颅内动脉瘤破裂并发急性心肌梗死1 例报告及文献复习

罗云珂, 张 剑, 张文文, 段宗生, 王虎山, 王以恒

（1.吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 130021；2.吉林大学第一医院神经血管外科，吉林 长春 130021）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）并发急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）和急性出血性卒中 （acute hemorrhagic stroke，AHS）时患者多病情危重［1］。MAHAFFEY 等［2］研究表明：10 948 例无持续ST段抬高的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者中脑卒中患者79 例，颅内出血患者6例。AIS并发AMI患者较多，AHS并发AMI 患者较少，颅内动脉瘤破裂同时并发AMI 者较为罕见。此类患者存在发病率低和病死率高的特点，存活者多并发不同程度肢体活动障碍或不全失语。15 年内国内共报道了10 例颅内动脉瘤出血并发AMI 的病例，死亡2 例，其中1 例是动脉瘤破裂导致脑疝死亡，另1 例是心力衰竭导致死亡［3-5］。报道均仅从诊断治疗角度进行分析，未从麻醉角度进一步分析。蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）并发AMI 较易误诊，部分急性神经疾病可能有ACS 的症状，心肌病也可能出现SAH，CT、颅内动脉造影和心肌标志物均为诊断和鉴别诊断的重要检查［6］。SAH并发AMI 患者存在治疗和麻醉方式的矛盾，SAH患者血压不可升高，血压升高容易引起动脉瘤破裂，而AMI 患者血压不可降低，血压降低会导致冠状动脉灌注不足。麻醉过程中应灵活运用血管活性药物和右美托咪定，既应保证适量的大脑供血又要保证心肌供血充足，围术期找到血压平衡点是治疗要点。本研究报道1 例因突发剧烈头疼伴恶心呕吐4 h 入院的患者，初诊为SAH、AMI 和高血压病3 级（极高危），颅内出血处于急性期，冠状动脉介入治疗是绝对的禁忌证，故给予患者降血压、降颅压、扩冠、抗心律失常和维持水电解质及酸碱平衡等对症治疗，多学科会诊考虑心肌梗死，之后患者病情逐渐稳定，于第3 天14：00 行急诊脑动脉瘤夹闭术，术后患者意识清楚，自主呼吸恢复，苏醒后返回神经外科监护室，7 d 后病情好转出院。现对该病例进行报道，同时结合文献复习，为颅内动脉瘤破裂并发AMI 患者的诊治和手术麻醉提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，男性，32 岁，体质量105 kg，因突发剧烈头疼伴恶心呕吐4 h 入院。于2018 年11 月28 日以SAH 收入吉林大学第一医院神经血管外科。于当地医院行脑CT 显示SAH。既往高血压，收缩压最高可达220 mmHg，有心绞痛病史，具体用药情况不详。否认糖尿病和高血压病史，吸烟史10 年，平均每日吸烟20 支。

1.2 入院查体入院查体患者神志清楚，可正常回答问题，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3 mm，直接和间接对光反射迟钝，双侧肢体肌张力大致正常。脑膜刺激征阳性，颈部强直两横指。入院1 h 10 min 后颅脑多排CT 显示SAH；双侧脑室少许积液（图1）。入院1 h 24 min 后颅内血管造影显示右侧颈内动脉后交通段瘤，右侧颈内动脉后交通段见丘状外凸影，大小约为3.5 mm×3.0 mm和2.5 mm×4.2 mm （图2）。入院2 h 52 min 后肌红蛋白为483.6 μg·L－1，肌钙蛋白I 为4.990 μg·L－1，肌酸激酶同工酶MB （creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）为45.70 μg·L－1，B 型钠尿肽前体测定为372 μg·L－1。入院16 h 31 min 后心电图显示窦性心动过缓，左心室肥大，ST-T 段改变（图3）。根据病史初步诊断为SAH、AMI 和高血压病3 级（极高危）。第2 天：肌红蛋白为49.4 μg·L－1，恢复正常，肌钙蛋白I 为2.310 μg·L－1，第3 天肌钙蛋白I 为1.410 μg·L－1。

图1 颅内动脉瘤破裂并发AMI 患者入院1 h 10 min 后颅脑多排CT 影像Fig.1 Multi-row CT images of brain of patient with ruptured intracranial aneurysm complicated with AMI 1 h 10 min after admission

图2 颅内动脉瘤破裂并发AMI 患者入院1 h 24 min 后颅内血管造影表现Fig.2 Intracranial angiographic manifestation of patients with ruptured intracranial aneurysm complicated with AMI 1 h 24 min after admission

图3 颅内动脉瘤破裂并发AMI 患者入院16 h 31 min 后心电图Fig.3 Electrocardiogram of patient with ruptured intracranial aneurysm complicated with AMI 16 h 31min after admission

1.3 麻醉方法患者带管入室，患者的无创血压为208/112 mmHg，外周血氧饱和度100%，脉搏64 min－1。美国麻醉医师协会健康状况分级系统分级为Ⅲ级。选择晶体液醋酸钠林格注射液，从患者右上肢静脉滴注。麻醉诱导：0.3 μg·kg－1舒芬太尼30 μg，0.2 mg·kg－1依托咪酯20 mg，0.15 mg·kg－1顺式阿曲库铵13 mg。将呼吸机调整至容量控制通气模式，采用氧气和空气混合模式，氧浓度达到50%，气体流量2 L·min－1，潮气量8 mL·kg－1，呼吸频率10～16 min－1，气道峰压16～20 cmH2O，呼吸末CO2分压30～35 mmHg。置入7.5 号气管插管。气管插管后进行有创动脉血压检测。麻醉维持：持续泵注浓度为2%丙泊酚，4 μg·kg－1·h－1右美托咪啶，顺式阿曲库铵用量为6 mg·40 min－1。术中持续泵注20 mg 硝酸异山梨酯，泵注速度根据患者血压调节，有效剂量为2～7 mg·h－1。术中未出现明显的血压波动，血压为120～140/60～80 mmHg，外周血氧饱和度98%～100%，心率50～60 min－1，整个手术中心电图均正常。经过2 h 40 min 手术，期间输注了1 250 mL 晶体液，尿量500 mL，出血量100 mL。手术完成后，患者恢复自主呼吸，意识清楚，拔除气管导管。观察30 min，无异常后患者返回神经血管外科监护室。术后泵入50 mg 氟比洛芬酯、8 mg 布托啡诺和50 mg 尼卡地平。术后18 h 患者心率101 min－1，血压125/68 mmHg，神清语明，四肢活动无异常，双侧瞳孔等大同圆，瞳孔直径约为3 mm，患者恢复良好，转入普通病房行进一步康复，对光呈现出直接及间接反射迟钝，对肢体进行疼痛刺激后患者左侧可动，右侧少动，颈部强直2 横指。CT 显示SAH 有所吸收，右侧后交通动脉瘤术后改变。术后第2 天患者神志清楚，可正常回答问题，双侧瞳孔等大同圆，瞳孔直径约为3 mm，直接和间接对光反射迟钝，双侧肢体肌力和肌张力正常，颈部强直2 横指，肌钙蛋白I 为2.310 μg·L－1。术后第3 天颈部强直1 横指，肌钙蛋白I 为1.410 μg·L－1，患者一般状况良好。术后第4 和5 天，患者状态无明显变化。术后第6 天，患者直接和间接对光反射灵敏。术后第7 天患者状况良好，家属要求出院。

2 讨 论

颅内动脉瘤是一种常见的血管病理性扩张，发病率为1%～2%［7］。破裂后继发SAH 是一种高度危险的疾病，目前尚无药物治疗方法可以降低动脉瘤破裂和随后发生SAH 的风险［8］。随着显微外科技术的发展，在显微镜下进行动脉瘤夹闭处理成为重要的治疗手段，与血管内栓塞术比较，血管内动脉瘤夹闭术总体效率较高，可明显降低患者住院时间和医疗费用，但是需要良好的手术护理团队配合［9-10］。颅内动脉瘤破裂与心肌梗死之间存在密切关联，恶性心血管事件是影响颅内动脉瘤患者术后生存的主要原因之一［4］。颅内动脉瘤患者交感神经兴奋易诱发冠状动脉痉挛，动脉瘤破裂易导致血压升高和血流循环障碍，部分患者并发冠状动脉硬化等基础疾病后易诱发AMI［11］。

颅内动脉瘤与AMI 的治疗存在较大矛盾，动脉瘤的治疗原则要求预防出血，而AMI 的治疗则要求抗凝溶栓，这会加重出血的风险。因此，对于颅内动脉瘤并发AMI 患者需要根据实际情况慎重对待［5］。在明确诊断后，首先需要对患者的病情开展快速评估以控制血压，保持患者绝对卧床休息，密切监测患者生命体征，维持适宜的血压水平和降低血压波动性可以明显降低颅内动脉瘤破裂的风险，高血压患者降低血压至原有基础血压约60%［12］；其次，预防脑水肿和降低颅内压，快速滴注甘露醇，采用尼莫地平输注防止脑血管痉挛，能够有效降低患者死亡率［13］。在针对AMI 的处理中，对症处理应以保护心功能为主，适当给予硝酸甘油可以扩张冠脉，同时采用利尿剂可及时降低心脏负荷，根据实际情况也可采用机械通气给予辅助治疗［14］。

颅内动脉瘤患者的预后受麻醉方式和麻醉用药的影响，考虑到患者并发AMI，麻醉用药的选择必须综合患者呼吸、血流和麻醉效果等进行全方位考虑［15］。颅内动脉瘤患者手术麻醉的重点在于维持并优化患者的生理状态，预防术中动脉瘤再出血和脑缺血等严重并发症［16］。麻醉前需仔细评估患者各个系统的生理状态，患者并发AMI 时需重点关注患者是否存在心脏功能恶化及恶性心律失常，完善心电图等常规检查［17-18］。在麻醉方式的选择方面，为保证患者完全制动，开颅手术和血管内治疗应选择全身麻醉。麻醉深度也影响手术的进展和患者预后，在动脉瘤夹闭手术中，脑电双频指数（bispectral index，BIS）值维持至20～40 能够降低患者血清中 S100β 蛋白表达水平，减轻颅脑损伤［19］。对于并发AMI 患者，麻醉时必须调整加用血管活性药物用量，减少心肌耗氧量和改善心肌细胞供血问题［20］。围手术期可用去甲肾上腺素、单硝酸异山梨酯和尼莫地平等血管活性药物，以维持血压平稳，兼顾冠脉和脑组织的灌注［21］。研究［22］显示：右美托咪定具有镇静、催眠、抗焦虑和镇痛作用，且对呼吸影响小，右美托咪定可维持颅内动脉瘤栓塞术患者围术期血流动力学稳定，对局部脑氧饱和度和脑功能影响小，且安全性较好。右美托咪定联合丙泊酚在动脉瘤患者中不但可起到较好的镇痛和镇静效果，还可降低患者低血压和呕吐等不良反应的发生率［23］。右美托咪定在AMI 模型大鼠中可以明显减少梗死面积，降低细胞凋亡率，而且具有抑制炎症和保护心肌细胞缺血再灌注损伤的作用，同时还可激活心肌细胞中α2 受体，影响动作电位的复极过程，防止出现室性心律失常［24-25］。

综上所述，颅内动脉瘤破裂同时并发AMI 的患者，CT、颅内动脉造影和心肌标志物均为诊断和鉴别诊断的重要检查，控制血压是治疗和麻醉的关键。