异体肌腱联合带线铆钉治疗Ⅲ型肩锁关节脱位远期疗效分析

沈云龙，闵继康

·论 著·

异体肌腱联合带线铆钉治疗Ⅲ型肩锁关节脱位远期疗效分析

沈云龙，闵继康

湖州市第一人民医院骨科，浙江湖州 313000

探讨异体肌腱联合带线铆钉治疗Ⅲ型肩锁关节脱位远期疗效。选取2017年6月至2018年12月湖州市第一人民医院骨科收治的98例Ⅲ型肩锁关节脱位患者为研究对象，将入选患者根据治疗方式分为Dd组（带线铆钉治疗）和Lh组（异体肌腱联合带线铆钉治疗），比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、喙锁间距，术前及术后3个月、6个月美国肩肘外科协会评分（rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分；1年后复查两组患者关节功能恢复情况。Lh组患者手术时间和住院时间均显著长于Dd组（<0.05），术中出血量显著多于Dd组（<0.05）。术后3个月、6个月，两组患者ASES评分均显著高于术前（<0.05），VAS评分均显著低于术前（<0.05），喙锁间距测定值均显著小于术前（<0.05）；Lh组患者ASES评分均显著高于同期Dd组（<0.05），VAS评分均显著低于同期Dd组（<0.05），喙锁间距测定值均显著低于同期Dd组（<0.05）。两组患者术后1年肩关节功能比较，差异无统计学意义（>0.05）。Lh组患者并发症总发生率显著低于Dd组（<0.05）。异体肌腱联合带线铆钉治疗Ⅲ型肩锁关节脱位效果好于单独应用带线铆钉治疗，联合治疗远期疗效较好，并发症发生率低。

异体肌腱；带线铆钉；肩锁关节脱位；远期疗效

肩锁关节脱位是临床上较常见的外伤，在全身关节脱位中占4%～8%，肩锁关节位于皮肤和脂肪组织层上，因此，肩锁关节脱位患肢组织状况与健康肢体比较存在局部疼痛、肿胀、压痛等的组织症状上的异常表现[1-2]。其中TossyⅢ型肩锁关节脱位症状多样，如关节囊损伤、肩锁韧带、喙锁韧带断裂等，固定肩锁关节保守治疗的效果不理想[3-4]。临床通常选择带线铆钉治疗，带线铆钉所使用的喙锁韧带和肩锁韧带重建在理论上可以维持肩锁关节稳定，但肩部固定较长，可能出现重建韧带松弛、脱结或撕裂[5]。同种异体肌腱组织不但能够保留腱细胞的生物活性，降低腱细胞的抗原性，还能通过血管化、爬行替代以及胶原纤维重新排列等作用实现韧带化，二者联合可能会提高患者的治疗效果。本研究旨在探讨同种异体肌腱联合带线铆钉治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2017年6月至2018年12月湖州市第一人民医院骨科收治的98例Ⅲ型肩锁关节脱位患者的临床资料。其中男65例，女33例，患者年龄19～61岁，平均（41.80±7.62）岁；左侧脱位51例，右侧脱位47例；受伤至手术时间1～6d，平均（3.91±2.32）d。纳入和排除标准：纳入标准：①均有外伤病史；②Rock-wood Ⅲ型脱位；③经X线确诊。排除标准：①血液系统疾病；②其他类型骨折；③陈旧性骨折；④免疫功能、肿瘤、结核病患者；⑤骨质疏松患者。将50例Ⅲ型肩锁关节脱位患者采用带线铆钉治疗的患者纳入Dd组，48例进行同种异体肌腱联合带线铆钉治疗的患者纳入Lh组，两组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性。两组患者一般资料比较见表1。本研究经湖州市第一人民医院伦理委员会审批同意（伦理审批号：201728723）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

患者入院后行镇静、营养、消炎静脉滴注。两组患者仰卧取位进行麻醉，患肢用枕垫起，切口经肩峰、喙突的肩前方，关节内破碎的软骨盘、瘢痕组织清除干净，并进行锁骨远端切除1.5cm，在同侧喙突处固定1或2枚5.0mm带线锚钉，于喙锁韧带锁骨止点处沿锁骨走行相距1cm钻取2个6.0mm骨道，自两骨道穿过带线锚钉缝线，Lh组在Dd组基础上进行锁骨复位操作并固定缝合线，在喙突基底部内侧分离胸小肌，用直角钳通过喙突下方引入1个牵引线，将编织好的同种异体肌腱自喙突下方引出，同锚钉一起分别穿出备好的锁骨骨隧道，复位肩锁关节，经皮外自肩峰向锁骨远端置入1枚直径2mm克氏针临时固定，先将锚钉缝线打结固定，再用体肌腱加强固定。缝合三角肌及斜方肌锁骨止点，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后两组患者均予以抗生素静脉滴注48h，患肢需进行三角巾悬吊，4d后进行适当关节恢复训练，伤口恢复后进行主动关节训练活动。①被动运动：术后第1～3个月宜进行被动训练，以恢复肩关节的被动活动度，期间不能主动用力，同时避免牵拉。被动训练的具体方法包括钟摆练习、爬墙练习等。钟摆练习：患肢下垂，顺时针方向做钟摆动作或画圈动作，在不出现疼痛的情况下反复多次练习。爬墙练习：健肢帮助患肢尽可能地做爬墙动作，循序渐进。被动训练后，最好进行冰敷，以减缓疼痛和减轻肿胀，防止炎症的发生。②主动运动：术后第4～6个月可以增加一些肩关节主动训练，以恢复肩关节的主动活动性。在无外力辅助的前提下，患者可以主动地进行肩关节的前屈、外旋等动作。在此阶段内，肩关节的被动练习也不能停止。需要注意的是，康复训练需循序渐进，嘱患者不可用力过猛。另外，训练过后的冰敷仍有必要，完全负重6个月左右。

1.4 观察指标

①比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间。②比较两组患者术前、术后3个月、术后6个月美国肩肘外科协会评分（rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）。③观察两组患者术前、术后3个月、术后6个月视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，采用VAS评分评估患者疼痛状况，总分为10分，评分越高，表示患者疼痛越严重。④测量两组患者喙锁间距测定值，通过应力下正位及腋位X线片测量喙锁间距和肩锁移位距离，对患者进行影像学评估。⑤1年后复查，记录两组患者肩关节功能恢复情况，肩关节功能采用ASES评估，包括两部分，总分100分，关节功能越好评分越高，其中正常90～100分，优80～89分，良70～79分，差<70分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较

Lh组患者手术时间和住院时间均显著长于Dd组（<0.05），术中出血量显著多于Dd组（<0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较（）

2.2 两组患者术前、术后3个月、术后6个月ASES评分比较

术前两组患者ASES评分比较，差异均无统计学意义（>0.05）。术后3、6个月，两组患者ASES评分均显著高于术前（<0.05），Lh组患者ASES评分均显著高于同期Dd组（<0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后3个月、术后6个月ASES评分比较（，分）

2.3 两组患者术前、术后3个月、术后6个月VAS评分比较

术前两组患者VAS评分比较，差异均无统计学意义（>0.05）。术后3个月、6个月，两组患者VAS评分分别显著低于本组术前（<0.05），Lh组患者VAS评分分别显著低于同期Dd组（<0.05），见表4。

2.4 两组患者喙锁间距测定值比较

术前两组患者喙锁间距测定值比较，差异无统计学意义（>0.05）。术后3、6个月，两组患者喙锁间距测定值分别显著小于术前（<0.05），Lh组患者喙锁间距测定值分别显著低于同期Dd组（<0.05），见表5。

表4 两组患者术前、术后3、6个月VAS评分比较（，分）

表5 两组患者喙锁间距测定值比较（，mm）

2.5 两组患者术后1年肩关节功能比较

Lh组肩关节功能正常患者29例，肩关节功能优16例，无关节功能差的患者，Dd组肩关节功能正常21例，优23例，差1例，两组患者的肩关节功能比较，差异无统计学意义（>0.05），见表6。

表6 两组患者术后1年肩关节功能比较

2.6 两组患者术后并发症比较

Lh组患者并发症总发生率4.16%显著低于Dd组20.00%（2=4.703，<0.05），见表7。

表7 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

肩锁关节脱位有多种类型，不同类型的肩锁关节脱位患者曾受过外伤，发生关节脱臼时易发现患侧较正常侧有高起，还伴随局部肌肉组织的深度疼痛、肿胀、压痛等临床特征[6]。肩锁关节是上肢进行各种各样运动的重要关节支点，是上肢的外转和上举不可缺少的关节之一，参与弯曲和伸展等肩关节功能运动，所以患肢很难进行外转或上举动作，肩关节损伤伸展或上举时虽有肌肉牵引但运动仍受到极大的限制[7-8]。局部肌肉根据过度的牵引力增加患者的疼痛，检查肩锁关节脱位时能触摸肩锁关节处的凹陷，肩关节松动触摸时可会感到明显的疼痛[9]。临床常用带线铆钉治疗肩锁关节脱位，因此种手术方式费用低廉易被患者接受，但常见关节固定不牢靠引起的关节相连骨质劈裂、肩锁关节不稳、再次复发等关节二次损伤的发生[10]。

本研究结果显示，Lh组患者手术时间和住院时间均显著长于Dd组，术中出血量显著多于Dd组；术后3、6个月，两组患者ASES评分均显著增加，且 Lh组显著高于Dd组，两组患者VAS评分均显著下降，且Lh组显著低于Dd组，表明通过同种异体肌腱联合带线铆钉治疗可提高Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗效果，降低疼痛，提高肩部的恢复。可能的原因：单独使用铆钉治疗需要对肩关节的运动进行早期限制，至治疗后期因为长期固定，肩关节发生炎症出现粘连，粘连后的肩关节呈纤维性关节愈合，因此关节运动疼痛程度的增加[11]。通过应用同种异体肌腱重建喙锁韧带，在锁骨及喙突上转孔，锁骨的转孔处位于斜方韧带、锥状韧带于锁骨止点的中点，喙突的转孔位于其基底处，如此建立的骨一肌腱界面非常接近正常喙锁韧带的解剖形态，在患者喙锁韧带严重撕裂不能修复时，有效重建喙锁韧带。术中不切断韧带，能有效稳定肩锁关节，疗效肯定。研究证实，自体或同种异体肌腱从人体采集应用，在维持活力的前提下可减轻免疫反应，抑制炎症的发生和进展，组织愈合能力、关节功能恢复也会加快[12]。另有研究证实，自体或同种异体肌腱术前进行灭菌和灭活处理，在无菌状态下进行带铆钉固定，患者术后疼痛感明显降低，与本研究结果相符[13]。

本研究结果显示，与Dd组术后3、6个月比较，Lh组喙锁间距测定值降低，与术前比较，两组患者术后3、6个月喙锁间距测定值显著降低，但两组患者肩关节功能差异无统计学意义，且Lh组发生感染、关节粘连、血栓等并发症总发生率显著低于Dd组，表明通过同种异体肌腱联合带线铆钉治疗可促进肩关节功能恢复，并发症发生较少。可能的原因是：单纯应用钢丝重建喙锁韧带时，钢丝穿过喙突，在锁骨骨干上打孔穿过，将肩锁关节脱位复位，将钢丝拧紧打结，这种重建方式早期固定可靠，但因肩锁关节是微动关节，随着肩关节活动增加，钢丝会发生疲劳断裂。同种异体肌腱联合带线铆钉治疗提高了关节的重建能力，保持肩锁关节的水平稳定性，符合肩锁关节的稳定性解剖重建，固定疗效可靠[14]。自体或同种异体肌腱是取自人体组织的一部分，在保持活力的前提下重建喙锁韧带可减小机体的免疫排斥反应，减轻炎症的发生、发展，组织愈合性高。研究证实，经过重建的韧带治愈后，其效果是永久的，再脱位的发生率降低，而患者不需要做进行第二次手术，从根本上减轻了患者的经济负担，并避免了二次手术的痛苦，显著提升了患者的远期疗效。重建的喙锁韧带中因有相应人体纤维组织而使在受到牵拉力时能够保持较高的弹性模量和弹性限度而不至失去形变量。自体或同种异体肌腱是在灭活各种细菌微生物后在无菌的状态植入人体肩关节中以重建喙锁韧带再联合锁骨钩钢板，患者术后的疼痛感降低[15]。研究证实，异体肌腱联合带线铆钉于同一切口内完成，未增加患者患肢损伤，且喙锁韧带得以重建，从力学观点来讲，存在多点固定，肩锁关节处应力减轻，固定牢靠，有助于肩关节的早期运动和远期的功能恢复[16-17]。通过应用异体肌腱联合带线锚钉重建喙锁韧带，用1根克氏针经肩峰置入锁骨远端增强固定，早期肩关节活动时因有克氏针的坚强固定，为同种异体肌腱重建的喙锁韧带在无张力下愈合创造条件。

综上所述，异体肌腱联合带线铆钉治疗Ⅲ型肩锁关节脱位效果优于单独应用带线铆钉治疗，联合治疗远期疗效较好，并发症发生率低。

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Long-term effect of allogeneic tendon combined with line rivet in the treatment of type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation

Department of Orthopedics, Huzhou First People’s Hospital, Huzhou 313000, Zhejiang, China

To explore the long-term efficacy of allogeneic tendons combined with threaded rivets in the treatment of typeⅢ acromioclavicular joint dislocation.A total of98 patients with type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation admitted to the Department of Orthopedic, Huzhou First People’s Hospital, the First People’s Hospital of Huzhou City from June 2017 to December 2018, and were divided into Dd group (treated with suture rivets) and Lh group (treated with allogeneic tendons combined with suture rivets) based on their treatment methods. The surgical time, intraoperative bleeding, hospital stay, coracoclavicular distance, preoperative and postoperative rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), and visual analogue scale (VAS) scores were compared between the two groups; The joint function recovery of two groups of patients after 1 year were compared.The surgical time and hospitalization time of the Lh group were significantly longer than those of the Dd group (<0.05), and the intraoperative bleeding volume was significantly higher than that of the Dd group (<0.05). At 3 and 6 months after surgery, the ASES scores of both groups of patients were significantly higher than before surgery (<0.05), the VAS scores were significantly lower than before surgery (<0.05), and the measured values of coracoclavicular distance were significantly lower than before surgery (<0.05); The ASES scores of patients in the Lh group were significantly higher than those in the Dd group during the same period (<0.05), and the VAS scores were significantly lower than those in the Dd group during the same period (<0.05). The measured values of the coracoclavicular distance were also significantly lower than those in the Dd group during the same period (<0.05). There was no statistically significant difference in shoulder joint function between the two groups of patients one year after surgery (>0.05). The total incidence of complications in the Lh group was significantly lower than that in the Dd group (<0.05).The effect of allograft tendon combined with wire rivet in the treatment of type Ⅲ acromioclavicular dislocation is better than that of wire rivet alone. The long-term effect of combined treatment is better, and the incidence of complications is less.

Allogenic tendon; Rivet with thread; Acromioclavicular joint dislocation; Long-term effect

R683

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.016

沈云龙，电子信箱：medicando@163.com

（2022–09–08）

（2023–05–14）