基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动心脏康复在急性心肌梗死PCI 术后患者中的应用

赵颖 孙红侠 权慧

急性心肌梗死（AMI）是一种使心肌细胞快速凋亡的心血管疾病，因冠状动脉供血不足、心肌细胞缺血导致。由于某种原因导致冠状动脉出现病变，进而使冠状动脉血液循环减少，严重时导致血液中断，长此以往，使心肌重度缺乏血液供给，导致心肌细胞的死亡[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前AMI 临床上最常见的一种行之有效的方法[2]，可以改善冠状动脉的血运状况，使其恢复正常的血液循环，适合于心肌梗死患者的救治，目前已广泛应用于急性心肌梗死的治疗[3-5]。但是在实际运用过程中，PCI 术后的患者会面临比较多的难题，比如术后运动耐力和生活质量降低，有焦虑或者抑郁等负性情绪。术后心脏康复干预在整个治疗过程中是必不可少的一项内容[6]。在心血管疾病的护理过程中，心脏康复护理的作用不可忽视。心脏康复护理主要是指医护人员运用护理方法，如制订运动耐力提升计划和相关运动训练、制订科学有效的饮食计划、对术后患者进行健康宣教、为患者提供心理咨询等[7]。心脏康复护理对急性心肌梗死患者PCI后至关重要，可以改善患者血脂和心功能指标，提高患者的运动耐力，调节焦虑和抑郁的心理状态，降低术后并发症发生率，恢复正常的社会能力。“互联网+”的心脏康复是指在传统心脏康复的基础上，通过互联网对患者进行相应的护理干预。相关研究结果显示，“互联网+”的心脏康复效果明显优于传统心脏康复[8]。借助互联网的心脏康复干预不仅可以使患者的心功能得到提高，同时焦虑抑郁的负面情绪也得到改善[9]。“互联网+”医院-社区-家庭三元联动的心脏康复模式，将医院、社区及家庭三个层面结合在一起，使护理服务范围进一步扩大，可为患者提供多元化、多层次的心脏康复需求。本研究依托互联网对急性心肌梗死PCI 术后患者实施医院-社区-家庭三元联动心脏康复模式，取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年6 月—2021 年6 月徐州市中心医院收治的110 例急性心肌梗死PCI 术后患者为研究对象。纳入条件：符合AMI 诊断标准；首次接受PCI 治疗；无精神障碍，具有正常理解和沟通能力；年龄≥18 周岁；居住在3 个社区卫生服务中心（与徐州市中心医院有合作关系）所在的社区。排除条件：病历资料不完整；合并有其他重要器官（如肝、脑、肺、肾）疾病或其他严重的慢性疾病；合并有精神病史或者其他严重并发症；无法参加术后随访或中途退出研究；参与过其他心脏康复干预项目。本研究以心功能作为主要评价指标，根据两样本均数比较的样本量估算公式N1=N2=2[（μα+μβ） σ/δ]2计算样本量。其中，N1 和N2 分别为观察组和对照组的样本量，σ 为总体标准差，δ 为两样本的均数差；取α=0.05，β=0.10， 查表得μα=1.96，μβ=1.28。文献[10]中δ ＝3.55，σ=5.38，计算样本量为N1=N2=49 例，考虑10%的失访率，两组至少需要110 例患者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，各55 例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署研究知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规的心脏康复教育，出院时，医师为患者制订后续的治疗方案，责任护士遵照医嘱发放出院药物，并向患者发放爱心宣传手册，告知患者定期进行复查、按时服药等健康指导，患者在复查时为其提供健康支持。持续护理干预6个月。

1.2.2 观察组 在常规心脏康复教育基础上应用基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动模式进行心脏康复干预，持续护理干预6 个月。具体方法如下。

（1）团队及微信平台的建立：结合医院实际情况，借助微信平台成立医院-社区-家庭三元联动心脏康复管理团队，团队成员包括徐州市中心医院心内科1 名具有10 年以上工作经验的护士长（担任组长）、1 名主治医生、10 名具有5 年以上心内科工作经验的护士以及3 个社区的医生、护士各1名。组长负责统筹相关工作，制订心脏康复干预方案，对组内成员进行培训及掌握能力评估；实时监督心脏康复干预方案的落实情况；对干预结果进行分析总结。心内科主治医生负责指导社区医生工作；每周利用微信平台与患者进行线上交流，每周1 次，每次1.5 h。医院心内科护士负责指导社区护士工作，每周利用微信平台在线为患者进行答疑，每周1 次，每次1.5 h。社区医生负责心脏康复干预方案的实施；及时与患者进行沟通；定期入户和电话随访，利用微信平台进行答疑。社区护士负责对患者心脏康复干预方案遵从性进行监督；定期入户随访。心脏康复管理团队创建微信公众号和微信群，确保患者或家属关注公众号并加入心脏康复交流微信群。平台建议的模块主要有相关疾病知识、术后运动指导、饮食营养处方、心理状态调整、个人生活习惯处方和服用药物指导等项目，患者及家属可根据自己的切身需求进行查看。①相关疾病知识。包括急性心肌梗死的概念、病因及疾病机理、介入治疗、心脏康复等相关知识。②术后运动指导。包括运动康复的流程、常见的运动误区等相关知识。③饮食营养处方。冠心病患者饮食指导相关内容。④心理状态调整。自身心理疏导、消除负面情绪的方式方法。⑤个人生活习惯处方。烟草的危害、患者如何进行戒烟治疗、定时测量血压和血糖、正常作息习惯的养成等相关知识。⑥服用药物指导。术后用药指南、用药注意事项、用药提醒等相关知识。

（2）出院前的准备工作：观察组患者出院前，病房的责任护士将患者的个人资料信息发布到团队微信平台，对患者病情进行分析，提出个性化心脏康复方案，并与社区医护人员进行无缝衔接。

（3）微信公众号信息发布：对观察组第一位纳入患者开始在公众号推送相关干预内容，每天9：00前以图片、文字、语音、视频等形式发送内容，要求观察组患者阅读完在发布内容的下方点赞以及留言以确保患者已读。同时利用微信助手功能提醒患者遵医嘱服药和定期回医院复查。心脏康复管理团队对每周的阅读量进行统计分析，对没有参与阅读的患者进行电话提醒。

（4）微信群的日常交流：心脏康复管理团队成员鼓励患者在微信群内分享自己的健康护理心得，分享自己日常经验，心脏康复管理团队在微信群针对发布的内容每半个月举行1 次分析讨论， 采用回授法[11]检查患者的熟悉程度。

（5）定期与患者进行沟通：社区医护人员每日1 次，每次1.5 h 在线为患者解答问题，了解患者在生活、身体、心理方面遇到的问题，如遇疑难问题应及时向医院医护人员汇报并给予解决；医院医护人员每周1 次，每次1.5 h 解决社区医护人员及患者提出的各种问题。

（6）定期随访：社区医护人员做好入户随访。观察组患者出院后6 个月内每月随访1 次，评估患者生活、身体、心理及心脏康复依从性情况，及早关注患者病情变化，尽早救治。医院医护人员每个月主动与社区医护人员沟通，针对社区医护人员反映的情况进行随访，为患者提供更好的个性化心脏康复方案。

1.3 观察指标

（1）心功能指标：包括干预前后脑钠肽（BNP）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）和左心室后壁（LVPW）厚度。

（2）血脂指标：包括干预前后总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

（3）运动耐力：干预前后6 min 步行距离。

（4）心理状态：采用Zung 焦虑自评量表（SAS）[12]、抑郁自评量表（SDS）[13]评价患者焦虑和抑郁程度。SAS、SDS 标准分均为100 分。分数越高，表明焦虑、抑郁程度越严重。

（5）并发症发生率：并发症主要包括心绞痛、再发型心肌梗死、恶心呕吐、恶性心律失常及死亡。

1.4 随访观察

6 个月后通过电话随访,并指导患者填写问卷。通过医院系统查看患者6 个月后医院复查的心功能、血脂指标，收集效果资料。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行统计分析，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

出院当天共计发放110 份问卷，6 个月后收回有效问卷104 份。其中观察组53 份，对照组51 份。观察组的2 例患者是由于自身原因不能及时关注公众号发布的内容而退出研究。对照组4 例患者后期联系中断，总失访率为5.45%。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者出院时、出院6 个月后心功能指标比较

两组患者出院时脑钠肽（BNP）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）和左心室后壁（LVPW）厚度水平的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院6 个月后，观察组BNP、LVEDD、LVESD 水平低于对照组，LVEF 和LVPW 厚度水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者出院时、出院6 个月后心功能指标比较

2.3 两组患者出院时、出院6 个月后血脂指标比较

两组患者出院时血脂指标的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院6 个月后，观察组TC、TG、LDL-C 水平低于对照组，HDL-C 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者出院时、出院6 个月后血脂指标比较

2.4 两组患者出院时、出院6 个月后运动耐力和SAS、SDS 评分的比较

两组患者出院时6 min 步行距离和SAS、SDS评分的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院6 个月后，观察组6 min 步行距离长于对照组，SAS、SDS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者出院时、出院6 个月后运动耐力和SAS、SDS 评分的比较

2.5 两组患者并发症发生率比较

出院6 个月后，观察组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较

3 讨论

本研究结果表明，通过心脏康复指导患者进行适量的运动调节，可以促进患者的血液循环，使冠状动脉粥样硬化斑块得到有效溶解，降低冠状动脉堵塞风险，提高心肌血液灌注以及供氧，改善心功能指标[14-17]。说明基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动心脏康复干预比传统的心脏康复干预更能改善心功能指标。其主要原因是“互联网+”的三元联动心脏康复可以向患者提供多方位、多层次的心脏护理服务，减少心肌耗氧量，增加心肌收缩能力，促进心功能恢复[18]。

血脂代谢异常与动脉粥样硬化的发展有着密切的关系，并且在急性心机梗死的发病中也有着举足轻重的地位，所以利用有效手段防止血脂异常情况的发生对冠心病防治具有重要意义。本研究中，经过相应心脏康复干预，观察组血脂指标优于对照组，其主要原因是“互联网+”的三元联动心脏康复干预更有利于患者提高身体的代谢率，加速体内脂肪的利用率，进而降低人体的血脂水平。特别是微信平台提供的术后运动指导，可以改善急性心肌梗死患者的总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白的指标[19]，发挥对抗心血管疾病危险因素的作用。

本研究根据患者实际情况在心脏康复方案中制订了个性化运动处方，结合患者运动习惯，在干预过程中循序渐进的调整运动方案，引导患者安全有效地进行有氧运动。为保证社区随访时的运动指导质量，医院医护人员每月2 次进行现场运动质控评价，提高心脏康复指导效率。患者的肢体功能尤其是骨骼肌功能通过合理运动康复逐渐恢复，帮助患者逐渐了解自身的运动能力和潜力，从而树立康复信心，提高自我效能，改善运动耐力。本研究结果表明，干预后观察组6 min 步行距离长于对照组。其主要原因在于患者坚持了规范的康复运动后，运动康复依从性提高，心功能得到改善，体能增加，对运动耐力的恢复更有益[20]。同时发现干预后观察组的SAS、SDS 评分均低于对照组。这是因为，心脏康复方案中心理干预对患者心理状态产生了积极作用，使患者在情感表达方面得到有效改善，通过利用文字、图片和视频给患者强化疾病知识、减少错误认知、培养健康积极的生活和行为方式，从而减少疾病带来的不良身体影响，缓解患者焦虑和压抑的情绪，提高生活质量。随访及时发现心理问题并尽早干预也明显改善患者心理状态。

研究发现，出院6 个月后，观察组并发症发生率低于对照组。分析原因是在原有医院常规心脏康复教育基础上，又增加社区进行心脏康复干预，借助微信群和微信平台等形式，可以及时高效指导患者心脏康复活动，使患者自我管理能力得到提升，使其在生活习惯、饮食起居等方面均发生了改善，坚持形成良好的生活习惯，增强心肺运动能力，降低患者的心血管事件发生率。同时由于社区医护人员的监督作用，可动态调整患者运动强度，避免运动过量，并且通过对家庭陪护人员的定期培训，提高对心血管突发情况的应对能力，建立正确的识别方式，减少主要心血管事件的发生率。

4 小结

本研究通过“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动心脏康复，有助于提高急性心肌梗死PCI术后患者的心功能和血脂指标、运动耐力，改善心理状态，降低并发症发生率。由于本研究时间和精力有限，后续的研究中我们将采取延长干预时间以及充分利用互联网软件等方式，以求获得更加全面的数据及更加精确的研究结果，为患者提供一种简便可行、方便快捷的心脏康复方法。