医共体内以“护士”为主导的小儿哮喘门诊管理

王月儿，蔡建利，张秀丽

·护理研究·

医共体内以“护士”为主导的小儿哮喘门诊管理

王月儿，蔡建利，张秀丽

浙江省湖州市第一人民医院门诊部，浙江湖州 313000

目的 开展医共体内以“护士”为主导的小儿哮喘门诊规范化管理实践。方法 选取2019年1月至2021年6月浙江省湖州市第一人民医院儿科哮喘门诊收治的哮喘患儿121例，所有患儿均开展医共体内以“护士”为主导的小儿哮喘门诊管理，观察患儿的儿童哮喘控制测试问卷（childhood asthma control test，C-ACT）及哮喘控制情况、患儿生存质量评分、用药依从性及焦虑评分。结果 干预6个月，121例患儿，失访人数3例，儿童哮喘测试问卷评分由（15.31±3.21）分提升至（24.66±4.11）分。患儿哮喘控制水平、用药依从性及焦虑评分；生存质量评分由（68.32±12.85）分上升至（84.23±11.64）分。患儿哮喘控制水平由（19.49±3.91）分上升至（22.39±3.63）分，用药依从性由（3.89±0.09）分上升至（4.71±0.51）分，焦虑状态评分从（29.52±8.39）分下降至（25.58±5.78）分，差异有统计学意义（<0.05）。结论 小儿哮喘门诊开展有效提高了患儿哮喘的管理规范性，预防及减少了哮喘发作，提高了生存质量。同时，医共体内开展以“护士”为主导管理，减轻了医院儿科医生的工作量，提高了基层护士的主动性，方便了患儿及家长。

哮喘患儿；哮喘门诊；医共体；护士；哮喘管理；生活质量

支气管哮喘是儿童常见的以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的呼吸道疾病，近年来其发病率逐年上升[1-2]。哮喘门诊在儿童哮喘治方面发挥的作用至关重要，作为哮喘病诊断治疗的重要场地，应该积极寻找规范的管理办法，许多门诊的哮喘患儿数量过多，诊疗过程中需要加快速度，尽量缩短患儿和家属的等待时间[3-4]。2019年1月依托医共体资源优势，建立一支以“护士”为主导的小儿哮喘管理团队，建立医疗区域内哮喘患儿门诊档案，使用第三方研发的哮喘管理APP，跟踪患儿院内、院外哮喘治疗、预防情况，对患儿家长进行健康教育、指导用药、指导监测肺功能等，取得了一定的效果，本文中医共体由一家三级医院，一家二级医院和六家卫生院及所在区域的72家卫生服务点组成，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2021年6月浙江省湖州市第一人民医院儿科哮喘门诊收治的哮喘患儿。纳入标准：①所有患儿均符合2017版全球哮喘防治倡议（Global Initiahive For Asthma，GINA）指南[5]中的哮喘诊断标准：年龄≥3岁；②自愿接受哮喘规范化管理。排除标准：①家长不会使用智能手机APP操作系统；②严重器质性疾病。本研究共纳入患儿121例，失访3例（家长工作地点更换，离开浙江省湖州市第一人民医院医共体服务区域），共118例完成研究。其中男72例，女46例，平均年龄（4.6±1.2）岁。本研究经湖州市第一人民医院伦理委员会批准（伦理审批号2020KYLL045），患儿家属同意加入本研究。

1.2 实施方法

1.2.1 构建儿童哮喘管理护理团队 团队由1名负责人、2名专科医生、2名哮喘专科护士、5名骨科护士和1名计算机工程师共11名成员组成。其中负责人由雾化中心护士长担任，负责整个团队的管控和协调工作；专科医生负责患儿哮喘的诊断和治疗；哮喘专科护士负责对患儿进行管理、指导患儿家属正确使用哮喘管理APP及向普通护士进行哮喘的专业知识培训；骨干护士负责文献检索，在循证的基础上与负责人共同制定哮喘管理策略、参与医患之间的协调工作和负责患儿的随访、数据录入工作；计算机工程师负责哮喘管理APP的技术维护。

1.2.2 哮喘管理APP APP功能包括：①患儿信息。②病情监控。具体操作是：专科护士将离院后医嘱输入APP，患儿如未按医嘱用药或未上传用药信息及峰流速信息，APP会主动亮灯提醒专科护士，同时会发送提醒信息给患儿及家长。采用专业的APP来分区管理最大呼吸流量（peak expiratory flow，PEF）值、呼气高峰流量（peak expiratory flow rate，PEFR）值，不同情况分区：a.红区：PEF个人最佳值在60%以下；患儿在静止状态下哮喘明显，应该及时治疗，属于危险区。b.绿区：安全区，PEF个人最佳值为80%～100%，每天变异率在20%以下。c.黄区：警告区，PEF个人最佳值为60%～80%，每天变异率低于30%，常见为20%～30%。如果某一例患儿情况处于警告区或危险区，APP会显示患儿姓名闪烁，提醒相关人员及时治疗。③健康教育部分：向患儿及家属介绍哮喘发作的原因和引发因素，以及药物使用方法及作用，让其观看用药教程，并不断实时推送预防哮喘的健康教育处方。④信息交流模块：患儿家长与医护人员进行信息沟通的平台，完成儿童哮喘控制测试问卷（childhood asthma control test，C-ACT）[6-7]评分、生存质量问卷测评等。⑤秘书模块：用药提醒、随访预约、预约提醒等。

1.2.3 门诊管理工作 ①首诊管理：哮喘专科护士收集患儿及家长的基本信息，对家长认知水平做评价，根据此结果有针对性地对患儿、家属进行健康宣教，宣教内容涵盖药物使用、疾病知识、哮喘救急知识、日常行为检疫、饮食作息、哮喘控制量表记录方法等，通过哮喘药物吸入视频的观看让其了解治疗过程，然后由专业护士教导，后由家属演示操作，直至合格为止。最后直至家属安装哮喘管理APP，并指导其正确的使用方法，填写评分问卷、上传用药与峰流速、监控哮喘的控制情况以及哮喘病信息读取，家属可通过该APP与哮喘病专家取得联系，儿科病房确诊的患儿由病房责任护士负责以上工作。病历建立后，根据患儿的居住地，与家长沟通复诊的重要性后，将患儿病历转诊至就近医疗点的专科管理系统中，并将APP中患儿的信息分入该医疗点哮喘管理群，由该区域专科护士具体负责管理。②日常管理：患儿及家属每天按时等来哮喘管理APP获得相关知识，照顾患儿过程中任何疑问均可通过此APP让专家答疑解惑。哮喘相关护士每天18：00～19：00通过APP检查亮灯情况，对有亮灯的患儿及时联系家长了解情况，并进行相应的健康教育指导，对有颜色灯提醒的患儿进行干预，要求患儿家长每月通过APP正确填写C-ACT及生存质量评分量表，部分家属没能及时在哮喘管理APP上完成C-ACT及生存质量问卷调查，应提醒其尽快完成。C-ACT评分显示患儿病情控制极差的情况，专科护士需要随访并通知其家属到哮喘门诊就诊；而评分显示控制不理想的情况，专科护士在随访过程中需要再次仔细评估其病情时可进行再次干预。③转诊管理：对于哮喘控制不佳，或急性发作的患儿，哮喘专科护士将信息转回至三级医院哮喘管理系统，三级医院专科护士根据病情最快时间预约专家门诊或病房。哮喘门诊病历也可以为医生给患儿下一步诊治提供依据。

表1 患儿哮喘控制情况

1.3 评价方法

1.3.1 C-ACT 该量表开发于2004年[8-9]，根据患儿发病1个月内的症状评估病情，适合4～11岁患儿，Cronbach’α系数为0.742。量表包含7个问题，满分27分，问卷得分越高，代表患儿的哮喘控制情况越好。问卷总得分27分，根据C-ACT得分将患儿分为未控制组（得分≤19分）、部分控制组（20～22分）、完全控制组（≥23分）。

1.3.2 中文版儿童生存质量量表哮喘专用量表3.0 中文版儿童生存质量量表哮喘专用量表为家长报告问卷，量表总共100分，分数越高，表示生存质量越好[10]。

1.3.3 哮喘控制水平、用药依从性及焦虑状态 用药依从性评估标准参照支气管哮喘用药依从性量表，量表包含10个条目，每个条目计为0～5分，共0～50分，以4.5分为界，分数≥4.5分为依从性良好。焦虑状态评估标准参照焦虑自评量表，共100分，以50分为界，分数越高，则为焦虑状态越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 哮喘控制情况

随访半年，入选患儿的C-ACT 评分随着随访时间增加逐渐增加，差异有统计学意义（<0.05），而哮喘患儿的完全控制率也随着随访时间增加而逐渐增加，差异有统计学意义（<0.05），见表1。

2.2 生存质量情况

随访6个月后，患儿的症状相关评分、治疗相关评分及生存质量总分显著高于初诊时（<0.05）；初诊与随访6个月后，患儿的焦虑相关评分、沟通相关评分比较，差异无统计学意义（>0.05），见表2。

表2 患儿生存质量评分（，分，n=118）

2.3 干预前后患儿哮喘控制水平、用药依从性及焦虑评分

干预后，患儿的哮喘控制水平评分及用药依从性评分均高于干预前，焦虑评分显著低于干预前（<0.05），见表3。

表3 干预前后患儿哮喘控制水平、用药依从性及焦虑评分（，分）

3 讨论

目前为止，哮喘尚无可治愈的方法，该病是一种慢性气道炎症，病情反复无常。相关研究显示，哮喘患儿发病后需要进行规范合理管理，才能控制病情[11-13]。根据2016年GINA，哮喘规范化管理有赖于良好的医患关系和健康宣教，专科护士作为该病管理中的主要执行者，在哮喘管理中的作用至关重要[14]。根据相关研究，良好的健康教育包含疾病知识和管理技能的教导和患儿家庭需求等，管理过程中，良好、互相信任的伙伴关系是重点[15]。

本研究中，以护士为主导、医护同诊室的哮喘门诊设置，管理十分规范，在档案建立、疾病诊疗等方面根据不同患儿不同家庭需求给予以循证为主的干预方式，尽量让患儿及家长与医生一对一沟通，增强了彼此之间的信任感，改善了医生和患儿家属之间的关系，也让患儿家属对哮喘病的认知得到提高，通过专业的APP，患儿及家属可在平台上及时关注到可靠的哮喘知识，专科护士根据APP上传的监测数据及调查表情况，及时提供有效的指导方案，有效的减少及减轻哮喘发作。

GINA指南[4]和我国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）[6]均指出儿童哮喘尚不能根治，哮喘的反复发作不仅影响患儿的肺功能，反复的因病就医，也是影响患儿课业和生活质量的重要原因，同时也不同程度地影响患儿父母的生活质量。本研究通过6个月的随访发现，患儿及其父母的生活质量显著提升。护士通过哮喘管理APP能够及时了解到患儿居家时的情况，且能够采取相应的措施去干预，同时在医共体的模式下，患儿就诊更加便利，护士将医疗指导和健康教育相结合，更好地服务患儿，取得患儿家长的信任，从而建立良好的护患关系，形成良性循环[17-18]。且患儿在医共体的模式下，其哮喘控制水平、用药依从性均有明显提升，其焦虑程度也明显降低，可见在医共体模式下，护士给予患儿及家属专业的健康指导，使患儿家长居家更好地对患儿进行哮喘管理[19]。本研究发现，干预后，患儿的哮喘水平评分及用药依从性评分均高于干预前，焦虑评分显著低于干预前，提示医共体内以“护士”为主导的小儿哮喘门诊管理能够改善患儿的哮喘水平，提升了用药依从性，缓解了其焦虑状态。分析其原因是：医共体内以“护士”为主导的小儿哮喘门诊管理坚持“以患儿为中心”的管理理念，通过综合评估患儿的具体情况为其提供个性化的管理服务，满足其管理需求。医共体内以“护士”为主导的小儿哮喘门诊管理借助哮喘管理APP能了解患儿用药情况，若是患儿未遵医嘱用药或未上传用药信息及峰流速信息，APP会主动亮灯提醒护士，同时会发送信息给患儿及家长，确保患儿能严格遵医嘱接受治疗，提高治疗配合度，进而提升哮喘控制水平。

综上，本研究利用信息化技术，物联网健康医学技术，在医共体内建立以“护士”为主导的儿童哮喘防治管理体系，切实落实了慢性病预防保健和分级诊疗服务，减轻了大医院的压力，减少了儿科医生的工作量，同时提高了基层医院护士的积极性，降低了哮喘门诊患儿的失访率，提高了患儿及家长的满意度，值得推广。

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Outpatient management of pediatric asthma led by “nurse” in the medical community

Department of Outpatient, the First People’s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province, Huzhou 313000, Zhejiang, China

Objective To carry out the practice of standardized management of pediatric asthma clinic led by nurses in medical community. Methods A total of 121 asthmatic children from pediatric asthma clinic the First People’s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province, were selected as the subjects of this study. The included time range was from January 2019 to June 2021. All children carried out outpatient management of pediatric asthma under the leadership of “nurses” in the medical community. A nurse-led pediatric asthma management team was set up in the medical community to standardize the management of pediatric asthma outpatients. The main contents include professional assessment, establishment of archives, improvement of personalized health education, demonstration and guidance of medication, guidance of atomization inhalation, peak flow rate and other operations, implementation of index monitoring by information technology, early warning prompts, and referral services. Results After 6 months of intervention, 121 children and 3 children were lost to follow-up. The asthma test questionnaire score increased from (15.31±3.21) points to (24.66±4.11) points. The quality of life score increased from (68.32±12.85) to (84.23±11.64). The asthma control level of the children increased from (19.49±3.91) score to (22.39±3.63) score, the medication compliance increased from (3.89±0.09) score to (4.71±0.51) score, and the anxiety state score decreased from (29.52±8.39) score to (25.58±5.78) score, with significant differences (<0.05). Conclusion The development of pediatric asthma clinic effectively improves the management standardization of asthma in children, prevents and reduces asthma attacks, and improves the quality of life. At the same time, the ʻnurseʼ leading management in the medical community has reduced the workload of pediatricians in the hospital, improved the initiative of primary nurses, and facilitated children and parents.

Asthma children; Asthma outpatient; Medical community; Nurse; Asthma management; Quality of life

R725.6

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.023

浙江省医药卫生科技计划项目（2020ZH046）

王月儿，电子信箱：wye1975@sohu.com

（2022–09–03）

（2023–05–25）