胰腺神经内分泌肿瘤MSCT的影像学表现

刘洪涛，秦 娟（通信作者）

（四川天府新区人民医院影像科 四川 成都 610213）

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs）是一种罕见的胰腺肿瘤性疾病，其发病率约为每年5～10/100万人，占所有胰腺肿瘤的3%，该病临床症状较为隐匿，发现时大多数已进入晚期[1]。在对PNETs的诊断中，多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）以其扫描速度快、呼吸伪影最小化、时间分辨率高以及能减少部分容积效应等优势，已经成为临床诊断PNETs的首选[2]。而在MSCT上，PNETs表现为实性、囊实性或囊性三种肿瘤形式，尤其是纯囊性的PNETs被认为是不常见的，常与其他囊性胰腺肿块鉴别诊断困难[3]，对临床放射诊断工作提出了挑战。因此，本次研究分析MSCT对PNETs三种表现形式的诊断价值，以期指导临床诊断，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月—2022年12月在四川天府新区人民医院接受PNETs手术切除且术前完成MSCT检查的26例患者CT图像，其中男性15例，女性11例，年龄42～67岁，平均年龄（52.56±13.94）岁。纳入标准：所有患者无CT检查禁忌及造影剂过敏史，均符合PNETs诊断标准，未进行抗肿瘤治疗。排除标准：①CT检查禁忌患者；②影像学资料不完整；③妊娠期患者；④合并其他恶性肿瘤者。

1.2 方法

应用飞利浦PHILIPS 64排128层螺旋CT进行上腹部扫描，扫描范围：膈肌至双肾下极（约腰3椎体水平）。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mA，扫描层厚1 mm，层间距1 mm，扫描时间6 s。在禁食至少2～3 h后，每位患者在扫描开始前15～20 min内摄入750 ～1 000 mL水，然后分别通过静脉注射（2.3～2.5 mL/s）85～90 mL的碘海醇（Omnipaque 350，GE Healthcare）造影剂，注射后大约25～30 s和50～60 s获得动脉和门静脉相位图像。

所有图像数据均采用软组织算法进行重建，重建层厚3 mm，用于3D和多平面重建成像，所有图像数据均在PACS系统上进行分析。

1.3 CT图像观察指标

①通过测量轴位图像上的最大直径来确定肿瘤大小。②肿瘤的位置记录为头部/钩部、颈部、体部或尾部。根据肿块内囊性成分的占比，将肿瘤分类纯囊性（固体成分0%）、囊实性（0%＜固体成分或＜100%）或实性（固体成分100%）。囊性成分定义为动脉期和门静脉期小于30 HU的低密度病变，两期之间没有增强。③通过测量三个感兴趣区域，确定肿瘤内部以及周围的增强CT值，并与正常胰腺实质做比较。CT图像由两名高年资放射科医生采用双盲法阅片，若有差异通过讨论达成共识。每个肿瘤的大小、强化方式、增强CT值以及胰腺实质的增强CT值由一位放射科医生根据共识结果进行测量。

2 结果

2.1 临床与病理相关性

在26例患者中，14例肿瘤是功能性的，包括9例胰岛素瘤，2例胃泌素瘤，3例胰高血糖素瘤；12例肿瘤是非功能性的。临床症状包括腹部症状（疼痛、痉挛、不适、灼烧感、恶心、呕吐、腹泻）（n=16）、可触及的上腹部肿块（n=3）、胰腺炎（n=4）、新发糖尿病（n=3）、胰腺肿块引起的黄疸（n=2）和全身症状（体重减轻、贫血、疲劳）（n=4）。

2.2 PNETs的病灶分布及大小比较

本组PNETs病理均为单发病灶，共有26个，其中头颈部有7个，体部6个，尾部13个。囊性病灶11例，大小约（2.13±1.01）cm；囊实性病灶9例，大小约（3.83±1.20）cm；实性病灶6例，大小约（5.25±2.60） cm。

2.3 CT表现

11例囊性PNETs CT平扫呈均匀低密度影，增强扫描在动静脉期无或轻度新月形强化，其中有7例病灶周围出现边缘血管强化（图1a），并高于正常胰腺组织，CT绝对强化值相差10～13 HU。9例囊实性PNETs CT平扫呈等或低混杂密度影，增强扫描动脉期呈环形、结节状或不均匀明显强化（图1b），CT绝对强化值（92.46±2.12）HU，门静脉期持续性强化，CT绝对强化值（79.67±4.02）HU，其中2例出现腹膜后淋巴结肿大，1例出现腹膜后淋巴结肿大和肝脏见多发环形强化结节。6例实性PNETs CT平扫多呈等密度影，部分夹杂少许低密度影，增强扫描动脉期呈较为均匀明显强化（图 1c），CT绝对强化值（100.84±5.46）HU，门静脉期持续性强化，CT绝对强化值（88.68±3.16） HU，其中3 例出现腹膜后、胰腺周围、肝门区淋巴结肿大，肝脏见多发环形强化结节；2例出现腹膜后淋巴结肿大。

图1 三种PNETs的CT表现

2.4 病理检测结果

病理检测发现11例囊性PNETs内含有透明或淡黄色的液体，有时偶见少许出血，肿瘤细胞沿囊壁排列，部分囊性成分内见少许分隔。9例囊实性或6例实性PNETs肿瘤内见坏死，肿瘤细胞致密，有较多核裂坏死性细胞，周围存在较多淋巴间隙浸润。同时，其内有多种内分泌细胞，分泌多种激素，电子显微镜观察肿瘤组织CgA、NSE等呈阳性。MSCT发现有淋巴结或肝脏转移的囊实性或实性PNETs肿瘤在手术切除时进行活检呈转移阳性。

3 讨论

PNETs是一组起源于胰腺的内分泌肿瘤，是最常见的神经内分泌肿瘤之一，约占所有胰腺肿瘤的1%～2%[4]。PNETs分为功能性与非功能性，至少70%是非功能性的，最常见的功能性PNETs是胰岛素瘤，其次是胃泌素瘤，这三种亚型加起来占PNETs的绝大多数[5]。其他肿瘤，如VlPomas、胰高血糖素瘤和生长抑素瘤的发病率尚不明确，但它们较为罕见。大多数PNETs是恶性的，超过60%的患者在诊断时已经有转移性疾病，不过胰岛素瘤中90%的病例中是良性的[6]。此外，大多数PNETs是散发性的，但多达10%～20%的PNETs与遗传性癌症综合征相关，如多发性内分泌瘤1型、Von Hippel-Lindau综合征、结节性硬化症、1型神经纤维瘤病或胰高血糖素细胞增生和肿瘤。其中，多发性内分泌瘤1型最常与PNETs相关[7]。而PNETs的呈现方式差别很大。当出现非功能性肿瘤的症状时，通常是非特异性的，与肿瘤肿块效应有关，但这些肿瘤越来越多地在出现症状之前通过影像学偶然发现。相反，功能性肿瘤常伴有显著的激素综合征，尽管表现有明显差异，但功能性和非功能性肿瘤的诊断检查和治疗在很大程度上是相似的[8]。

影像学检查在PNETs的诊断和治疗中起着至关重要的作用。CT是最常用的方式，与其他研究相比，它具有几个有利的特点：扫描速度快且应用广泛，并提供胰腺、周围淋巴结或肝脏转移的良好解剖情况，对病灶的位置、大小以及周边的累及情况、血供特点等有着十分清晰的判断[9]。在过去，非功能性的PNETs通常只有在它们生长到足够大或者是转移而引起症状时才会被发现。然而，越来越多的非功能性PNETs在它们很小的时候开始被发现，极大地提高了治愈率，这是由于改进的诊断方法，包括腹部CT的广泛使用和PNETs肿瘤切除率的提高[10]。在我们的研究中，大多数病例是临床非功能性肿瘤，由于非特异性腹部症状或偶然在影像学检查中发现，CT对PNETs的平均敏感性为82%[11]。

PNETs在影像学上多呈实体瘤，因其血管丰富，在动脉期和静脉期上CT多表现为明显的均匀或不均匀强化，通常比正常胰腺实质增强程度更高，这与本研究结果相符，本组病例中15例实性或囊实性PNETs均出现明显的增强，这可能与肿瘤实性成分致密的肿瘤细胞以及丰富的血管含量密切相关[7]。囊性PNETs既往被认为是非常罕见，但近年发表的研究表明，囊性PNETs可能比以前认为的更常见，本组病例中有11例囊性PNETs，这也与既往的相关研究相符合，在Ahrendt等[12]的研究中，38个PNETs中有4个（10.5%）为囊性；在使用内镜超声的研究中，Figueiredo等[13]报道的86例中有8例（9.3%）PNETs为囊性；Atiq等[14]等报道的81例中有8例（9.9%）PNETs为囊性。

囊性PNETs在CT上的表现是非特异性的，本研究的11例（42.3%）PNETs中有4例在CT上表现为近乎纯囊性，表现为单发薄壁囊性肿块，壁薄如发丝，分布在胰颈和体尾部为主。这些近乎纯囊性的PNETs在CT上无法与其他胰腺囊性肿块区分，如支管型导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液性囊性肿瘤或少囊性浆液性囊腺瘤。在本研究中，纯囊性PNETs的4个肿瘤均较小，平均大小约1.2 cm，其他7例囊性PNETs均有不同程度的边缘血管增强，这被认为是最具囊性PNETs的影像学特征。Ligneau等[15]报道，在CT评估的10例囊性PNETs患者中，均观察到囊肿周围有明显的血管增强边缘。另在本组病例中，囊性PNETs未出现肝脏或淋巴结转移，尽管并非所有的囊性PNETs患者都进行了区域淋巴结切除术，但这可能与囊性PNETs的肿瘤细胞分化更良好、有丝分裂率以及Ki-67增殖指数低有关系[16]。

综上所述，PNETs在MSCT上表现为囊性、囊实性和实性三种形态，MSCT能够准确反映三种表现形态PNETs的影像学特征，诊断准确率较高，其中囊性PNETs并不罕见，特别是当胰腺囊性病变伴有边缘血管增强时，应警惕为囊性PNETs，值得在临床PNETs诊断及鉴别诊断中推广应用。