低频重复经颅磁刺激联合普拉克索治疗帕金森病的效果及对非运动症状、肌张力的影响

马晓颖

帕金森病(PD)是一种慢性进展性疾病,临床表现为运动迟缓、手抖等症状[1]。临床多采用药物治疗,但该病需长期服药,且不同药物的疗效存在差异性,治疗过程中症状波动和异常症状普遍存在[2]。普拉克索为多巴胺(DA)受体激动剂,能刺激DA受体充分发挥作用,使其快速恢复活性[3]。重复经颅磁刺激(rTMS)是近年来新兴的一种大脑外部刺激疗法,具有无痛无创、操作便捷的特点[4]。本研究观察低频rTMS联合普拉克索治疗PD的临床效果及对患者非运动症状、肌张力的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 顾性分析2019年1月—2020年4月辽宁省大连市第四人民医院收治的PD患者90例,根据治疗方法不同将其分为观察组和对照组,每组45例。观察组男24例,女21例;年龄53～77(65.14±4.51)岁;病程时间:9个月～10年,平均(5.93±1.02)年;PD严重程度:1级10例,2级11例,3级18例,≥4级6例。对照组男23例,女22例;年龄52～76(64.62±4.15)岁;病程时间:6个月～10年,平均(5.63±0.94)年;PD严重程度:1级11例,2级12例,3级14例,≥4级8例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 选择标准 纳入标准:患者均符合《帕金森病的诊断标准》[5];临床资料完整,知晓此次研究内容;病情稳定,无沟通障碍;无药物过敏史者。排除标准:存在严重功能损害者;依从性较差者,存在意识障碍者;治疗前1个月,服用对锥体外系有不良影响的药物患者;有药物滥用史者;有严重代谢功能障碍疾病患者。

1.3 方法 对照组患者给予盐酸普拉克索片(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG生产,规格:0.125 mg/片)口服治疗,第1周每次1片,每天3次;第2周每次2片,每天3次;第3周每次3片,每天3次。根据病情严重程度调整药物剂量,最大剂量4.5 mg/d,用药3周后,观察治疗效果。观察组在对照组基础上采取低频rTMS刺激治疗:选取神经磁刺激器(英国Magstim公司,型号Magstim Raqid2)检测静息态阈值,“8”字线圈,内径单侧10 mm,外径单侧50 mm。患者取半卧位,将蝶形刺激圈中心置于国际电脑图10～20系统Cz位置,频率为1 Hz,时间20 min,共治疗3周。

1.4 观察指标与方法 比较2组患者治疗效果,治疗前后各项目评分、肌张力评分变化及不良反应(包括嗜睡、头晕、口干、失眠、恶心)发生情况。

(1)非运动症状:根据非运动症状筛查问卷(NMSQuest)评定,共30个条目,包括认知情感、精神等项目,得分越高,非运动症状越严重。(2)自主神经功能:根据PD自主神经功能障碍量表(SCOPA-AUT)评定,主要评估患者治疗前后机体各种功能问题,得分越高,表示自主神经功能障碍越严重。(3)睡眠质量:根据PD睡眠量表(PDSS)评定,共15个条目,得分越低,睡眠障碍越明显。(4)生活活动:根据生活活动能力量表(Barthel)评定,包括进食、洗漱、洗澡、穿衣等内容,得分与生活活动能力呈正相关。(5)肌张力:根据改良的痉挛量表(Ashworth)评定,评分标准:0分无阻力;1分肌张力轻度有所增加,被动伸屈时有阻力,但较小;2分肌张力和被动屈伸时有所增加,但仍易移动;3分肌张力严重增高,伸屈检查存在困难;4分肌张力僵直,被动伸屈部位不能伸屈。

1.5 疗效评价标准 根据《帕金森病治疗指南》[6]的诊断效果。按照PD综合评分量表(UPDRS)评估。显效:UPDRS评分下降≥50%,肌肉张力及运动功能有所提高;有效:UPDRS评分下降20%～49%,肌肉张力以及运动功能有所改善;无效:UPDRS评分下降<20%,上述指标有所加重或无变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组治疗总有效率为95.56%,高于对照组80.00%,差异有统计学意义(χ2=5.075,P=0.024),见表1。

表1 对照组与观察组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 各项目评分比较 治疗前,2组患者各项目评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3周后,2组NMSQuest评分、SCOPA-AUT评分较治疗前下降,PDSS评分、Barthel评分较治疗前升高,且观察组下降或升高幅度大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后各项目评分比较分)

2.3 Ashworth评分比较 治疗前,2组患者Ashworth评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月、2个月、3个月,2组Ashworth评分均低于治疗前,且观察组Ashworth评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后Ashworth评分 比较分)

2.4 不良反应比较 观察组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(13.33% vs. 6.67%,χ2=0.494,P=0.482),见表4。

表4 对照组与观察组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

有研究指出,非运动症状是引起患者就医、致残、病死的主要原因[7]。本研究使用普拉克索为一种抗组胺药物,具有D3受体的DA激动剂,其亲和力较高,可高选择性与受体相结合,通过刺激脑部黑质DA发挥效应,从而达到治疗效果。其作用机制:(1)可直接刺激纹状体中功能失调的DA受体,调节并改善脑内DA分泌,维持机体平衡,阻碍神经功能受损,进而改善患者运动功能[8]。(2)该药能选择性激活D2、D3受体,有效改善PD患者的运动症状,且在改善患者不良情绪方面具有明显优势,并可降低不良反应发生风险。在此用药基础上,观察组采取低频rTMS治疗,结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,治疗后观察组Ashworth评分低于对照组。表明这一联合方案可有效改善临床症状,改善肌肉张力。rTMS为无创、疼痛轻的新治疗方法,通过颅骨刺激患者大脑皮层,兴奋和抑制神经[9]。其特点为:(1)通过刺激可有效调节患者脑部儿茶酚胺代谢水平,合成同侧内源性DA,增加同侧尾状核周围DA水平;(2)通过刺激可有效降低患者脑部神经系统分解DA速度,改善脑部患侧纹状体苍白球直接和间接环路的兴奋,进而改善临床症状[10];(3)脉冲磁场作用于脑组织,诱发产生一定的内生电流,使神经细胞去极化并产生诱发电位,使皮层之间的兴奋抑制联系失去平衡;(4)能直接刺激C3点,影响远隔部位皮质枕区的脑电活动,间接改善大脑皮质功能状态,提高其对低频直接作用的反应性,进而形成新的传导通路,提高其神经功能[11]。曾一君等[12]研究指出,低频rTMS合并药物治疗能有效提高患者认知能力,改善神经功能和睡眠质量,加快脑部血液循环,进而提高其生活质量。本研究患者采用低频rTMS治疗不仅有效改善临床症状,且在停止刺激后的一段时间内均存在一定效果,但rTMS的安全性仍需进一步探讨,原因为点燃效应所产生的长期或短期脑部损害。有研究指出,在安全范围内使用所推荐的治疗参数范围内操作安全性较高[13]。本研究中,观察组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义,这一联合方案不良反应较多,部分患者出现头晕、恶心等不良反应,但多在开始前出现,随着治疗进程逐步消失。

综上所述,PD采用低频rTMS联合普拉克索治疗效果显著,可明显改善患者非运动症状、睡眠质量、神经功能和肌张力,值得临床推广应用。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。