外伤性特殊部位硬膜下血肿的CT诊断价值分析

杨卫新

（莎车县人民医院医学影像科 新疆 喀什 844700）

硬膜下血肿是通常发生于蛛网膜与硬脑膜之间的一种血肿型疾病，临床上分为单纯性血肿、复合型血肿，发病部位为颅骨内板下颅脑凸面。硬膜下血肿一般是颅脑受到外伤所造成的，常伴有颅内出血症状，主要出血源为脑皮质小静脉、桥静脉；当血液在硬膜下间隙积聚后，会逐渐形成大面积的血肿，甚至可以覆盖于整个大脑半球表面，如果持续出血还会漫延至大脑镰部位[1]。大脑镰或小脑幕硬膜下血肿的位置比较特殊，患者通常表现为视物模糊、语言功能障碍、偏瘫以及昏迷等症状，必须及时采取有效的诊治才能改善患者预后效果[2]。大脑镰及小脑幕是由硬脑膜折叠而成，其位置在生理解剖学中比较特殊，通常临床检查的首选方式为计算机断层扫描检查，通过CT检查可观察到血肿的影像学征象、形态等特征，该项检查具有成像直观、多方位、速度快等特点，以利于临床进一步诊断[3]。本研究选取莎车县人民医院2020年2月—2023年2月收治的76例外伤性特殊部位硬膜下血肿患者进行CT检查，进一步探析CT诊断的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取莎车县人民医院2020年2月—2023年2月收治的76例外伤性特殊部位硬膜下血肿患者作为研究对象，均进行CT影像检查。76例患者中，男性41例，女性35例，患者年龄44～75岁，平均年龄（58.87±4.14） 岁；颅脑外伤原因：打击伤者28例，坠落伤者17例，交通事故者12例，加速伤者19例；着力部位：额部者34例，枕部者42例；症状表现：锥体束征者11例，颈项强直者18例，心理烦躁或意识障碍者8例，短暂昏迷史者10例，头晕、恶心者29例。患者均对研究内容知情并签署知情同意书。

纳入标准：①临床资料及影像学资料完整者；②未合并恶性肿瘤者；③明确有颅脑外伤，且手术证实为外伤性特殊部位的硬膜下血肿者。排除标准：①CT影像检查禁忌证者，如曾做过心脏搭桥手术者；②肝肾功能障碍者；③精神类疾病患者；④曾有颅脑手术史者。

1.2 方法

76例患者均进行CT影像检查，应用飞利浦Incisive（64排128层）螺旋CT仪器，患者检查体位为仰卧位，检查人员帮助患者将头摆正，下巴部位保持稍低位置，将听眦线作为扫描中线。颅脑扫描检查，基线为O ML，参数设置为电流80～100 mA，电压120～140 kV，层厚为10 mm，层间距为10 mm，层数为9～12层，矩阵为512×512。多方位重建从不同角度扫描观察血肿的部位、形态、占位效应等具体情况。其中，9例患者进行薄层扫描，层厚为2 mm，层间距为2 mm。

1.3 指标观察

①观察血肿部位、密度、类型以及占位效应；②分析CT检查的诊断准确率。

2 结果

2.1 血肿部位及类型情况

76例外伤性特殊部位硬膜下血肿患者经CT影像检查发现，单侧血肿者46例，双侧血肿者30例。其中，22例患者为脑挫裂伤后引发脑内血肿，并伴有小脑幕急性硬膜下血肿；7例患者为大脑镰及小脑幕血肿，且合并颅脑凸面硬膜下血肿；12例患者为蛛网膜下腔出血，并伴有大脑镰及小脑幕血肿；13例为大脑镰及小脑幕血肿；11例为单纯小脑幕血肿；11例为单纯大脑镰血肿。CT影像可见有小脑幕硬膜下血肿，形状为片状或新月形，显示条索状、条带状高密影。见图1～图4。

图1 大脑镰旁硬膜下血肿

图2 小脑幕血肿

图3 大脑镰及小脑幕血肿

图4 脑挫裂伤脑内血肿

2.2 血肿密度及形态情况

单侧大脑镰出血引起的急性硬膜下血肿，有少量出血时，影像显示细条索状中线；有大量出血时，则显示粗细不等的条带状中线，部分表现为一侧模糊，而另一侧平直现象。双侧大脑镰出血引起的硬膜下血肿与单侧出血相比，硬膜下血肿面积较大，呈不均匀分布，部分血肿部位边缘不清晰。单侧小脑幕血肿患者CT影像检查显示，血肿形态为新月形或片状，部分血肿边缘不清晰可能存在病变。双侧小脑幕血肿患者的CT影像检查显示，血肿形态为哥德氏弧形、“八字形”“M”形、“V”形等多形式。单侧大脑镰及小脑幕血肿患者的影像学观察发现，血肿形态呈镰刀形，或不对称的“Y”形，其中较宽、密度较高的一侧为患侧；较窄、密度较低的一侧为正常侧。双侧大脑镰及小脑幕血肿患者的影像学观察发现，血肿形态呈“Y”形，CT影像为高密度影。

2.3 占位效应情况

单纯大脑镰、小脑幕出血引起的急性硬膜下血肿，CT影像可观察到占位效应不明显。对于伴有蛛网膜下腔出血的患者，CT影像还可观察到较模糊、较浅的脑池、脑沟、脑裂。对于伴有颅骨内板下颅脑凸面血肿的患者，CT影像可观察到不同程度的占位效应，可能是因为出血量不同所致。对于脑挫裂伤及脑内血肿的患者，CT影像也可观察到不同程度的占位效应。

2.4 诊断准确性

本组76例患者通过CT影像检查确诊者71例，诊断准确率为93.42%。另5例患者被误诊，误诊率为6.58%。其中2例患者被误诊为蛛网膜下腔出血，2例患者被误诊为小脑镰钙化病变，1例患者被误诊为大脑镰钙化病变。

3 讨论

硬脑膜在脑部生理解剖学中属于双侧结缔组织膜，小脑幕位于小脑与大脑之间，呈帐幕状分布在小脑背面；大脑镰则属于硬脑膜内层，由头部颅顶正中线位置向下深入大脑半球间裂内，表现为镰刀状的褶襞[4]。小脑幕分为左、右两侧，幕前缘表现切迹状，幕切迹则位于后外侧缘处，依附在枕骨横沟与颞骨岩部上缘部位。硬膜下血肿的病理因素为脑部受到直接性或间接性外伤，导致静脉窦与桥静脉相连位置出现撕裂而引起出血，血液流进下腔形成血肿[5]。桥静脉生理结构较为固定，静脉壁薄且弹力较差，当受到较大外力时会导致大脑半球出现移位，因为矢状窦相对固定，很容易撕裂桥静脉，一般受力方式为减速运动的直接作用力，也可能是加速运动的直接作用力[6]。中线部位发生旋转时，旋转力是影响外界力的主要因素，也是造成小脑幕、大脑镰移位的重要内在推力。

本组76例外伤性特殊部位硬膜下血肿患者均进行CT影像检查诊断，结果发现，患者大脑镰与硬脑膜层面相垂直，正中线显示为高密度、线状影；小脑幕的影像表现为高密度的哥特式弧形、“V”型、“Y”形、八字形、“M”形等性状影，血肿边缘光滑，且清晰可见[1]。通过CT影像平扫检查时，并不会观察到全部小脑幕的上述形态；需采取CT增强扫描检查，才能清晰地观察到。在外伤强烈作用下，很容易造成窦旁桥静脉破裂、脑皮层灰质挫裂伤、硬膜窦挫裂伤等损伤，局部损伤出血逐渐形成血肿[7]。通过CT影像检查可见大脑镰密度升高、影像增宽，出血量较少者表现为条索状；出血量较多时表现为条带状。因为患者损伤部位出血量的不同，分为单侧血肿、双侧血肿，运用CT扫描检查病灶不同层面可观察到不同形态，均呈高密度影[8]。

本次研究结果发现，CT影像检查确诊者71例，诊断准确率为93.42%；另5例患者被误诊，误诊率为6.58%，其中2例患者被误诊为蛛网膜下腔出血，2例患者被误诊为小脑镰钙化病变，1例患者被误诊为大脑镰钙化病变。提示为保证临床诊断的准确度，临床在实际检查、诊断工作中，应重视与蛛网膜下腔出血、大脑镰钙化等疾病的鉴别，具体内容：（1）大脑镰钙化与正常大脑镰。大脑镰及小脑幕是由于硬脑膜折叠在脑裂间隙部位形成的一道隔幕，大脑镰的形态表现为镰刀状，下缘处于游离状态，与下方胼胝体膝部和体部保持着不同长度的距离[9]。CT检查可见纤细线影，呈高密度。大脑镰会随着年龄的不断增长而逐渐钙化，一般发生于年龄较高的老年人群，硬膜外侧及脑实质表面光滑，分布有局限性，CT值明显高于大脑镰血肿，并且在疾病复查时影像无变化[10]。（2） 小脑幕的鉴别。运用CT平扫检查显示，切迹侧形态为“V”形，呈高密度影，分布比较规则，脑幕边缘十分锐利。当小脑幕出现血肿时，其切迹侧变高，密度升高，脑幕边缘变得模糊[11]。（3）蛛网膜下腔出血。通过CT影像学检查可见高密度影，显示较模糊、较浅的脑池、脑沟、脑裂，也可能会出现在脚间窝；此外中线部位硬膜下血肿时，无法与胼胝体前钳和后钳相接触，而蛛网膜下腔出血时，可与胼胝体膝部紧密接触，可以根据这一特点进行二者之间的鉴别诊断[12]。如果患者为纵裂齿蛛网膜下腔出血，会增加临床鉴别诊断的难度。因为外伤作用导致软脑膜及皮层部位的血管发生破裂，脑挫裂伤产生的渗液及血液流入蛛网膜下腔，从而造成蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血时，可能会顺着大脑镰分布，这与大脑纵裂硬膜下血肿的表现十分相似。但是，其脑侧边缘表现为锯齿状，比较毛糙，双侧表现为羽毛状，一般伴有脑裂、脑池部位的积血，可作为鉴别二者的特征[13-14]。

综上所述，CT影像检查外伤性特殊部位硬膜下血肿的诊断准确率较高，临床可用于鉴别大脑镰及小脑幕硬膜下血肿的诊断，具有较高的临床价值。