58例术前发生院内急性脑梗死的老年骨折患者流行病学特征

周 琪, 朱燕宾, 栗维宁, 李叔寒, 张秀果

(1.河北医科大学 研究生学院, 河北 石家庄 050017; 2.河北医科大学第三医院 a.护理部; b.骨科研究中心, 河北 石家庄 050000)

老年人骨量降低、骨组织微结构退变,常伴有骨质疏松症[1],跌倒后易发生骨折。手治疗是老年人骨折后的首选治疗方法[2]。老年人由于各器官功能下降,入院后不适应新环境等,术前即发生各类并发症,导致手术延迟或取消。急性脑梗死是老年骨折患者不常见却致死性高的并发症之一,髋部骨折患者脑梗死的发生率约为2.16%～5.01%[3-4],其术后5年内死亡率高达70%[4];老年脊柱四肢骨折患者围术期急性脑梗发生率高达3.5[5]。因此了解老年骨折患者术前急性脑梗死的流行病学现状,做好急性脑梗死的预防指导工作至关重要。目前研究多集中于髋部骨折患者围术期或术后脑梗死的发生率和危险因素上[6-7],现有术前脑卒中的研究并未区分脑梗死和脑出血类型,住院期间术前突发的急性脑梗死并未受到关注和重视。本研究回顾性调查和分析老年骨折患者术前发生院内急性脑梗死的流行病学情况,以更好地为临床尽早评估并采取措施预防术前急性脑梗死的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 利用病案查询系统查询河北医科大学第三医院2016年1月1日至2021年10月31日期间收治的60岁以上骨折患者18435的资料,将58例入院后术前发生院内急性脑梗死的骨折患者作为研究对象。

1.2质量控制 研究团队在1名主任护师和主任医师带领下,由2名副主任护师和3名研究生组成。由神经内科和骨科医师共同制定纳入标准;团队所有人员经过统一培训,由3名研究生同时查阅病案资料,并进行复查,保证纳入数据的完整性和准确性。最终数据经过团队领导者审核,确保无误。本研究获河北医科大学第三医院伦理委员会批准。

1.3病例纳入与排除标准 纳入标准:①年龄≥60周岁;②2016年1月1日至2021年10月31日期间收治的接受手术治疗的骨折患者;③骨折原因为低能量损伤的患者;④急性脑梗死符合《2018年中国急性缺血性卒中诊治指南》诊断标准。

排除标准:①受伤时间≥21天的陈旧性骨折;②合并颅脑外伤和多发伤者;③面部、锁骨等罕见部位的骨折;④入院前3个月内发生急性脑梗死;⑤入院后影像诊断为陈旧性脑梗死患者;⑥相关病历资料不完整者。

1.4急性脑梗死的诊断标准[8]依据《2018年中国急性缺血性卒中诊治指南》中的诊断标准:①急性起病;②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;③症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时);④排除非血管性病因;⑤脑CT、MRI排除脑出血。

1.5资料收集 收集患者的基本信息包括性别、年龄、吸烟、饮酒、年龄校正Charlson合并症指数(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index,ACCI)、骨折类型;脑梗死与时间因素:脑梗死发生时间、脑梗死症状、脑梗死发生前一天血压、颅脑DWI所示脑梗死部位、受伤至入院时间、手术时间、住院时长;实验室指标与并发症情况:患者脑梗死发生较早,将入院后首次可能相关实验室指标进行汇总,包括入院红细胞、血红蛋白、总胆固醇、C反应蛋白、同型半胱氨酸、白蛋白、纤维蛋白原、B型钠尿肽、糖化血红蛋白、住院期间并发症;入院时血压、血糖等其他指标也纳入其中。

老年人合并慢性病种类多且复杂,我们用年龄校正Charlson合并症指数(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index, ACCI)来描述患者合并症情况,该指数基于17种不同疾病的加权点的总和,根据年龄分别增加1到6的权重[9]。贫血标准按照世界WHO标准[10]:男性血红蛋白HB<130 g/L,女性血红蛋白<120 g/L;低蛋白血症按照血清白蛋白<35 g/L诊断[11]。

2 结 果

2.1老年骨折术前急性脑梗死患者总体构成特征 根据纳排标准,排除病理性骨折、罕见骨折、陈旧性骨折等,我院约有18435名老年骨折手术患者,符合本研究纳入标准的有58例,发生率为0.314%。

2.1.1性别、年龄及BMI特征 本研究纳入患者58例,男19例(32.8%),女39例(67.2%),男女性别比为1∶2.05,女性患者多于男性。患者年龄范围为60～93岁,平均年龄(74.0±1.3)岁,≥75岁患者有40例(69.0%);患者BMI范围为14.6～34.3 kg/m2,平均BMI为(24.4±0.5)kg/m2。

2.1.2骨折类型特征及手术方式 骨折类型以股骨粗隆骨折和股骨颈骨折(属髋部骨折)为主,手术方式以内固定术为主。

2.1.3合并症 患者平均ACCI评分为(5.4±0.2)分,合并症情况严重,58例患者性别与基线资料构成关系见表1。

表1 不同性别与基线资料构成特点

2.2相关时间特征与其他因素

2.2.1 相关时间特征 58名患者跌倒至入院的平均时间为0.5 d(30 min～14 d);脑梗死发生时间集中于入院7天内,平均为入院后第3天(1～13 d);平均手术时间为入院后第9.5天(3～35 d),住院时长平均为18 d(2～90 d),见表2。

表2 相关时间与血压因素

2.2.2患者血压情况 患者入院时首次和脑梗死发生前一天血压情况,见表2。

2.2.3影像特征与脑梗死部位 58例突发脑梗死患者症状表现主要为突发的肢体无力、言语障碍,少部分患者伴有视物模糊、眼球震颤。梗死部位主要位于基底节10例(17.2%)和小脑9例(15.5%), 见表3。

表3 脑梗死部位分布

2.3实验室指标与并发症情况

2.3.1入院首次实验室指标 考虑患者入院后早期实验室异常指标可能预示脑梗死发生,实验室指标正常值按照我院现行标准参考,具体各指标值见表4。

表4 入院首次相关实验室指标值

2.3.2并发症情况 58名骨折术前发生急性脑梗死患者住院期间最常见的并发症为贫血、下肢深静脉血栓、电解质紊乱、低蛋白血症和肺部感染, 见表5。

表5 脑梗死患者并发症情况

3 讨 论

本研究通过对老年骨折患者资料的回顾分析,探讨患者术前院内急性脑梗死的流行病学现状及相关因素,为早期识别、诊断老年骨折患者术前急性脑梗死的发生提供理论依据。

3.1老年骨折患者术前发生院内急性脑梗死的基本特征构成 本研究纳入的58例老年骨折术前急性脑梗死患者女性多于男性,骨折类型以髋部骨折为主,与以往研究结果一致[12],髋部骨折占老年人全身骨折的23.79%[13],被称为“人生最后一次骨折”。髋部骨折后伤口内部渗血严重,机体血容量不足,低灌注导致脑组织缺血缺氧,发生脑梗死。就单独脑梗死来讲,有研究指出[14],男性比女性容易发生脑梗死,由于本研究总体中,女性骨折患者比男性骨折患者多,所以出现了女性脑梗死患者多于男性脑梗死患者的结果。

本研究患者平均年龄为(74.0±1.3)岁,75岁以上的患者有40例(69%),平均ACCI评分为(5.4±0.2)分,合并症多。这提示随着年龄增长,老年人肌力下降、平衡能力变差,尤其是70岁以后,低能量跌倒就会造成骨折;另一方面WHO将75岁以上老年人划分为真正的老年人,此年龄段患者合并多种慢性病,机体代谢差,功能下降。骨折后,伤口失血、凝血系统的激活和疼痛应激反应[15],使得血管活力差的老年患者,更易发生脑梗死。

3.2老年骨折患者术前发生院内急性脑梗死的时间相关因素 患者从受伤至入院时间为30 min至13 d不等,脑梗死主要发生在入院后72小时内。有些患者受伤后即刻就医,另有患者受伤后初期采取保守治疗,严重后才选择就医,产生了入院时间差异。受伤后骨折部位出血、就医延迟、入院后心理不适都是入院72小时内发生脑梗死的可能因素。

入院时和脑梗死发生前平均收缩压偏高,舒张压均在正常范围内,属于典型的老年性高血压现象[16]。一方面由于跌倒后机体应激反应,血压波动大,容易出现应激性血压升高;另一方面入院后接触陌生环境,担心病情,紧张、焦虑,易造成血压的不稳定。

患者术前突发脑梗死极大地延迟了手术时间,延长了住院时间。有研究指出[17],骨折患者最佳手术时间为入院后48小时内,而本研究中患者平均手术时间为入院后第9.5天,明显久于最佳时间。术前脑梗死的发生使患者血流动力学改变,麻醉风险增加,多数转入重症监护室,恢复后才进行骨科手术。

3.3老年骨折患者术前发生院内急性脑梗死的首次实验室指标与并发症情况

3.3.1入院首次实验室指标 异常最明显的指标包括血清C-反应蛋白、血红蛋白、血清白蛋白和血清同型半胱氨酸。老年骨折患者C-反应蛋白水平与急性脑梗死的有关。老年骨折后C-反应蛋白升高可使内皮细胞纤溶酶原抑制剂生成增多[18];激活血小板,形成不稳定斑块,加重脑血管狭窄,诱发脑梗。

本研究中老年骨折患者术前平均血红蛋白水平和平均白蛋白明显低于正常值。老年骨折患者伤口部位出血多,受伤后卧床,胃肠蠕动减慢[19],进食减少,易出现贫血和低蛋白。贫血后血液携氧能力下降,可能会加重患者脑组织局部缺血;同时,贫血可能会导致高动力循环,并上调血管内皮细胞上黏附分子的表达水平[20],从而导致栓子形成。此外,贫血会影响心脑血管调节能力,导致心脏和脑灌注波动[21],可能会使原有的血栓脱落,随血液流动至脑,导致脑梗死的发生。

低白蛋白时,胶体渗透压降低,血液黏稠,可能加重组织缺血;同时白蛋白与花生四烯酸结合减少,对合成血栓烷A2的环氧合酶途径抑制减弱,栓子形成概率加大。其次,低白蛋白时,与血小板活化因子结合减少,对血小板聚集的抑制减弱[22],容易形成栓子。

本研究中,58例患者入院首次同型半胱氨酸水平为 20.5 μmol/L,Harris等[23]的研究显示,血清同型半胱氨酸值高于10.50 μmol/L,卒中风险将增加到4.2倍。老年骨折患者入院后摄食减少、营养障碍,直接造成了血清同型半胱氨酸升高,继而改变凝血因子水平、使血小板聚集在血管壁,加重动脉粥样硬化程度[24],继而增加脑梗死风险。因此对老年骨折患者,建议入院后尽早进行实验室检查,尤其是重点关注C-反应蛋白、血红蛋白、同型半胱氨酸3个指标,以做好术前院内急性脑梗死的预防和警示工作。

3.3.2并发症情况 本研究中58例患者住院期间最常见的并发症除贫血和低蛋白血症外还包括电解质紊乱、肺部感染和下肢深静脉血栓。脑梗死 患者由于神经内分泌紊乱,下丘脑-垂体-肾上腺轴调节机体水电解质失衡,易并发低钾、低钠血症。术前急性脑梗的老年骨折患者由于吞咽障碍、营养不良、免疫力低下,易发生反流误吸,加之卧床时间长,增加吸入性肺炎或坠积性肺炎的风险[25-26]。国外有研究报道转子间骨折术后下肢深静脉血栓的发生率高达59.95%[27]。本研究中56.9%的患者在院期间发生下肢深静脉血栓,比文献报道发生率高。老年骨折患者,伤口出血,血管壁受损,凝血因子大量释放,血液高凝,患者血流减慢,回心血量减少,血液淤滞易形成下肢深静脉血栓。

本研究中55.2%的患者同时发生3种以上并发症,因缺乏相应的对照组患者,本研究无法断言脑梗死的发生增加了其他并发症的发生率。希望术前早期可根据实验室指标或患者基础情况做好脑梗死的预警工作,对于已经发生脑梗死的患者,尽量选择刺激小的手术方式治疗骨折,降低发生其他并发症的风险。

3.4研究优势与局限性 目前,缺乏关于老年骨折患者术前发生院内急性脑梗的研究,本研究对58例术前发生院内急性脑梗的老年骨折患者资料进行分析,具有一定创新性。此外,本研究可初步了解老年骨折患者术前发生院内急性脑梗死的先兆指标和体征,为预防老年骨折患者术前早期急性脑梗死的发生提供参考。本研究存在一些局限性,首先,我们收集的数据因病例记录不全,没有提供既往用药史、和术前抗凝用药的详细信息。其次,与前瞻性临床试验不同,回顾性研究设计存在偏倚。第三,本研究样本量小,导致研究结果说服力不强,还需更严谨的前瞻性研究加以证实。

3.5小结 老年骨折患者院内急性脑梗死多发生于72小时内,≥75岁女性髋部骨折患者较常见,术前伴有贫血和低蛋白者突发急性脑梗的风险增加,跌倒后就医时间差异较大,考虑主要因为患者跌倒后创伤应激和入院后接触陌生环境有关。此外,某些实验室指标与脑梗的发生密切相关。因此,建议医护人员在患者入院后做好入院宣教和安抚工作,避免患者因创伤、环境不适而情绪不稳。同时,安排患者尽早进行实验室检查,关注血红蛋白、C-反应蛋白、纤维蛋白原等指标是否有严重异常,及时采取应对措施,预防和早期识别急性脑梗死的发生。