床旁超声监测胃残余量在中风病患者肠内营养中的应用

陈维军，龚瑞莹（通信作者），庞永诚，尚利波，方 蓉，李 刚

（昆明市中医医院ICU 云南 昆明 650500）

中风病是单病种致残率最高的疾病，高发病率、高致残率和高死亡率给社会、家庭和患者带来沉重的负担。由于绝大部分中风病患者的病理生理过程无法逆转，常常遗留吞咽功能障碍、胃肠道功能障碍等后遗症。而决定患者预后的关键因素之一是肠内营养，早期肠内营养（enteral nutrition，EN）可保护胃肠道生理功能、防止肠道绒毛萎缩、减少肠道渗出及促进肠道灌注，保护肠道免疫功能，利于中风病患者的康复[1]。准确、客观评价患者的胃残余量至关重要，目前临床上多采用回抽胃液法测量胃残余量（castric residual volume，GRV），以调整肠内营养（EN）方案，但影响因素多，准确性不够高，且易发生误吸、反流、喂养过多或喂养不足等并发症。本文采用床旁超声监测胃残余量指导中风病患者肠内营养。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月—2022年8月昆明市中医医院急诊、重症医学科收治的年龄大于40岁且需要EN支持的中风病患者64例，根据入院时间随机分为超声观察组和对照组，每组32例。超声观察组中男17例，女15 例，年龄55～84岁，平均年龄（62.4±3.05）岁；身高155～172 cm，平均身高（161.0±4.02）cm；体重46 ～68 kg，平均体重（60.3±3.07）kg；APACHEⅡ评分12 ～30分，平均（17.00±2.95）分；ICU住院时间10 ～21 d，平均（15.00±2.38）d。对照组中男18例，女14例，年龄57～83岁，平均年龄（64.7±3.01）岁；身高154～174 cm，平均身高（165.0±3.03）cm；体重43～67 kg，平均体重（59.8±2.74）kg；APACHEⅡ评分11～28分，平均（16.00±2.06）分；ICU住院时间11～20 d，平均（15.00±2.36）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者及家属知情并同意接受治疗。

纳入标准：①参照《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》[2]制定脑血管病（中风病）诊断标准，符合年龄大于40岁的中风病且需要EN支持者；②符合诊断标准，初诊诊断为脑血管病（中风病）；③患者依从性高，能配合治疗观察。排除标准：①已确认对本研究中使用到的任何药物或药物成分过敏者；②有消化系统器质性病变者；③禁食禁饮患者。

1.2 方法

对照组：采用胃管回抽监测法，首先给患者留置胃管[江苏伟康洁婧医疗器械股份有限公司，苏械注准20172661817，一次性使用胃管包，胃管规格：5.33（F16）]，深度为50～55 cm，常规X线检查确定胃管位置。然后将患者床头抬高30～45°，采用50 mL注射器（南阳市久康医疗器械有限公司，豫械注准：20212141491）回抽胃液，每4～6 h监测一次，根据胃残余量进而调整EN治疗方案，注射器抽吸操作人员为有经胃管肠内喂养经验的护士。

超声观察组：采用床旁超声监测法，使用SonoSite S-ICU型便携式床旁彩色超声诊断仪[注册号：国食药监械（进）字2009第3230295号，标准：进口产品注册标准：YZB/USA0049-2009，设置探头频率为（2～5） MHz]。患者取平卧位，将探头垂直于腹部放置于剑突下实施单切面胃窦扫查，同时探查胃窦部、肠系膜上动脉、肝左叶和腹主动脉切面。通过超声胃窦单切面法测量出胃窦面积，再通过胃窦面积与年龄的对照表得出胃残余量。超声操作人员为经过重症超声培训的医护人员，在ICU住院期间每4～6 h监测一次，根据胃残余量进而调整EN治疗方案。

喂养方案调整：目标肠内营养达标量设定为20～25 kcal/（kg·d）。对照组采用注射器回抽法监测GRV，床旁超声组采用便携式超声监测GRV，两组均在EN开始后每4～6 h监测1次，若GRV＜200 mL，则维持原有喂养速度；200 mL≤GRV＜300 mL,加用促胃肠动力药物；GRV≥300 mL，则暂停EN。喂养观察周期均为14天。

1.3 观察指标

①比较两组EN治疗前后白蛋白、前白蛋白水平变化及EN达标时间差异。②比较整个观察周期中并发症的发生率，如反流、误吸、消化道出血、肺炎等。反流：胃内容物逆流，从消化道进入食道、咽部或口腔；误吸：吸入物质进入声门以下气道；腹泻：每日解三次以上稀水样便，且量大于200～250 g；喂养中断：EN中断时间持续1 h以上；EN达标时间：EN量达到20～25 kcal/（kg·d）所需要的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养状态比较

治疗后两组患者前白蛋白和白蛋白水平均显著高于治疗前（P＜0.01），且超声观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者营养状态比较（，g/L）

表1 两组患者营养状态比较（，g/L）

注：t1/P1为超声观察组内治疗前后比较；t2/P2为对照组内治疗前后比较；t3/P3为治疗后超声观察组与对照组比较。

组别例数时间前白蛋白白蛋白超声观察组32治疗前0.22±0.0627.44±3.68治疗后0.32±0.0533.19±2.67对照组32治疗前0.23±0.0628.22±3.48治疗后0.29±0.0531.59±2.77 t1/P17.243/＜0.0017.154/＜0.001 t2/P24.346/＜0.0014.286/＜0.001 t3/P32.400/＜0.0502.353/＜0.050

2.2 观察周期中喂养并发症发生情况

超声观察组的反流、误吸发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者消化道出血及肺炎发生率相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者喂养并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 观察EN达标时间

超声观察组的EN达标时间显著短于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者EN达标时间比较（，h）

表3 两组患者EN达标时间比较（，h）

组别例数EN达标时间超声观察组3243.44±3.88对照组3247.47±5.86 t 3.244 P 0.002

2.4 安全性评价

整个观察周期中未发现明显不良反应。

3 讨论

中风病又称为急性脑血管病，该类患者病情危重，病情变化快，易反复发作，常常合并有吞咽功能障碍、胃肠功能障碍、偏瘫、咳嗽反射减弱等并发症，患者胃排空速度减慢，大多数存在隐性误吸、反流的高风险，不易被发现，在实施EN治疗期间易出现胃内潴留情况，导致喂养并发症的发生，进而出现喂养不足、营养不良、消瘦、低蛋白血症等严重问题。研究表明，50% ～60%重症脑血管病患者不能耐受早期充分的肠道喂养，并进一步导致反流、误吸与肺炎等感染性并发症发生率增高[1]。营养支持治疗过程中，累积的负能量平衡（大于-4 000 kcal）越高，脓毒症、急性肾衰竭的发生率越大，30天病死率高达38%。早期（小于24～48 h）有效的肠内营养是维护肠道功能的关键，并由此可降低感染性并发症发生率、缩短住院时间，改善患者预后[2-3]。然而，中风病患者的救治与康复需要早期EN支持，积极开展EN治疗能改善肠道微生态平衡，维护胃肠道黏膜的屏障功能，也能提供营养物质以维持水盐电解质平衡。

胃肠道运动功能障碍是危重症患者营养不良的主要影响，患者住进ICU的40%可有中至重度营养不良，营养不良与发病率和死亡率的增加相关。高达25%重症患者未达到预期喂养量，实际喂养量占预期喂养量比例与危重患者预后相关，比例越高预后越好。有研究表明，老年性肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的隐性误吸所致，伴有意识障碍的中风病患者发生率更高[4]。在为中风病患者肠内营养治疗期间，实时监测胃残余量是十分必要的，目前临床上广泛采用注射器回抽胃液法监测胃残余量，通过回抽胃液对患者胃排空状况进行评估，进而调整肠内营养方案。该方法简便易行，但存在一定局限性，影响因素较多，如胃管的位置、直径、患者体位、胃和唾液分泌等均可影响胃残余量监测，准确性及客观性不够[5]。

随着床旁重症超声技术的不断推广，无创、快捷、可视、准确等优势使之成为重症病人诊疗的常用工具[6]。床旁重症超声技术是在重症医学理论指导下运用超声针对重症患者，问题导向的多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗与监测的重要手段，目前已运用于肠内营养、胃肠道、呼吸、心脏、神经、肾脏与感染等多系统的监测中。床旁超声胃残余量测定是评价胃排空功能最常用的工具，该方法是一项无创的、简单易行的检查方法，主要用于经胃喂养的重症患者，适用于各年龄阶段人群的胃肠动力监测；胃残余量监测的意义在于它可预测反流与误吸情况以及患者对肠道喂养的耐受程度[7-9]。

床旁超声技术监测结果可让医师随时判断患者胃动力情况及胃残余量，给予治疗指导意见，床旁超声监测下的患者肠内营养起始幅度较高，可缩短EN达标时间，积极预防并发症，改善患者预后[10]。近年来，多项研究表明，应用床旁超声技术评估胃残余量有利于对喂养耐受性进行动态监测，降低并发症的发生风险[11-13]。床旁超声评价胃肠道运动功能的方法有全胃体积法、胃窦体积法和胃窦单切面法[14]。早在1989 年Marzio等首先应用胃窦单切面面积检测液体胃排空，与放射性核素法比较有很好的一致性。由于胃窦距离体表较近，位置相对固定，检测过程中影响因素相比全胃体积法小，此方法克服了全胃体积法和胃窦体积法过程繁琐、设备及人员要求高等缺点。本研究采用床旁超声监测胃残余量法，选取胃窦部单切面为超声扫查部位，胃窦部是超声检查最容易获取影像学资料的部位，且在超声下它能够持续显像，让胃残余量监测更准确、客观，利于早期发现肠道喂养的耐受程度、预测反流及误吸、及时调整EN支持方案，提高中风病患者的营养状态，减少喂养相关并发症的发生。本文研究结果显示：通过14天的观察研究，治疗后两组患者前白蛋白和白蛋白水平均显著升高（P＜0.01），且超声观察组高于对照组（P＜0.05）；超声观察组的EN达标时间显著短于对照组（P＜0.01）；超声观察组的反流、误吸发生率低于对照组（P＜0.05），两组患者消化道出血及肺炎发生率差异不显著（P＞0.05）。

综上所述，通过床旁超声监测胃残余量的方法，能早期评价患者肠内喂养的耐受程度，可早期预测反流及误吸风险，客观指导EN支持方案调整。床旁超声监测胃残余量法可以提高中风病患者营养状态、减少喂养并发症的发生，该方法可行，值得进一步推广。