*57 15.8±2.2 7.34±1.1*# 2.2±4.8 8.2±3.7*# 11.2±1.5 5.3±1.5*#

2.2 两组患者治疗前后心脏超声心动图各参数的变化

两组患者治疗前心脏超声心动图各参数无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者的LVIDs及LVIDD均明显降低，且rhBNP组LVIDs及LVIDD明显低于常规治疗组（P＜0.001）；两组患者LVEF明显升高，且rhBNP组明显高于常规治疗组（P＜0.001）。见表2。

表2 两组间心脏超声心动图检查结果的比较（±SD）

表2 两组间心脏超声心动图检查结果的比较（±SD）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与常规治疗组比较，#P＜0.05。

组 别 n LVIDs(mm) LVIDD(mm) LVEF(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规治疗组rhBNP组65 53.59±6.2 46.35±4.3 * 66.63±5.3 56.64±2.6* 42.4±3.7 55.8±4.6*57 53.28±8.2 40.34±5.1*# 65.28±4.8 50.62±3.7 *# 40.8±2.2 63.5±5.6*#

2.3 不良反应

常规治疗组及rhBNP组患者在治疗后均未发现过敏反应，也未发现明显低血压及严重心律失常等副反应。

3 讨论

在急性心肌梗死患者中，心肌缺血坏死虽然有时还没有出现心功能不全的症状，但此时心肌细胞局部张力已发生明显改变，并且激活心脏利钠肽系统，引起血浆BNP水平明显升高。血浆BNP分泌增加是急性心肌梗死的代偿机制之一，其浓度的高低与心室体积或压力负荷程度成正比。急性心肌梗死后会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致体内水钠潴留，心脏负荷增加导致心力衰竭[4]。Grabowski M等通过多中心的研究也发现冠状动脉病变支数愈多，血浆BNP水平也愈高[5]。急性右心室心肌梗死及时有效的血运重建能稳定血流动力学、改善预后，减少了低血压的发生率[6,7]。虽然急性心肌梗死患者经直接PCI后可以明显减少梗死面积，有效抑制心室重塑，改善心功能。但由于梗死范围比较广泛，部分患者侧枝循环比较差，也可导致明显的心功能不全。

本研究结果显示：rhBNP组患者PCI后应用rhBNP治疗后，其PCWP及右心房压均明显下降、CI显著升高。PCWP比中心静脉压的灵敏度高，可反映肺静脉压力，进而可以推测左心房压和左室舒张末压，是反映左心功能的可靠指标，CI主要用于心脏泵血功能的评定，因此两者都是反 映左心功能的可靠指标。而右心房压是反映右心功能受损程度的特异指标，当右心室梗死越严重，右心房压就越高，此时右心功能较差。急性右心室心肌梗死并前壁梗死的范围比较广泛，可导致梗死区室壁运动明显减弱，心室腔扩大；而非梗死区室壁心肌也可以出现反应性肥厚、心室扩张变形，这一过程即为心室重塑，此过程在急性心肌梗死后很快即可发生。本研究心脏超声心动图检查示：rhBNP组治疗后LVIDs及LVIDD明显降低，而LVEF显著升高，说明左心功能明显改善。rhBNP与心肌产生的内源性脑利钠肽有相似的生理作用，能拮抗内皮素、垂体后叶加压素、去甲肾上腺素和醛固酮过度激活产生的心脏毒性，可以提高肾小球滤过率，增强钠的排泄，降低了血容量；同时又有扩张动静脉降低了心脏前、后负荷，改善了血流动力学变化。急性心肌梗死直接PCI术后应用rhBNP可以拮抗过度激活的醛固酮，血管内皮功能也得到改善，进而改善心室重构，rhBNP还能提高心肌血流灌注量及改善心肌缺血缺氧，减轻心肌缺血再灌注损伤，降低心肌肌钙蛋白Ⅰ水平[8]。有研究表明右心室心肌梗死所致的右心功能减退和血流动力学受损主要取决于右冠脉的右心室支受累[9]。急性右心室梗死并前壁梗死与左心室梗死不同，其主要区别在于右心室梗死后容易出现右心室每搏输出量减少，致左心房回流减少, 左心室充盈不足[10]。有研究发现rhBNP对冠状动脉也有明显的扩张作用，又有降低心肌耗氧量的作用，更有利于冠心病的治疗。另一方面，rhBNP无洋地黄类及环腺苷酸依赖性正性肌力药物多见的致心律失常副作用[11]。

总之，急性右心室并前壁心肌梗死直接PCI术后应用rhBNP可以明显改善患者的血流动力学变化及心室重塑。