sTWEAK、sCD163水平与ASO介入治疗术后再狭窄的相关性分析

祁庭莉，蒋启文，陈国栋

·论 著·

sTWEAK、sCD163水平与ASO介入治疗术后再狭窄的相关性分析

祁庭莉，蒋启文，陈国栋

浙江省湖州市长兴县中医院外科，浙江湖州 313100

探讨血浆可溶性TWEAK（soluble TWEAK，sTWEAK）、可溶性CD163（soluble CD163，sCD163）水平与下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）介入治疗术后再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的关系。选择2018年1月至2019年12月在浙江省湖州市长兴县中医院就诊的263例ASO患者作为研究对象，根据1年内是否发生ISR将患者分为ISR组（=81）和非ISR组（=182）。观察两组患者sTWEAK、sCD163、sTWEAK/sCD163及其他临床资料差异，采用多因素分析sTWEAK、sCD163、sTWEAK/sCD163对ISR的影响，采用受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线计算有关指标对ISR的预测价值。ISR发生率为26.60%。ISR组患者sTWEAK、sTWEAK/sCD163水平低于非ISR组患者，sCD163水平和hs-CRP水平高于非ISR患者，差异均有统计学意义（<0.05）。ISR组和非ISR组患者吸烟、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、Rutherford分级、病变长度、完全闭塞、最小管腔直径、管腔狭窄率相比较，差异存在统计学意义（<0.05）。多因素分析显示，sTWEAK/sCD163是ISR的保护性因素（<0.05），吸烟、HbA1c、病变长度、完全闭塞是ISR的风险因素（<0.05）。ROC曲线结果显示sTWEAK/sCD163预测ISR的敏感度为80.25%，特异性为88.46%，曲线下面积为0.898，95%：0.855～0.932。基线sTWEAK/sCD163水平是ASO介入治疗术后的保护性因素，基线水平对术后1年内ISR具有一定预测价值。

下肢动脉硬化闭塞症；介入治疗；支架内再狭窄；肿瘤坏死因子样弱凋亡因子

动脉粥样硬化进展和血管内血栓形成是下肢动脉硬化闭塞（arteriosclerosis obliterans，ASO）经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入术后再狭窄的重要机制，炎症反应是其特征性病理反应[1-2]。肿瘤坏死因子样弱凋亡因子（tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，TWEAK）具有刺激血管生成、促进炎症因子表达、内皮细胞增殖等作用[3-4]。TWEAK作为2型跨膜蛋白，可脱落并转化为可溶性TWEAK（soluble TWEAK，sTWEAK），两者均具有生物活性。清道夫受体M130抗原（Scavenger receptor cysteine-rich type 1 protein M130，CD163）是sTWEAK的受体之一，可溶性CD163（soluble CD163，sCD163）是巨噬细胞谱系分化的标志物，与AS的发生、发展相关。临床研究显示，冠心病和非严重缺血外周动脉疾病外周血sTWEAK水平降低，而sCD163水平升高，sTWEAK与sCD163呈负相关，但sTWEAK和sCD163水平与ASO血管介入治疗术后再狭窄的关系目前报道较少[5]。本研究旨在探讨sTWEAK和sCD163在ASO患者介入治疗术后再狭窄中的预测价值，旨在为ASO再狭窄提供新的生物标志物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年12月浙江省湖州市长兴县中医院就诊的ASO患者作为研究对象，纳入标准：①年龄>40岁；②有ASO高危因素；③有下肢ASO临床表现，缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失，踝-肱血压指数（ankle-brachial index，ABI）<0.9；④超声、CT血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）；⑤数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等检查显示相应动脉狭窄或闭塞，符合ASO的诊断标准[6]；⑥单侧肢体ASO。排除标准：①严重肝、肾功能或凝血功能异常；②合并介入治疗禁忌证者；③恶性肿瘤患者；④合并其他部位动静脉闭塞者；⑤近4周有潜在的感染性症状和体征；⑥自身免疫性疾病或应用免疫抑制剂者；⑦精神疾病或严重认知功能障碍者。共纳入患者263例，其中男140例，女123例；年龄44～73岁，平均（60.03±8.27）岁。根据1年内是否发生支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）将患者分为ISR组（=81）和非ISR组（=182）。

1.2 手术方法

所有患者手术均由同一组医生完成，手术过程中患者取仰卧位，麻醉后采用改良Seldinger法进行股动脉穿刺，导管在导丝引导下置入腹主动脉下端，CT辅助下行血管造影，行球囊扩张血管成形术，根据ASO的位置、狭窄程度选择相应的支架置入。

1.3 sTWEAK、sCD163和C反应蛋白水平测定

于术前24h内取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清sTWEAK、sCD163、超敏C反应蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）水平，试剂盒购自赛默飞世尔。

1.4 临床资料收集

①记录患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）[体质量（kg）/身高（m）2]、个人史、基线血压、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血脂、ASO位置、ASO程度、Rutherford分级、影像特点、手术相关指标等。基线血压、HbA1c均为术前24h内指标。ASO位置包括髋–股动脉段、腘动脉及远端段。②Rutherford分级分为0～6，0表示无症状，1～3分别代表轻度、中度、重度间歇性跛行，4表示静息痛，5表示轻度组织缺损，6表示组织溃疡、坏疽。③影像学特点包括：病变长度、是否完全闭塞、最小管腔直径、术前管腔狭窄率；④手术资料包括预扩张、后扩张、球囊扩张压力、术后最小管腔直径等资料。

1.5 ISR判定标准

术后1、3、6、12个月门诊复查，随诊方式包括下肢动脉超声多普勒检查，ISR定义为介入治疗后原狭窄部位再狭窄≥50%[7]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者sTWEAK、sCD163、sTWEAK/sCD163和hs-CRP比较

1年内随访共发生ISR 54例，ISR发生率为26.60%。ISR患者sTWEAK、sTWEAK/sCD163水平低于非ISR患者，sCD163水平和hs-CRP水平高于非ISR患者，差异均有统计学意义（<0.05），见表1。

2.2 两组患者的其他临床特征比较

ISR组和非ISR组患者性别、年龄、BMI、饮酒、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、ASO位置、预扩张、后扩张、球囊扩张压力、术后最小管腔直径等比较，差异均无统计学意义（>0.05），吸烟、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、Rutherford分级、病变长度、完全闭塞、最小管腔直径、管腔狭窄率比较，差异有统计学意义（<0.05），见表2。

2.3 影响ISR的多因素分析结果

首先对有意义的计量资料自变量计算cut-off：以ISR为应变量（否=0，是=1），将赋值后的自变量引入多因素Logistic分析，结果显示，sTWEAK/sCD163是ISR的保护性因素（<0.05），吸烟、HbA1c、病变长度、完全闭塞是ISR的风险因素（<0.05），见表3。

表1 两组患者sTWEAK、sCD163、sTWEAK/sCD163和hs-CRP比较（）

表2 两组患者的其他临床特征比较

注：1mmHg=0.133kPa；1atm=101.325kPa

表3 影响ISR的多因素分析结果

2.4 sTWEAK/sCD163预测ISR的效能分析

以ISR临床诊断为金标准，绘制sTWEAK/sCD163预测ISR的ROC曲线，结果显示，sTWEAK/sCD163预测ISR的敏感度为80.25%，特异性为88.46%，曲线下面积为0.898，95%：0.855～0.932，见图1。

图1 sTWEAK/sCD163预测ISR的ROC曲线

3 讨论

球囊扩张和支架辅助成形是治疗ASO的常用方式，虽可暂时改善血管狭窄，但引起ASO的病理基础仍在，术后易发生ISR，影响介入治疗的效果，增加二次手术风险，积极寻找影响ASO介入治疗术后再狭窄的风险因素并进行积极干预成为近年来研究的热点。至目前为止，ISR的机制尚不明确，对再狭窄的风险因素研究尤其是生物标志物的研究较少。

本研究研究显示，ISR患者sWEAK水平高于非ISR患者。TWEAK是由24个氨基酸构成的跨膜Ⅱ型同型三聚体分子，可被蛋白酶水解为可溶性形式释放入血液，循环中的sTWEAK含有156个氨基酸，是一种结构相关的细胞因子，主要由巨噬细胞产生[8]。研究显示，TWEAK可诱导促炎症细胞因子的产生和动脉粥样硬化血栓斑块中细胞的增殖和迁移，并刺激金属蛋白酶的表达[9]。基础研究显示，TWEAK与受体Fn14之间的相互作用有多种促动脉粥样硬化作用，因为其可诱导促炎细胞因子和金属蛋白酶的产生，并激活增殖、迁移和血管生成[10-11]。本研究结果与既往临床研究一致，提示sTWEAK低水平可以反映动脉粥样硬化血栓进程加速。

本研究结果显示，ISR组患者sCD163水平高于非ISR患者。在与巨噬细胞活化相关的疾病（如冠心病、脑梗死、外周血管疾病）中，sCD163血浆水平增加，与本研究结果一致。近年来研究显示，Fn14可能并非TWEAK的唯一受体，CD163可能是TWEAK的另一种受体[12]。CD163主要表达于组织驻留巨噬细胞的膜，因为细胞表面蛋白的水解作用，在人血浆和细胞培养上清液中也可检测到sCD163。CD163在冠状动脉、主动脉、股动脉病变中的表达已有报道，TWEAK在动脉粥样硬化血栓性斑块与CD163共定位，提示两者可能存在潜在的体内相互作用[13]。除炎症途径外，氧化应激也与ASO发生和进展相关。

血红蛋白是一种有效的氧化剂，红细胞吞噬作用与细胞内氧化应激有关，研究显示，sCD163浓度与股动脉末梢条件培养液中血红蛋白的浓度呈正相关，外周动脉疾病患者血浆和股动脉粥样硬化斑块条件培养液中的高级氧化蛋白产物与sCD163水平呈正相关[14]。CD163定位于出血性人股动脉粥样硬化斑块中促氧化酶表达增高的区域，增强了氧化应激反应，在动脉粥样硬化斑块的进展中起到了潜在的作用。

本研究结果显示，ISR组患者sTWEAK和sCD163表达水平相反，ISR和非ISR患者除sTWEA、sTWEAK/sCD163等水平存在差异外，患者吸烟、SBP、HbA1c、LDL-C、HDL-C、Rutherford分级、病变长度、完全闭塞、最小管腔直径、管腔狭窄率等作为混杂因素也存在统计学差异，因此采用多因素Logisitc分析观察去除混杂因素影响。本研究多因素Logistic分析观察到sTWEAK/sCD163是ASO术后狭窄的保护性因素，sTWEAK/CD163比值升高是ISR的保护性因素，即sTWEAK/CD163比值降低患者ISR发生风险增加。在外周血管疾病的研究中，观察到sCD163血浆水平与sTWEAK浓度呈负相关，支持循环sTWEAK减少可能是通过表达CD163的巨噬细胞清除的假说。对外周血管疾病的研究同样显示，血浆sCD163/sTWEAK比值可反映外周动脉粥样硬化形成的进展，可能是因为动脉粥样硬化进程中，巨噬细胞向血管内迁移的增加及随后CD163表达促进了sTWEAK的摄取，而sCD163浓度表达的是膜结合CD163表达总量的标志物，因此反映sTWEAK降低和sCD163升高的sTWEAK/sCD163比值可能表明了更为严重的炎症反应和动脉内氧化应激水平[15]。

综上所述，基线sTWEAK/sCD163水平是ASO介入治疗术后的保护性因素，基线水平对术后1年内ISR具有一定预测价值。

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Relationship between plasma levels of sTWEAK and sCD163 and restenosis in patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans after interventional therapy

Department of Surgery, Changxing Hospital of Traditional Chinese Medicine in Huzhou City of Zhejiang Province, Huzhou 313100, Zhejiang, China

To investigate the relationship between plasma levels of sTWEAK, sCD163 and restenosis (ISR) in patients with arteriosclerosis obliterans(ASO) after interventional therapy.A total of263 patients with ASO in Zhejiang Province Huzhou City Changxing Hospital of Traditional Chinese Medicine in Huzhou City of Zhejiang Province from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. According to whether in-stent restenosis (ISR) occurred within one year, the patients were divided into ISR group (=81) and non ISR group (=182). The differences of sTWAVE, sCD163, sTWAVE/sCD163 and other clinical data between the two groups were observed. Multivariate analysis was used to analyze the effects of sTWEAK, sCD163 and sTWEAK/sCD163 on ISR, and receiver operator characteristic (ROC) curve was used to calculate the predictive value of relevant indicators for ISR.The incidence of ISR was 26.60%. The levels of sTWEAK and sTWEAK/sCD163 in ISR patients were lower than those in non ISR patients, and the levels of sCD163 and hs-CRP in ISR patients were higher than those in non ISR patients (<0.05). There were significant differences in smoking, systolic blood pressure (SBP), glycated hemoglobin (HbA1c), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), Rutherford grade, lesion length, total occlusion, minimum lumen diameter and stenosis rate between ISR group and non ISR group (<0.05). Multivariate analysis showed that sTWEAK/sCD163 was the protective factor of ISR (<0.05), and smoking, HbA1c, lesion length and total occlusion were the risk factors of ISR (<0.05). ROC curve results showed that the sensitivity, specificity, area under the curve and 95%of sTWEAK/sCD163 were 80.25%, 88.46%, 0.898 and 0.855-0.932.The baseline sTWEAK/sCD163 level is a protective factor after ASO intervention, and the baseline level has a certain predictive value for ISR within one year after operation.

Arteriosclerosis obliterans of lower extremity; Interventional therapy; In-stent stenosis; Tumor necrosis factor like weak apoptosis factor

R658.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.017

陈国栋，电子信箱：cgyangf@163.com

（2022–08–20）

（2023–04–27）