CT血管造影诊断下肢动脉硬化闭塞症的临床研究

龚 盛

（扬州市江都人民医院介入与血管外科 江苏 扬州 225200）

随着人口老龄化的加剧以及饮食结构的改变，动脉硬化闭塞症发病率呈明显上升趋势，由于动脉硬化闭塞症主要累及腹主动脉分叉以下，多见于股、腘以及远动脉血管（约占70%）、髂动脉（约占30%），故以下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）较为常见，早期患者多表现为患肢麻木、发凉、感觉异常、间接性跛行等，随着病情进展可出现组织坏疽、缺血性神经病变等，严重者可能导致截肢[1-2]。此外，有研究发现伴有溃疡、坏疽的患者5年病死率高达70%[3]。因此需要尽早治疗。而早期诊断是早治疗的重要保障，常见的诊断工具有数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、多层螺旋CT血管造影（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）、彩色多普勒超声、三维动态增强磁共振血管造影等，其中DSA是诊断LEASO的金标准，可以清晰地显示出动脉管腔狭窄程度以及部位，但仍存在一定弊端如有创、容易产生运动伪影等；彩色多普勒超声价廉、易于操作、可重复性强、软组织分辨率高，但图像分辨率低，难以较好地显示深处血管；三维动态增强磁共振血管造影价格相对高昂，不适合在基层推广[4]。随着CT血管造影技术的发展，为临床医生诊断LEASO提供了新的手段。本研究以76例疑似LEASO患者为研究对象，观察了MSCTA诊断效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2023年1月于扬州市江都人民医院就诊的76例疑似LEASO患者，其中男性41例，女性35例，年龄45～76岁，平均（65.34±4.56）岁；体质量指数17.0～26.8 kg/m2，平均（22.34±2.01） kg/ m2；合并基础疾病高血压31例、糖尿病26例、高血脂20 例，吸烟10例；症状表现为45例间接性跛行、20 例感觉异常、10例静息痛、18例皮温下降、3 例趾端缺血发黑。纳入标准：①性别不限，年龄＜80 岁；②意识清楚，基本沟通交流无障碍；③均出现疑似LEASO症状；④经沟通均同意行MSCTA和DSA检查；⑤无严重心、肝、肾等功能障碍。排除标准：① 存在MSCTA和DSA检查禁忌证；②其他原因引起的下肢病变，如骨折、骨关节炎等；③伴有下肢静脉瓣膜功能障碍者；④既往有狭窄手术及介入治疗史；⑤有金属假肢等患者。

1.2 方法

所有患者均进行MSCTA和DSA检查，具体如下。

MSCTA检查：仪器采用GE Lightspeed 16层螺旋CT机，参数设定：电压、电流分别为120 kV、250 mAs，层厚、重建层厚依次为2.5 mm、1.25 mm，重叠50%，准直0.75 mm，扫描速度为0.4 s/r，螺距1.25。对比剂为碘海醇注射液，300 mgI/mL非离子型碘对比剂，以3～4 mL/s的速率经肘正中静脉注射，注射总量为100～120 mL。扫描范围：肾动脉→踝关节以下，期间患者制动。完成扫描后，处理数据并建成薄层图像（层厚为1.5 mm，间隔0.7 mm），然后传入工作站，采用容积重建、多平面重建、最大密度投影等技术处理。

DSA检查：于MSCTA检查1周后进行。仪器采用数字减影血管造影机（GE公司生产，GE Optima ICS 330型），采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺，置入4-5F椎动脉导管，于透视下进行血管造影，使用Omnipaque公司生产的350 mgI/mL对比剂，注射速率为10～15 mL/s，然后采用造影机跟踪功能进行成像。

1.3 观察指标

①下肢动脉狭窄程度分级：根据外周血管狭窄分级法[5]，评估下肢动脉狭窄程度，共分为5级，0级为动脉血管管径无狭窄；1级管径直径减小＜50%，为轻度狭窄；2级管径直径减小50%～＜75%，为中度狭窄；3级管径直径减小75%～＜100%，为重度狭窄，4级血管完全闭塞。由2位经验丰富的影像科医师采用双盲法对MSCTA和DSA图像进行评估，意见不统一时协商决定，若协商无果则由第三方参与。以DSA结果为标准，计算MSCTA诊断符合率。②MSCTA对检出动脉节段狭窄程度的诊断效能：以DSA结果为金标准，计算MSCTA诊断灵敏度、特异度及准确率。③LEASO和DSA对LEASO的诊断效果：根据DSA结果，若患者存在多处狭窄，狭窄最严重处≥50%，视为LEASO，计算MSCTA诊断结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4则表示一致性较差。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者下肢动脉狭窄程度

76患者均完成MSCTA和DSA检查，其中DSA共获取650个动脉节段，其中无狭窄、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄以及完全闭塞分别为125、113、206、127及79段。MSCTA检查共获取与DSA相吻合的节段610处，其中无狭窄、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄以及完全闭塞分别为125、107、192、113及73处。MSCTA诊断符合率为93.85%（610/650），与DSA检查结果具有高度一致性（Kappa=0.905），见表1。

表1 患者下肢动脉狭窄程度的诊断结果 单位：段

2.2 MSCTA对下肢动脉狭窄程度评估

在对650个动脉节段狭窄程度评估中，MSCTA诊断各分级的灵敏度、特异度以及准确率见表2。

表2 MSCTA对下肢动脉狭窄程度评估[%（n/m）]

2.3 MSCTA和DSA对LEASO诊断结果

76例患者中DSA确诊为LEASO者63例，非LEASO 13例。根据DSA结果，MSCTA准确诊断为LEASO者59例，非LEASO有10例，诊断灵敏度为93.65%（59/63），特异度为76.92%（10/13），准确率为90.79%（69/76），与DSA检验一致性较好，Kappa=0.685。见表3。

表3 MSCTA和DSA对LEASO诊断结果 单位：例

3 讨论

LEASO是全身动脉粥样硬化症的局部表现，病因包括高血压、高血脂、糖尿病以及吸烟等，病理机制为细胞、纤维基质、脂质以及组织碎片异常沉积，在动脉中层或内膜内发生病理变化，病变区域多为机械张力以及血流动力增高的内膜区域，随着内皮功能损害，动脉粥样硬化逐渐形成，病情进展到一定程度患者会出现动脉壁硬化、纤维化，甚至动脉斑块溃疡、出血等[6]。LEASO的发病率随着年龄增长而增高，其中70岁以上人群发病率高达20%[7]。随着我国人口老龄化进程的加快，LEASO的发病率日渐上升，因此及早诊断与治疗LEASO具有重要意义。DSA作为一种权威性诊断手段，但仍有一定不足，如需要进行动脉穿刺、接受辐射剂量大、价格高等，不容易被患者和家属接受，此外高龄疑似LEASO患者进行DSA检查更需要格外谨慎，鉴于上述种种，使得DSA推广应用受到一定限制。随着螺旋CT技术的快速发展，MSCTA在LEASO诊断中逐渐应用起来。

本研究以DSA结果为标准，对76例疑似LEASO患者进行了MSCTA检查，结果显示MSCTA诊断符合率为93.85%，与DSA检验结果具有高度一致性，这同任立刚[8]研究结论一致，张文华等[9]研究也佐证了上述观点。MSCTA诊断LEASO灵敏度、特异度以及准确率依次为93.65%、76.92%和90.79%，与文峥等[10]研究结果接近，可见MSCTA对明确诊断LEASO有一定的积极作用。DSA作为诊断LEASO的金标准，能够清楚地显示患者血管腔内病变以及细小的侧支血管情况，同时也能较好地反映血管动态变化，但其操作有创性可能会导致斑块脱落、血栓形成、动脉穿孔等。另外，LEASO患者检查范围较大，而DSA每次造影的影像序列只能观察一个视野的投罩位置，不利于整体、系统的观察[11]。与DSA相比，MSCTA更为安全、便捷且创伤性小，仅一次扫描就能获得管腔内血流流通、血栓、管壁附着的斑块以及壁外邻近组织的异常情况图像，尤其是对钙化斑块的显示更为清晰，可为球囊扩张以及支架放置的术前评估提供详实的影像学依据[12]；另外，能够全面地显示下肢动脉树，对于股动脉2级以上分支以及较大的侧支均可清晰地显示。王巍等[13]认为，MSCTA最大投影密度有类似DSA的效果，对下肢动脉的细小分支、重度现状狭窄以及钙化等均能清晰显示。同时，其中的容积再现技术具有三维立体感，有利于直观展示前后重叠的侧支血管。与单排螺旋CT相比，Z轴分辨力明显提高，达到了各向同性，可以清晰地显示下肢动脉细小分支；对比剂量也大幅度减少，更为安全。本研究还评价了MSCTA对疑似LEASO患者下肢动脉狭窄程度的评估，结果显示MSCTA对该患者下肢动脉狭窄程度有较高的诊断价值，与郑琪等[14]研究一致。可能是因为MSCTA时间和空间分辨率高，图像质量好，有利于显示病变细节；后处理技术强大，重建方法较多，能较好显示血管与周围软组织及骨质的关系、细小分支等，有利于医生判断血管情况；还可以采用减影的方式，检出高密度骨骼，便于展示高密度管腔结构，更有利于病变部位的清晰显示。但在本次检查中有20处血管狭窄程度被高估，可能是因为高估节段的血管壁钙化程度较严重，影响了狭窄的分级判断；有20处被低估，可能跟下肢远端病变血管过于细小、范围较大及肢体移动导致图像伪影有关。

综上所述，CT血管造影技术对下肢动脉硬化闭塞症有较高的诊断价值，能较好地显示病变节段狭窄程度，可作为该疾病筛查和病情评估的重要手段。另外，该方法方便快捷，创伤性小，更易被患者接受，值得在临床中推广应用。