缩减约束方案在PICU 患儿中的应用效果

郭珍兰 夏素琴 康育兰

身体约束缩减行动又称为身体约束最小化策略，包括降低身体约束率，缩小身体约束范围、停止不必要的身体约束，甚至迈向无约束的医疗环境[1]。儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）为无陪护病房，护士是患儿住院期间的照顾者及各项治疗、护理措施的执行者。患儿年龄小，病情危重，陌生的环境、身体不舒适、与亲密照顾者分离等因素常导致患儿哭闹不安，不配合治疗。为了保证患儿顺利接受治疗、护理及预防坠床、非计划性拔管等不良事件的发生，护士常会对患儿进行身体约束。但有文献报道，因长期身体约束可造成许多生理及心理的不良结局[2]，而对患儿造成的伤害较成人患者更加明显[3]。因此，越来越多的学者提倡身体约束的缩减行动。本研究主要探讨缩减约束方案在PICU 患儿中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1—7 月入住某三级甲等儿童专科医院PICU 的281 例危重患儿为研究对象。按照组间基线资料可比的原则将患儿分为观察组143 例，对照组138 例。纳入条件：年龄28 d～14 岁；住院时间＞6 h；约束前皮肤完整。排除条件：有出血倾向或皮肤损伤；有精神疾病史；家长不同意参加此项研究。本研究经医院伦理委员会审批，同意进行此项研究[（2018） 伦研审批第（1016）号）]。患儿家长对研究知情，并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用身体约束常规护理措施，即护士评估患儿的病情，管道性质，配合程度等，告知患儿及家属并签署知情同意书，医生开具约束医嘱后开展身体约束。选择适宜的约束工具，保持肢体功能位，班班交接，发现问题及时处理。

1.2.2 观察组 实施缩减约束方案，具体措施如下。

（1）约束前：运用缩减约束方案评估患儿有无约束需求。对小婴儿哭吵、烦躁首先排除寒冷、饥饿、大小便、疼痛、身体不舒适等原因，必要时请医生协助判断。对清醒年长儿，护士应主动了解患儿的需求及感受，对气管插管等不能用语言表达的患儿，可用手势、纸笔书面沟通的方式了解患儿的需求，尽量满足患儿合理需求并给予情感支持。评估需要约束的患儿，向患儿或家属解释使用约束带的目的、必要性、可能带来的风险及具体的约束措施，家属同意后签署知情同意书、医生开具约束医嘱。

（2）选择替代措施：①妥善固定管道，保持管道和设备在患儿的视线之外。②让患儿手中持续握有物件，可提供安全的手抓玩具。③小婴儿可给予安抚奶嘴、抚摸、怀抱等安抚措施，年长儿可通过看动画片、听音乐、游戏等方式转移患儿的注意力。④护士尽可能的床旁陪伴。⑤评估和减轻患儿的焦虑和疼痛。⑥查找引起患儿不舒适或躁动的原因。⑦每日评估和尽快移除各种侵入性管道。

（3）预防性约束：入院患儿存在心理/行为障碍，或者应用多种镇静药物（不包括PICU 镇静和瘫痪的患儿），即患儿存在较大安全隐患，入院时给予预防性约束。入院后加强评估，若患儿情绪稳定，愿意配合治疗或患儿处于理想镇静水平，及时解除约束。

（4）约束：①选择适宜的约束工具，将患儿肢体处于功能位，选择受力面积大且内含棉垫的约束带，固定时约束带松紧适宜，容一指为宜；②每2 h 松解约束带1 次，评估约束部位皮肤血运情况，如无异常给予重新约束；若皮肤出现破损、肿胀，淤血等情况，予抬高患肢，碘伏消毒破损处，水胶体敷料保护，同时更换约束部位，避免患处继续受压，每班评估异常皮肤情况，及时处理。③每班利用缩减约束方案持续评估约束的必要性，避免过度约束或约束不及时。若谵妄、躁动患儿病情缓解，情绪稳定；或疼痛缓解，配合治疗；使用镇静药物患儿达到理想镇静水平，可给予解除约束。若未约束患儿，镇静药物减量、患儿肌力恢复、使用替代措施患儿出现烦躁等有安全隐患或有拔管倾向时，应立即给予约束。

（5）约束后：每班做好交班和记录。

1.3 观察指标

（1）身体约束率:责任组组长每日18：00 统计约束情况，每例患儿约束≥1 次计1 d，约束≥1 个部位计1 次。身体约束率=同期PICU 患儿身体约束日数/统计周期内PICU 住院患儿例日数×100%[11]。

（2）非计划性拔管：指患儿有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：①未经医护人员同意患儿自行拔除的导管。②各种原因导致的导管滑脱。③因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。

（3）约束部位皮肤损伤：患儿约束皮肤出现红肿、瘀青、破损，出现1 种即为皮肤损伤，不重复计算。

1.4 质量控制

方案实施前，对PICU 全体护士进行理论与技能培训，使全科护士掌握缩减约束方案的评估流程及约束方法。镇静、镇痛输液管路上粘贴醒目的特殊药物标识，防止护士漏评。妥善固定各种导管，每天查房时医生与责任护士共同评估导管留置的必要性，有拔管指针及时拔除导管。责任护士除每班重点评估约束情况，在执行各项护理、治疗操作的同时观察患儿的意识、肌力、配合程度、替代措施的有效性。低年资护士在方案评估过程有疑问时由责任组长协助评估。护士长每天参与早交班及查房，检查缩减约束方案的执行情况。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计软件行数据分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的计量资料用“ 均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用“M（P25,P75）”表示，组间中位数比较采用Mann-Whitney 秩和检验。计数资料组间构成比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿基线资料比较

两组患儿在性别、年龄、意识、诊断、给氧方式等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组的基线资料比较

2.2 两组患儿的身体约束率、非计划性拔管率、皮肤损伤发生率比较

干预后，观察组身体约束率、非计划性拔管率、皮肤损伤发生率均低于对照组，但只有身体约束率组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组的身体约束率、非计划性拔管率、皮肤异常发生率比较

3 讨论

本研究身体约束率观察组低于对照组，表明缩减约束方案能够有效降低PICU患儿的身体约束率。可能与我国还没有身体约束指南可以对临床身体约束措施实施指导，且目前关于缩减约束的文献研究大都不是特别针对危重患儿的，护理人员往往根据临床经验对患儿实行身体约束，约束随意性比较大。缩减约束方案能够进一步明确约束指征，帮助护士在临床护理工作中识别需要约束的患儿，避免盲目约束。观察组在约束前评估及积极寻找身体约束的替代措施，转移患儿的注意力，使患儿更容易配合治疗，减少了身体约束的发生。

本研究非计划拔管率观察组为1.40%，对照组为5.80%，但组间差异无统计学意义，主要是因为非计划拔管率临床上本来就较低，观察的样本量不足以达到有统计学意义的水平，但缩减约束方案降低非计划拔管率的趋势是显然易见的。有研究表明，身体约束是非计划性拔管的危险因素[12]。对照组拔管率较高，可能与不必要和不恰当的约束有关。患儿哭吵不配合治疗，若进行强制约束，只会加重患儿不安与恐惧情绪，挣脱约束导致拔管的发生。观察组进行约束前对患儿进行综合性评估，确定患儿行为表达的含义及其可能的原因，并及时对症处理，提高了患儿治疗的依从性。

本研究观察组未有患儿出现皮肤异常，与护士加强约束部位皮肤的观察，及时松解，班班交班，发现问题及时处理有关。对照组仍有5 例患儿出现约束部位皮肤红肿现象，可能与婴幼儿皮肤娇嫩，不恰当的约束导致患儿烦躁，挣扎摩擦出现皮肤红肿，故要加强对约束部位皮肤的观察护理，减少约束部位皮肤损伤的发生。

缩减约束方案注重在约束前进行评估，护士应充分了解患儿躁动、哭吵、不配合治疗背后潜在的含义，积极满足患儿的生理需求及情感支持，同时积极寻找约束替代措施。约束替代措施主要包括PICU 病房环境的改变、转移与分散患儿的注意力以及个性化的护理措施，只有在其他措施都无效的情况下再给予身体约束。

身体约束的实施应规范化，在实施身体约束前，应开具医嘱、做好知情同意以及约束部位及约束工具的选择。在约束过程中应做好约束护理记录，记录的内容包括身体约束使用的原因、使用过的身体约束替代方法、身体约束的类型、身体约束的时间、约束期间的护理以及有无约束相关并发症。同时应密切观察病情，动态评估约束的必要性及约束的有效性。为了减少患儿身体约束的时间及频率，在身体约束期间还应评估解除身体约束的必要性。为保证患儿的安全，当出现病情变化、约束效果不满意时及时调整约束方案，避免约束不及时或约束无效导致意外拔管或其他安全事故的发生。

2016 年，我国已将“患者身体约束率”纳入《临床护理敏感质量指标手册（2016 年版）》，并将其作为评价医院护理服务质量的一个敏感指标[12]。PICU 患儿年龄小，长期约束不仅会影响患儿语言功能发育[13]且患儿承受巨大的心理痛苦，远超治疗本身带来的疼痛[14]。患儿不能准确表达需求，常常通过哭闹寻求关注，护士若因为患儿哭吵，不配合治疗就给予强制约束，会导致患儿恐惧、焦虑、愤怒等创伤性体验，且有被惩罚、被忽视的不良体验，长期约束也可使患儿对未来充满恐惧与不确定感[15-16]。有大量文献指出，身体约束不仅不会降低不良事件的发生[17]，还可造成压疮和非计划性拔管等不良事件的发生[18]。因此，实施缩减约束对于保障患儿安全十分重要，同时也降低了患儿的身体约束率。护士不应为了减少护理工作量而对患儿随意约束，应给予患儿更多的耐心和关爱[19-20]。

4 小结

PICU 收治的患儿大多处于生长发育的关键阶段，长期身体约束会给患儿带来不可逆的伤害，目前多数学者关于缩减身体约束的研究是针对成人进行的，对于危重症患儿缩减约束的研究较少，本文在参照成人ICU 缩减身体约束行动中取得的良好效果，并结合危重症患儿特殊的生理、心理需求，权衡利弊，始终以有利于患儿的原则为前提，减少不必要和不恰当的约束，突出以患儿为中心的人性化护理。缩减约束甚至创造一个无约束的医疗环境还需要多学科的合作，比如合理的镇静镇痛、游戏专家的参与、创建患儿更易予接受的医疗环境等，将通过后续的研究不断完善。但本研究存在观察时间短，样本量较小等不足，此后仍应扩大样本量，延长观察时间，以做进一步分析研究。