DPMAS联合PE治疗肝衰竭的临床效果观察

杨航 罗永燕 潘璐达 张略韬 宋素娜

人工肝支持系统模拟肝脏,促进肝细胞再生和肝功能的修复,有助于提高肝移植率,在延缓病情进展和改善患者预后方面获得显著效果[1,2]。双重血浆分子吸附系统(double plasma molecular adsorption system,DPMAS)和血浆置换(plasma exchange,PE)已被用于临床治疗,且DPMAS和PE的效果得到指南肯定并推荐[3]。本研究收集138例肝衰竭患者开展前瞻性对比研究,分析DPMAS、PE及联合应用的效果。

资料与方法

一、一般资料

选取广东省人民医院2018年10月至2022年5月收治的肝衰竭患者138例,男94例,女44例;年龄(49.7±10.8)岁。肝衰竭符合《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[4]推荐标准,属于亚急性肝衰竭早期和中期;患者或家属签署知情同意书。排除标准:①合并有肝肾综合征、严重心肺基础疾病及恶性肿瘤;②合并再生障碍性贫血、活动性出血、血友病或弥散性血管内凝血等血液系统疾病;③对血制品过敏。剔除标准:①依从性差或对治疗不能耐受者;②主动放弃治疗者。根据入院顺序对患者编号,遵循随机、对照、双盲原则,运用随机数表法将肝衰竭患者分为A组(n=46)、B组(n=46)及C组(n=46),3组间性别、年龄、体重指数、原发病及病情程度差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经广东省人民医院伦理委员会审批。

二、方法

患者确诊后均根据指南行常规综合治疗[5],纠正水电解质紊乱、输注白蛋白、退黄治疗,积极处理并发症。A组在此基础上加用DPMAS治疗。经股静脉建立静脉通道,连接体外循环管路,人工肝治疗均采用德国贝朗DIAPACT CRRT多功能血液净化机,以2500～3000 mL的0.9% NaCl溶液预冲管,再以500 mL肝素钠生理盐水溶液预冲,达到肝素化后封闭管路。微泵以5 mL/h速率注射20～30 mL肝素钠生理盐水。治疗时设置吸附时间为120～180 min,血流速度和血浆分离速度分别为100～120 mL/min和20～24 mL/min。静脉推注硫酸鱼精蛋白,总量≤50 mg。根据病情间隔3～5 d治疗1次。B组综合治疗联合PE干预。经股静脉建立静脉通道后,连接Aquarius(GE-F082-00)连续性肾脏替代治疗机、血浆分离机及其他配套设备。预冲管方法同A组。治疗时设置PE量为2500～3500 mL,血流速度、血液泵流速及血浆分离速度分别为100～150 mL/min、60～100 mL/min及20～30 mL/min,其余与A组相同。C组在常规综合治疗基础上行DPMAS序贯PE治疗。DPMAS治疗同A组,DPMAS结束后改为PE模式,按1∶1设置血浆泵与返浆泵比例,血浆分离24%,启动设备,进行PE,血流速度100～120 mL/min,PE量600～1000 mL,置换时间30～45 min,治疗结束后处理同A组。3组治疗期间均密切监视心率、血压及脉搏。

三、观察指标

在治疗第28天和第90天时评定疗效。显效:临床乏力、纳差、腹胀、腹痛、黄疸、肝性脑病等症状体征显著改善,TBil降低>50%,PTA升高≥10%;有效:临床乏力、纳差、腹痛、腹胀、黄疸、肝性脑病症状体征缓解,30%

四、统计学方法

结 果

一、3组治疗结果

治疗第28天时,3组总体疗效差异无统计学意义(H=2.482,P=0.289),治疗第90天时,三组总体疗效差异有统计学意义(H=6.772,P=0.034),C组总体疗效显著优于A、B两组(Z=-2.044、-2.408,P=0.041、0.016),见表1。

表1 三组治疗结果比较[例(%)]

二、3组肝功能比较

3组治疗前AST、ALT及TBil水平差异无统计学意义(F=0.179、0.181、0.144,P=0.837、0.834、0.866)。治疗第28天B组ALT水平高于A、C两组(F=23.831、13.339,P<0.01)、第90天时B组TBil水平高于A、C两组(F=6.630、5.004,P=0.002、0.008),见表2。

表2 3组肝功能指标水平比较(±s)

三、3组血清细胞因子比较

治疗第28天A组和B组血清TNF-α、IFN-γ及IL-6水平显著高于C组(F=6.508、6.077、11.939,P=0.002、0.003、<0.01),第90天时A组和B组血清TNF-α、IFN-γ及IL-6水平显著高于C组(F=12.417、5.228、30.406,P<0.01、0.007、<0.01),见表3。

表3 3组血清细胞因子水平比较(±s)

四、3组凝血功能指标水平比较

治疗第28天A组PT和INR均显著高于B、C两组(F=10.217、14.097,均P<0.01),第90天时A组PT和INR均显著高于B、C两组(F=13.052、10.722,均P<0.01),3组各时点PTA水平差异无统计学意义(F=0.059、1.786、0.613,P=0.942、0.172、0.543),见表4。

表4 3组凝血功能指标水平比较(±s)

讨 论

PE是临床应用较早、技术较为成熟的人工肝治疗模式。PE治疗既可清除肝内毒素,还可为机体补充新鲜血浆,纠正代谢紊乱[6]。但PE对于血浆水溶性毒素的清除作用有限,这使得其在减轻肝性脑病中的作用降低[7]。DPMAS可将胆红素吸收器和血液灌流器联合,利用胆红素吸收器增强对胆红素的特异性吸附作用,血液灌流器则主要针对与蛋白结合的毒素和炎症介质[8-10],从而弥补PE的不足。

张秀灵等[11]认为,DPMAS能有效清除炎性因子,延缓病情进展,尤其是对于肝衰竭早期患者,及时行DPMAS治疗,能发挥肝细胞再生功能,保护肝功能,为肝移植创造条件。Wang等[12]认为,与PE相比,DPMAS更有助于减少肝脏继发性级联损伤,阻断肝功能恶化趋势,避免血液疾病传播。本研究对比PE、DPMAS及DPMAS序贯PE 3种治疗方案,结果显示DPMAS序贯PE疗法较单一治疗方案更具优势。

本研究结果显示DPMAS用于肝衰竭患者有助于改善肝脏代谢状态,减轻肝损伤,保护肝功能,这与既往结果一致[13]。有研究发现,PE较DPMAS更能改善凝血功能,克服DPMAS不能补充血清蛋白和凝血因子的不足[14]。另外,细胞因子与肝衰竭病理进程密切相关,其中TNF-α通过TNF-R1信号传导通路,促进炎症因子释放,破坏血管内皮细胞,并引起局部组织缺血,进而成为肝细胞凋亡的重要诱因,IFN-γ则可通过STAT1通路发挥促炎作用,刺激IL-6炎性因子分泌,诱导肝细胞凋亡坏死[15-17]。本研究结果提示DPMAS序贯PE较单一治疗方案更有助于减轻局部炎症,保护肝功能,这可能与DPMAS、PE二者发挥协同作用,增强对肝脏内毒素清除作用有关[18]。因而,DPMAS序贯PE治疗方案能发挥各自治疗效果,提高总体疗效。但治疗前后3组各时点PTA水平差异无统计学意义,这可能与样本量小有关。

综上,DPMAS序贯PE方案用于肝衰竭治疗,能发挥DPMAS与PE各自优势,有效清除血清毒素,纠正凝血紊乱状态,保护肝功能。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。