半肝血流阻断配合间歇性Pringle法在巨大肝癌切除术中的应用比较

洪晗 徐敏晖 金正康 李高超 徐小永

肝癌早期行根治手术切除可提高治愈可能性,但巨大肝癌,会对肝内胆管系统造成挤压,引发操作空间狭窄,出血是术中亟待解决的关键问题,会增加腹腔镜手术操作的风险与难度[1-2]。肝门阻断在肝脏病灶切除时可有效减少术中出血,包括半肝血流阻断法、Pringle法等[3-4]。研究指出,半肝血流阻断法比Pringle法更有助于术中止血,对肝功能具有一定保护作用[5-6]。但对于巨大肝癌,离断肝实质过程中极易发生肝断面大出血而无法控制,此时可将上述两种离断方法配合使用,正式离断肝实质前先采用半肝血流阻断,在肝实质切断过程中联合半肝血流阻断法共同止血[7]。本研究尝试两种方式配合下阻断血流行巨大肝癌切除术,报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年1月至2021年12月南京医科大学附属苏州医院行巨大肝癌切除术患者78例,按照血流阻断方法分为半肝组39例、实验组39例。纳入标准:①肿瘤直径>5 cm;②符合《原发性肝癌诊疗规范》[8];③分期为Ⅰa～Ⅱb;④签署知情同意书。排除标准:①肝癌切除术禁忌证;②既往肝脏手术史;③其他部位恶性肿瘤;④已接受射频消融术;⑤已接受经导管动脉化疗栓塞术;⑥意识障碍无法配合临床治疗;⑦妊娠或哺乳期;⑧严重心脑血管疾病;⑨中途退出研究。

二、手术方法

患者均行肝癌切除术,取仰卧、足低头高位,全麻后,建立CO2气腹,肿瘤部位在左肝则观察孔建立在脐下1 cm处,肿瘤部位在右肝则观察孔建立在脐右上2 cm处,置入穿刺器10 mm;主操作孔保持肝断面方向,双侧肋缘下建立2～3个辅助操作孔。对腹腔进行常规探查,游离肝脏周围韧带,显露第一肝门、第二肝门,阻断入肝血流,沿肝脏表面缺血线确定切除范围,离断肝实质,电凝止血,采用直线切割闭合器对肝静脉、切除侧肝脏的门静脉分支、胆管分支进行切断,并用温热盐水对肝断面进行冲洗,检查创面出血位置并止血,于肝断面处放置腹腔引流管1～2根,扩大上腹正中戳孔处至肿瘤长径并取出肝组织,确认无胆汁漏、创面出血后,关腹。半肝组采用半肝血流阻断,根据肿瘤位置在右肝或左肝肝门部分离出肝动脉及门静脉分支,采用血管夹或7号丝线结扎阻断需要切除肝叶一侧的肝动脉及门静脉。实验组采用半肝血流阻断配合间歇性Pringle法,正式离断肝实质前采用半肝血流阻断,操作方法同半肝组;肝实质切断过程中出现断面大出血无法快速控制时采用间歇性Pringle法进行肝血流阻断:腹腔镜下采用Foley导尿管绕过肝十二指肠韧带,一端通过另一端的孔道,离断肝实质过程中在压迫止血的同时收紧导尿管并采用生物夹固定完成阻断,每次阻断血流15 min后松开5 min,必要时可重复。

三、观察指标

①围术期指标,术中出血量、手术时间、住院时间。②术前、术后1 d、3 d、5 d总胆红素(TBil)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT),抽取5 mL静脉血,离心(3500 r/min,5 min,r=12 cm),分离血清,采用全自动生化分析仪(型号TBA-120,日本东芝公司),严格按照仪器及试剂盒说明书操作,试剂盒购自英国RAN-DOX公司。③统计术后3个月内并发症发生情况,包括胆汁漏、腹腔出血、胸腔积液、肺部感染。④于术后3个月评估生活质量,采用肝癌患者生命质量测定量表(QLI-LC评分)评估,包括躯体功能(6条)、症状体征(5条)、心理功能(6条)、社会功能(5条),每条1～10分,分数越高生活质量越差[9]。

三、统计学分析

结 果

一、两组一般资料比较

半肝组与实验组的一般资料比较无差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

二、两组围术期指标比较

与半肝组围术期指标对比,实验组术中出血量更少,住院时间更短(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较(±s)

二、两组肝功能指标比较

两组不同时间点、组间、不同时间点交互肝功能指标对比差异有统计学意义(P<0.05);实验组与半肝组术后1 d、3 d、5 d 肝功能指标均先升高后降低(P<0.05);但各个时间点实验组与半肝组之间的肝功能对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肝功能指标比较(±s)

三、两组并发症比较

与术后3个月内半肝组对比,实验组并发症发生率更低(χ2=4.523,P=0.033)。见表4。

表4 两组并发症比较[例(%)]

四、两组QLI-LC评分比较值

与术后3个月半肝组对比,实验组QLI-LC评分更低(P<0.05)。见表5。

表5 两组QLI-LC评分比较(±s)

讨 论

腹腔镜切除术是肝癌患者的重要治疗手段,具有切口小、恢复快的优势,而肝脏是一个血流丰富的器官,手术成功的关键是控制术中出血情况,出血量的多少与并发症、预后效果显著相关[10-11]。因此,临床采用合理肝血流阻断技术控制术中出血量是提高腹腔镜肝切除术有效性、安全性的关键。

间歇性Pringle法具有操作简单的优势,一般为每阻断15 min后开放5 min,相对于连续性阻断能缩短肝脏缺血缺氧时间,但仍易导致缺血性再灌注损伤,增加脏器功能损伤,特别是对于直径>5 cm的巨大肝癌患者[12-13]。而半肝血流阻断是仅仅阻断肿瘤所在半肝的肝动脉、门动脉血流,能保留对侧半肝的正常入肝血流,从而有效控制术中出血,明显减轻对术后肝功能的影响[14];同时半肝血流阻断还能使肝实质切除边缘的界限变清晰,术中可灵活应用[15]。但半肝血流阻断也存在一定不足,由于此种方法中阻断血流的患侧半肝与未阻断血流的健康半肝之间存在交通支,从而可能会导致肝断面出血严重[16]。本研究采用半肝血流阻断与间歇性Pringle法配合使用,并与单独使用半肝血流阻断的患者进行对比分析,结果显示实验组术中出血量小于半肝组,住院时间短于半肝组,表明两种阻断方法联合确实能减少术中出血量,有助于术后恢复。其原因为,半肝血流阻断配合间歇性Pringle法能共同阻断第一肝门,在肝实质切除时减少出血量,同时保证术野清晰也更有利于妥善止血[17-18]。另外,肝癌切除术均会对肝功能造成一定损伤,肝功能指标在术后会发生显著水平升高[19]。本研究中两组术后肝功能指标均先升高后降低也证实了这一点。而间歇性Pringle法完全阻断血流可能会导致肝脏缺血损伤加重,因此本研究对肝癌患者的肝功能进行评估与对比,探讨二者联合是否会加重肝功能的损伤,不同时间点两组肝功能指标比较无显著差异,表明联合阻断并没有额外加重肝功能的损伤。同时,本研究还对联合阻断的安全性及患者术后的生活质量进行评估,实验组并发症发生率低于半肝组,术后3个月实验组QLI-LC评分低于半肝组。由于联合阻断能显著减少术中出血量,从而减轻手术对机体的不良影响,降低术后并发症的发生,安全性得到保障,患者躯体功能等得到提升,从而改善生活质量[20]。

综上所述,半肝血流阻断配合间歇性Pringle法应用于巨大肝癌切除术中能减少出血量,促进术后恢复,提高生活质量,且不会加重肝损伤及并发症的发生,安全性有一定保障。但本研究存在样本量小、未随访评估远期预后等不足之处,临床可进一步扩大大样本量、延长随访时间对联合阻断的效果进行探讨。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。