武汉大学中南医院住院医师规范化培训临床技能考核结果分析

2023-07-24陈谨瑜叶燕青陈志桥王时雨

中国医药导报 2023年16期

陈谨瑜叶燕青何莉陈志桥王时雨

1.武汉大学中南医院教学办公室，湖北武汉 430071；2.武汉大学中南医院急救中心，湖北武汉 430071

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是毕业后医学教育的重要组成部分，对培养临床合格医师、加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平极为重要[1]。《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》强调注重过程考核管理，为确保培训考核公正、科学，有效提供了政策基础和指导性意见[2]。本研究旨在通过对武汉大学中南医院（以下简称“我院”）2021 级住院医师第一阶段临床技能考核数据分析，探索技能考核结果的影响因素，提升住培质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2021 级的202 名住院医师为研究对象。其中男100 名，女102 名。按身份类型分类，包括全日制硕士专业学位研究生（以下简称“专硕研究生”）167 名、面向社会招收住院医师（以下简称“行业人”）29 名、外单位委托培养住院医师（以下简称“委培人”）6 名。按基础教育背景分类，985 高校毕业生78 名、非985 的211 院校毕业生22 名、普通高校毕业生102 名。按轮转科室分类，包括手术科室87 名、非手术科室86 名、非临床科室29 名。

1.2 研究方法

1.2.1 考试方案严格按照《武汉大学中南医院住院医师规范化培训年度考核方案》，采用客观结构化多站式临床考核法（objective structured clinical examination，OSCE）设计考试项目及站点，实行单站淘汰制。技能考核内容参照执业医师技能考核大纲：理论知识、操作技术及诊断分析能力[3]。相关命题工作由医院各住培基地住培师资完成。技能考核前，医院组织考官集中培训、解读分析考核标准、站点流程及评分操作，统一评分要求和标准。

1.2.2 考试设置根据《武汉大学中南医院住院医师规范化培训考核办法》，采取OSCE 方式进行考核。考核项目共分为6 项12 个考核站点，每个项目两个平行考核站点。每个单项考核满分为100 分，6 项考核分数均≥60 分为合格。考核内容包括：①病史采集；②体格检查；③胸、腹腔穿刺或男、女导尿；④清洁伤口换药或清创术；⑤单人心肺复苏；⑥动、静脉采血或吸氧术。见表1。

表1 武汉大学中南医院住院医师第一阶段临床技能考核内容

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验，多组率的两两比较采用Bonferroni 方法校正。采用logistic 回归分析影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住培学员第一阶段技能考核合格率分析

202 名住院医师技能考核合格率为68.32%。不同身份类型，住培学员第一阶段技能考核合格率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。学员轮转科室和基础教育背景及考核项目，住培学员第一阶段技能考核合格率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 住培医师第一阶段技能考核合格率比较

2.2 考核合格率影响因素的logistic 回归分析

将技能考核结果作为因变量，“合格”赋值为“1”，“不合格”赋值为“0”。将一般资料中差异有统计学意义的因素学员基础教育背景（普通本科=0、非985 的211 院校=1、985 院校=2），轮转科室分类（非手术科室=0、手术科室=1、非临床科室=2）作为自变量进行logistic 回归分析。结果显示，985 院校的住培学员第一阶段技能考核合格率高于基础教育背景为普通本科院校的住培学员（OR=2.604，95%CI：1.198～5.658，P＜0.05）。非临床科室的住培学员第一节段技能考核合格率低于非手术科室的住培学员（OR=0.194，95%CI：0.074～0.504，P＜0.05）。见表3。

表3 住培技能考核合格率logistic 回归分析

2.3 不同轮转科室住培学员合格率分析

手术科室住培学员87 名，非手术科室86 名，非临床科室住培学员各29 名。不同轮转科室住培学员考核合格率在第一项、第二项、第三项和第四项考核项目中差异有统计学意义（P＜0.05）。多组间两两比较，在第一项考核项目中，非手术科室住培学员合格率高于非临床科室（P＜0.017）。在第二项考核项目中，手术科室和非手术科室学员合格率均高于非临床科室（P＜0.017）。在第三项和第四项考核项目中，手术科室学员合格率均高于非临床科室，差异有统计学意义（P＜0.017）。见表4。

表4 不同轮转科室学员合格率分析

3 讨论

3.1 住培学员临床岗位胜任力有待提升

OSCE 考核方式，能较真实、客观、公平地评估学生临床能力[4]。此次考核对象基础学历均为临床医学五年制本科，是我国高等教育医学类院校常见的培养模式，其中前四年以学习基础理论知识为主，第五年以临床实践学习为主[5]。因采取单项否决，整体合格率低于单项考核合格率，提示考生在某些项目上较薄弱。究其原因，可能与住培学员本科实习受疫情影响转为线上教学相关。医学教育具有实操性和临场感等难以替代的特殊性，开展在线教学要做到内容不减、质量不降，面临较大挑战[6]。2020 年间，医院对临床医学本科生调研发现，59.91%的学生认为线上学习氛围欠佳，影响实习质量[7]。因此，这批学生缺乏系统的线下技能培训经历，导致技能操作难以达到考核合格标准。

医学生不仅要具备扎实的理论基础，更应不断强化自己的临床技能水平。现阶段我国高等教育中普遍出现医学生重理论、轻技能的现象[8]。在医改不断深入的新形势下培训基地应及时分析住培工作中出现的问题、深入分析考核结果，持续提升培训质量[9]。

3.2 考生合格率的差异性分析与住院医师同质化培养

分析发现不同身份类型考生的合格率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能是因为委培人、行业人样本量较少。专硕研究生合格率高于行业人和委培人，这3 种身份类型学员基础教育背景差异较大。行业人、委培人基本均毕业于普通本科院校，而约50%的四证合一研究生本科毕业于985 院校。因此，在后期的培养过程中，更应加强对行业人和委培人的基础理论知识及技能的训练。目前专硕研究生存在重科研轻临床的现象[10]，临床医学专硕研究生培养应真正做到“突出临床，强化实践，着重前沿”[11]。

不同轮转科室考生的合格率差异有统计学意义（P＜0.05）。手术科室和非手术科室住培学员合格率高于非临床科室学员。手术科室住培学员在清洁伤口换药，清创术，动、静脉穿刺，吸氧术项目上合格率较高；非手术科室在问诊、体检项目上合格率较高，这可能与非手术科室侧重临床思维能力、手术科室侧重外科手术操作技能培养相关，一定程度上体现了部分住院医师存在偏项目现象，对不同考核部分的掌握程度不同，需要进一步加强薄弱项目的培训[12]。按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）（2018 修订征求意见稿）》，非临床科室住培学员较少或几乎没有安排在临床科室进行轮转。即使在大学实习、住培入院教育期间有过技能操作的训练，但后期在工作岗位中使用较少，对技能操作的掌握相对较为生疏。

不同基础教育背景考生的合格率比较，差异有统计学意义（P＞0.05）。本科毕业于985 院校学员和211院校住培学员合格率远高于普通本科院校住培学员。可能是因为各高校教学资源、师资条件等存在差异，实习医院病种、疑难病例、危重患者数量不同，导致学生实习质量不同。

近年，住培工作已从最初的“制度建设”走向“内涵建设”，各级管理部门及住培基地不断推进住院医师的同质化培养[13]。在后期的培养过程中要进一步做到分层递进、因材施教，如针对普通本科院校毕业、非临床科室学员持续开放技能中心供自由训练，再次安排小班授课、线下一对一考核、强化训练等。

3.3 质量控制

3.3.1 加强住培过程考核考核只是评估住院医师培训质量的手段。由于场地、时间限制，考核项目并不能全面覆检验住院医师临床技能表现的项目，如人文沟通、医患沟通、病历书写等[14-15]。因此，我们要不断提高住培月度考核、出科考核、年度考核的考核质量。同时，教学督导督查考核质量，保证考核质量。

3.3.2 优化技能培训方案培训计划科学化。学员第一年侧重于执业医师资格二十四项基本技能操作训练、第二、三年侧重于专科技能训练，注重分层培养[16-17]。

培训工作常态化。技能中心持续预约式的开放给学员练习，最大程度地利用培训资源及场地。培训方式多样化。线上教学充分利用了网络平台的便利性，节省带教老师的人力和时间，同时住培学员可利用空余时间自主学习，提升临床思维能力、团队协作能力[18-19]。线上视频学习、现场观摩、现场训练考核、临床实际操作等多种途径，丰富培训方式[20]。模拟医学教育的发展，对临床技能培训效果有很大的提升作用，但部分带教老师床旁技能带教意识的减弱等因素反而使得忽视了这种最传统的教学方式[21]。因此，建议带教老师加强住培学员临床操作技能和相应决策能力的培养，将技能培训贯穿于住培学员轮转过程中。

3.3.3 加强师资队伍建设，提高临床教学能力临床实践技能培训要形成“以教师为引领、学生为主体、自主学习为核心”的教学过程[22-24]。优秀的教师队伍是提高教学水平的关键。临床老师往往身兼数职，除了完成临床工作外，还要完成科研任务，所以会导致对教学工作重视程度不够。目前存在技能培训考官质量参差不齐、人员不足的问题，无法满足临床技能培训及考核的需求。不断加强住培带教老师能力、打造一支训练有素的技能教学骨干师资团队是住院医师技能水平提升的重要支撑。师资培训水平的同质化能够不断促进住培学员培养的同质化[25]。