我国心脏病介入治疗呈现良好发展态势

文图/《中国医药导报》主笔 潘锋

陈义汉院士做学术报告

第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF&CCPCC 2023），2023年4 月22 日在西安隆重开幕。大会主席、北京大学第一医院霍勇教授在开幕致辞中说，当前在医疗技术普及的同时，更需要建立完善的医疗模式和医疗体系。过去十几年来，在国家卫生健康委员会的领导支持下，中国胸痛中心建设遍布全国，成为科学、高效、先进的医疗模式。在开幕式主题演讲中，中国科学院院士、同济大学副校长、同济大学附属东方医院院长陈义汉教授以及霍勇教授等专家分别做了题为“医学创新：严峻的挑战，难得的机遇”“2022 全国冠心病介入治疗从数据看发展”的主题报告。

心脏病学领域的机遇与挑战

陈义汉院士在报告中从心脏病学发展的里程碑事件、心血管疾病失控的主要根源，心律失常、缺血性心脏病、心脏病药物研发等领域亟待攻关的基本问题等视角，阐述了当前医学创新所面临的严峻挑战与难得机遇。

陈义汉院士首先回顾了心脏病学发展的重要里程碑事件，其中循环系统框架结构和工作原理的发现，心脏传导系统的发现，心电图机的发明，心导管术的发明，动作电位记录技术的诞生，超声心动图技术的发明，起搏器与除颤器的诞生，多个重大心血管疾病药物的发现和射频消融术的诞生等。陈义汉院士表示，在上述里程碑式的进步中没有中国学者的名字，期待未来中国人能够为心脏病学作出世界性的贡献。

陈义汉院士介绍说，2016 年全球1 790 万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的31%之多，预计2030 年心血管疾病年死亡人数将超过2 360 万人，心血管疾病已经成为人类健康的第一杀手。中国城市居民死因的疾病分布中，心血管疾病占43.16%居第一，癌症占26.06%居第二。中国心血管疾病发病率与死亡率下降的拐点还没有到来，努力降低心血管疾病发病率与死亡率是中国心血管医生的使命与奋斗目标。

陈义汉院士认为，心血管疾病失控的主要原因除了对心血管疾病的预防工作做得不够以外，根源还在于基础理论支撑乏力；技术瓶颈尚未突破。如以心律失常领域为例亟待攻关的重要科学问题有：起搏细胞自主节律的起源；心肌兴奋和传导的控制机制；颤动的物理学和生物学原理；心律失常的干预靶点和化学药物研发；心律失常的生物治疗；窦房结自主节律的起源和异位自主节律发生机制等。而在缺血性心脏病领域亟待攻关的基本问题则包括心肌不可再生，心肌细胞终末分化等。另外在心脏病药物研发领域原创药物少、新药研制道路漫长、看病贵等“瓶颈”都源于缺乏前期的基础研究。心血管疾病领域还有众多科学问题还没有解决，对于心脏病本质的研究和认识仍然任重而道远。

陈义汉院士在报告中举例介绍了其团队的一项最新研究进展，即谷氨酸递质系统控制心房心肌细胞兴奋和传导。研究人员发现，心脏的电活动还有另外一套传导系统即谷氨酸递质系统。心房心肌细胞富含谷氨酸囊泡，且心房心肌细胞中存在谷氨酸离子通道受体门控电流，增加心房心肌细胞的兴奋易感性及传导速度，改变了心脏电活动的基本单元，影响心律失常的发生和发展。

陈义汉院士强调，当前我们正处于最好的医学学科探索时期，我国心脏病学基础研究蓄势待发，数十年后一定会为人类健康贡献源头发现和发明。改革开放以来，我们的主要工作在于新理论研究，而少在新产品上有所突破。心脏病学应用研究要秉持学以致用的理念，国内许多单位和团队正在进行创新技术的研发，创新器械的研发，在创新产品的制造上砥砺奋进。未来需要在创造新方法、新技术、新产品上更加努力，需要有勇气提出新概念，制定新指南、新标准、新规范，走出一条中国特色的医学创新之路，中国学者在发现新规律，开拓新领域，发现新现象上将为人类为世界创造更多的新知识。

最新中国冠心病介入治疗注册数据发布

霍勇教授发布了2022 年中国大陆冠心病介入治疗注册数据。2022 年中国大陆地区的冠心病介入治疗数据主要来源于网络直报数据（745 173 例）、省级质控中心核实后增加数据（548 759 例），统计得出的2022 年大陆地区冠心病介入治疗的注册总病例数为1 293 932 例，数据未包含军队医院病例。2022年经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）病例数增长率为11.15%，省、区、直辖市病例数前五名分别为河南省、山东省、广东省、河北省、浙江省。2022 年全国百万人口病例数920 例。

质控指标方面，2022 年我国大陆地区冠心病患者介入治疗质量主要从支架/球囊使用数、药物涂层球囊使用占比、手术入路、死亡率、PCI 病例临床诊断、ST 段抬高型心肌梗死（ST elevated myocardial infarction，STEMI）的PCI例数/直接PCI 比例、各省、区、直辖市非ST 段抬高型急性冠脉综合征（non-ST elevation type acute coronary syndromes，NSTE-ACS）危险分层百分比及漏报率等多个维度进行了评价。2022 年平均支架/药物球囊数为1.47 个，从2014 年起，我国的冠心病介入平均支架/药物球囊数始终稳定保持在1.5个以下。近四年来（2019—2022 年），药物涂层球囊的使用占比分别为6.4%、10.9%、15%和17.6%，呈持续提升态势，药物涂层球囊的应用越来越广泛。相较于股动脉入路等入路方式，桡动脉入路是近10 年来较为主流的入路方式，其中2022年桡动脉入路占比为96.93%，相较去年的96.67%略有提升。手术死亡率方面，2022 年较2021 年略微下降，为0.37%。从2009 年起持续保持较低死亡水平。

PCI 病例临床诊断方面，不稳定型心绞痛占比最高，为41.61%；STEMI 占比为21.93%；稳定型心绞痛为15.35%；非ST 段抬高型心肌梗死为13.13%；可疑心绞痛和无症状心肌缺血分别占比5.42%和2.54%。2022 年STEMI 病例数及直接PCI 例数分别为163 451 和121 817例，直接PCI 百分比为74.52%，较2021 年73.88%略有提高。NSTE-ACS 危险分层全国平均值为15.8%，较2021 年增长4.4%。各省/区/直辖市NSTE-ACS 危险分层百分比排名前5 位的分别为江西省、宁夏回族自治区、海南省、云南省、贵州省。

霍勇教授总结道，2022 年我国冠心病介入病例数稳步增长，网络漏报率有反弹上升趋势。支架植入数稳定控制在1.5 个以下，表明介入治疗指征及器械使用较为合理。药物涂层球囊等器械的应用比例提升说明如今冠心病介入治疗手段更加丰富。介入治疗死亡率依然控制在较低水平，且STEMI 患者急诊PCI 的比例进一步提高，说明我国冠心病介入体系建设较为完善，胸痛中心优势得以体现。NSTE-ACS 危险分层等数据表明我国冠心病介入治疗越来越重视质量的提升，这也对胸痛中心质控提出了更高的要求。

实现从介入大国到介入强国的跨越

霍勇教授在报告中对PCI 治疗的总体趋势与未来发展作出展望。霍勇教授指出，我国冠心病发病率已和发达国家相近，但介入治疗率仍处在上升阶段，要做好技术提升、患者管理、器械创新，进而实现从介入大国到介入强国的跨越。首先要“做加法”，提升PCI 介入疗效。在过去十年时间里，中国冠心病PCI 介入病例数持续增长，数据显示，我国STEMI 占比为21.93%，非ST 段抬高型心肌梗死为13.13%，为优化患者管理与个体化治疗的开展，对于这部分患者以及高危的不稳定型心绞痛患者的PCI 介入治疗应该“做加法”，强调多做、早做、快做、做好。目前，中国胸痛中心网络已实现全国31 个省、自治区、直辖市胸痛中心认证100%覆盖，完成地市、州、地区94%覆盖和96%县域覆盖，形成全国心血管救治基本网络。胸痛中心的建设将院内救治扩展为全程管理，极大缩短了急性心肌梗死患者入院至首次导丝通过闭塞段（door to wire，DTW）的时间，院内死亡率显著降低。

第二要“做减法”，给予患者精准治疗。对于稳定型冠心病、低危的不稳定型心绞痛的PCI 治疗应该做减法，要少做、缓做、进行判定并精准治疗，对NSTE-ACS 患者建立有效的危险分层，同时重视冠心病二级预防中的药物治疗，强化降脂治疗，优化抗栓方案，尤其是对于非ACS 患者，药物治疗是重要且可能是唯一的治疗方式。对于稳定性冠心病患者，要加强冠脉腔内影像学的应用，识别易损斑块和罪犯病变、优化冠脉介入治疗方案。PACMAN-AMI 研究将近红外扫描OCT 和IVUS 结合可以有效地判断斑块，并发现强化降脂可以减少斑块、增加斑块稳定性。要大力推动冠脉血流动力学/功能学评价，除了基于有创压力导丝的FFR，还有FFR 衍生技术iFR/RFR/dPR、基于冠脉造影的 FFR 技术QFR/caFFR 以及基于腔内影像学的FFR 技术QFR/UFR，这些功能学评价手段将为未来优化稳定型冠心病和低危的不稳定型心绞痛的介入治疗提供帮助。

第三要“重创新”，加速满足临床需求。冠心病介入治疗离不开器械创新，近年来，临床上也不断出现了各种新器械，其中就有我国自主研发的刻痕球囊、冲击波球囊等多种医疗器械，创新器械对于临床效果的改善、手术成功率的提升起到了重要作用。目前临床中仍有许多尚未被满足的需求，期待未来能持续不断地推进科技成果转化，助力临床诊治迈上新的台阶。

第四要“创未来”，全面发展实现PCI 强国。我国心血管疾病的防治仍然形势严峻，在未来相当长的一段时间里，我国冠心病介入治疗病例数仍将持续增加。未来中国冠心病介入治疗要从数量到质量全面提升、从技术到体系有效融合、从救治到预防全程管理、从临床到创新不断突破，实现从PCI 大国到PCI 强国的跨越。

聚焦先心病介入治疗新技术

经过50 余年的发展，我国先心病治疗已历经从传统开胸手术，到经皮导管介入治疗；从最初的球囊导管房间隔造口术的姑息性手术，到封堵缺损，狭窄瓣膜与血管球囊扩张及支架植入的根治性手术；从单一学科治疗，到内外科镶嵌的综合治疗模式的转变。随着具有中国特色自主研发的国产器材的临床应用，以及不断创新完善的操作技术的经验积累，我国先心病介入治疗取得了一系列令世界瞩目的成就，病种和数量均已达到国际领先水平。在CCIF＆CCPCC 2023 期间举行“先心病介入论坛之先心病诊疗规范化培训课程+新技术论坛+病例专场”上，该领域多位知名专家学者，共同探讨了先心病介入治疗领域的最新研究成果、临床实践经验和前沿技术。

先心病诊疗规范化培训课程旨在加强年轻医生、基层医生对先心病的认知，提高临床诊断和治疗的规范化水平。在先心病诊疗规范化培训课程专场上，中国医学科学院阜外医院蒋世良教授介绍了房间隔缺损封堵术后远期严重并发症，包括头痛、青紫、溶血、脑梗死、心脏磨蚀、封堵器脱落、下腔静脉狭窄、肺动脉血栓形成、感染性心内膜炎、严重的心律失常等。虽然发生率较低，但若发现不及时或处理不当可造成患者重要器官严重功能障碍，甚至死亡。因此强调术前应向患者及其亲属或监护人详细交代病情，介绍ASD 的治疗方法（介入及外科手术各自的优势及不足）及术中和术后可能出现的严重并发症，请患者最终选择并做好签字手续。需要告知患者或亲属介入术后的注意事项，1、3、6 及12 个月以上定期到医院复诊复查，若有持续发热、心慌、气短或突感胸部严重持续性不适等，应及时到有条件的医院就诊。

先心病新技术论坛则更加侧重于目前先心病介入领域的热点、焦点和难点问题，如肺动脉瓣狭窄的介入治疗、肺动脉瓣关闭不全的介入治疗、卵圆孔未闭与室间隔缺损可降解封堵器相关问题等，系统展示和探讨了先心病介入治疗领域的最新技术和进展。

首都医科大学附属北京安贞医院王霄芳教授介绍，肺动脉瓣狭窄（pulmonary stenosis，PS）是常见的先天性心脏病，占先心病的8%～10%，约占活产婴儿的0.5‰，亚洲人群发生率高于欧美国家，常与肺动脉瓣上狭窄及瓣下狭窄合并出现。目前经皮球囊肺动脉瓣成形术已成为治疗PS 的首选方法，PS的评估是决定治疗方式及治疗效果的关键，需严格掌握适应证及手术时机。安贞医院的近期研究表明，对于PA/IVS、PS 患者，新生儿及小婴儿期介入较幼儿期，由于心肌受累时间短，右心室功能恢复更快，并有机会完全达到正常水平，提示尽早行经皮球囊肺动脉瓣成形术可更好改善PS 临床预后。充分的术前准备，熟练的技术操作，术后监护是重症PS 手术成功的关键。对于危重患儿，心脏储备差，术中麻醉最好选择全麻气管插管，球囊扩张前用药物提高心率、血压，保证心排量。术中导管操作规范，首先完成右心导管及右室造影，测量瓣环及开瓣径；由于右房大，TI 重，肺动脉瓣口小，导管一旦通过肺动脉瓣，快速扩张；瓣口狭窄严重的小婴儿，球囊选择一般是瓣环径1.0～1.2 倍，术中球囊可先选小球囊，再选目标球囊逐次扩张，也可选择双球囊；术中情况不允许充分扩张者，压差下降为术前50%，可半年后再扩。

深圳市人民医院袁杰教授分享了一例动脉导管未闭术后持续肺动脉高压患者诊疗经过，最终该患者确诊为先天性右肺动脉缺如；动脉导管未闭结扎术后；肺动脉高压（低危组）；心功能Ⅱ级（WHO 分级）。袁杰教授指出，该病罕见，且缺乏特异性，极易误诊、漏诊，临床医生应该提高对该病的认识，早期发现，早期诊断，及时治疗，避免误诊和漏诊。之所以强调对该病要早期发现和诊断，是因为肺动脉重建是治疗UAPA 最理想的方法，将肺动脉主干与患侧肺内肺动脉进行吻合后，对降低肺动脉压力、改善预后具有良好的效果，但需要在儿童时期前进行手术治疗。对于成人的单侧肺动脉缺如，目前予靶向药物治疗。严重肺动脉高压患者可行肺移植和联合心肺移植。（封面图为中国科学院院士、同济大学副校长、同济大学附属东方医院院长陈义汉教授）