术前MSCT对结直肠癌患者癌旁肿瘤沉积的诊断价值

周亚兴

（无锡市惠山区第三人民医院影像科 江苏 无锡 214100）

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是临床常见的消化系统恶性肿瘤，包括结肠癌和大肠癌，主要临床表现为排便出血、腹痛、贫血以及肠梗阻等。目前以肿瘤根治性手术为主的综合治疗是治疗CRC的有效手段，通过切除肿瘤、淋巴结清扫和配合放化疗，能较好缓解和消除临床症状，改善生存质量。但临床实际表明，CRC患者术后5年生存率仍相对偏低，肿瘤复发和转移是影响CRC术后总生存期（overall survival，OS）的主要原因。因此找到与CRC术后复发和转移密切相关的危险因素，有助于临床采取干预策略，减少复发转移，改善患者生存质量。癌旁肿瘤沉积（tumor deposition，TD）也称为癌旁结节，是指分散在肿瘤原发灶边缘旁脂肪组织、邻近肠系膜脂肪组织中的癌灶，且无淋巴结相关组织[1]。既往医学上对TD的概念引入和相关研究比较缺乏，尤其是TD距离原发肿瘤边缘的具体范围不明确，故往往习惯上将TD与转移淋巴结（metastatic lymph nodes，MLN）同等混淆对待。但随着CRC病理学和影像学研究的深入，临床学者们逐渐意识到TD与MLN属于两个不同的病理分类概念，且TD与CRC患者术后复发、肝肺转移存在紧密相关性[2-3]，故CRC患者术前有必要对TD进行诊断评估。多层螺旋CT（MSCT）是CRC的常用影像学检查手段，具有操作简单、无创的优点，对CRC的临床诊断和肿瘤分期有良好效果，但对TD的诊断评估尤其是与MLN的鉴别研究比较缺乏。本研究对60 例病理证实存在TD的CRC患者进行MSCT影像学资料回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月—2023年1月在无锡市惠山区第三人民医院接受手术治疗的60例CRC患者的相关资料，其中男38例，女22例；年龄34～75岁，平均年龄（60.37±6.28）岁；CRC类型：升结肠癌16例，降结肠癌13例，横结肠癌10例，乙状结肠癌7例，直肠癌14例；术前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）均异常偏高，血清CEA水平8.75～42.95 ng/ mL，平均（23.09±6.24）ng/mL。患者均签订知情同意书。

纳入标准：①患者均经手术病理检查确诊；②术前未接受放化疗治疗；③术前7 d均接受全腹部MSCT检查；④保留完整的临床病理和MSCT影像学资料，病理证实存在1个或多个TD，且收集的TD及MLN标本与MSCT图像对应。排除标准：①术前接受过CRC相关治疗者；②未在本院进行手术治疗；③临床病理资料和术前MSCT影像学资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 MSCT检查

患者术前7 d内均接受全腹部MSCT检查，仪器为Philips Incisive 64排CT机。检查前禁食≥6 h，检查前30 min饮用1 000 mL温开水。先行全腹部CT平扫，患者深呼吸后屏气扫描，扫描范围为膈顶至耻骨联合下缘，然后行动脉期、静脉期造影增强扫描检查。扫描参数为管电压120 kV，管电流300 mA，准直器宽度为0.6 mm×64，扫描野为350 mm×350 mm，球管转速为0.6 s/r。增强扫描对比剂为碘海醇（300 mgI/mL），采用双筒高压注射器经肘静脉团注，碘海醇注射剂量按1.2 mL/kg计算，注射速率为3.0 mL/s，动脉期延迟扫描时间为25～30 s，静脉期延迟扫描时间为55～60 s。

1.2.2 MSCT图像分析与相关CT参数测量

MSCT所得原始扫描数据均传至后处理工作站，运用多平面重建技术对原始图像进行重建，导出图像格式用Dicom、Bmp格式，窗宽、窗位分别设置为300 HU、40 HU，像素矩阵为1 440×1 121。由2名对手术病理结果不知情的资深消化道肿瘤医师进行阅片分析，当二者意见不一致时通过讨论得出一致诊断结果。

TD的发生部位主要位于原发肿瘤≤5.0 cm区域内，故阅片时选择距离原发肿瘤≤5 cm的区域作为观察区域，逐层手动勾画感兴趣区（region of interest，ROI）时注意避开血管坏死区域。为了鉴别MLN和TD，也选择TD发生区域（距离原发肿瘤≤5.0 cm）内的MLN进行比较。阅片时了解肿瘤部位、形态、大小、TNM分期等常规信息，并仔细观察TD的数量、形态、大小、位置以及动脉期、静脉期增强扫描特征，其中TD的长径、短径和最大径线均在最大横轴面上测量3次取平均值记录，最大径线=（长径+短径）/2。CT平扫、双期CT值也测量3次取平均值记录，CT强化值=组织强化后密度-组织平扫密度，单位为HU。MLN的观察方法及相关CT参数测量均同TD。

1.2.3 手术病理学诊断

MSCT检查后7 d内患者均自愿接受和完成肿瘤根治术治疗，术中行淋巴结和TD清扫术，术后进行病理学检查，病理组织的固定、包埋、切片、染色及镜下观察等步骤均由同组病理科医师完成，参考美国癌症联合委员会（American Joint Commission on cancer，AJCC）第8版进行肿瘤分期和组织学分级诊断，TD和MLN均有明确的病理学诊断，其中TD的诊断标准为：位于原发肿瘤引流区的孤立性肿瘤结节，且结节内部无淋巴结、血管或神经结构。

1.3 观察指标

①观察TD和MLN的MSCT影像学表现；②比较TD和MLN的长径、短径和最大径线；③比较手动勾画ROI区域中，原发肿瘤、TD以及MLN的CT值，包括CT平扫值、动脉期CT强化值、静脉期CT强化值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较用t检验；计数资料采用频数（n）、百分率（%）表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TD和MLN的MSCT影像学表现

本研究60例CRC患者共收集TD病灶85个，其中≥2个TD病灶的CRC患者有13例。

（1）TD的MSCT影像学表现：85个TD病灶距离原发肿瘤的距离为0.76～4.83 cm，平均距离（2.70±0.76）cm；有78个孤立性分布在结直肠周围间隙中，占91.76%（78/85），表现为病灶与原发肿瘤、淋巴结均不相连；68个TD病灶形态不规则，占80.00%（68/85），表现为分叶征或毛刺征；另外17 个TD病灶的形态规则，占20.00%（17/85），外观上呈圆形、类圆形或椭圆形。85个TD病灶中，有72个CT平扫密度均匀，占84.71%（72/85），CT增强扫描可见明显均匀强化，且强化程度与原发肿瘤接近；另外13个TD病灶CT平扫密度不均匀，可见内部液化坏死，CT增强扫描可见非坏死区域强化明显，坏死区域未见强化。

（2）MLN的MSCT影像学表现：在距离原发肿瘤 ≤5.0 cm的区域内，共收集经病理学证实的淋巴结107枚，其中MLN有29枚。29枚MLN中，21枚（72.41%）MLN的外观形态规则、边界清晰，外观呈圆形、类圆形或椭圆形；另外8枚（27.59%）MLN的外观形态欠规则、边界模糊。

TD病灶形态不规则的占比80.00%高于MLN的27.59%，差异有统计学意义（χ2=26.731，P＜0.05）。

2.2 TD和MLN的CT形态学指标比较

盆腔横轴面CT测量显示，TD病灶的长径、短径、最大径线均显著大于MLN（P＜0.01）。见表1。

表1 TD病灶和MLN的形态学CT测量值比较（，cm）

表1 TD病灶和MLN的形态学CT测量值比较（，cm）

病理类型数量长径短径最大径线TD病灶851.27±0.351.18±0.321.26±0.31 MLN291.08±0.270.96±0.301.03±0.28 t 2.6633.2463.532 P 0.0090.0020.001

2.3 TD、MLN和原发肿瘤的CT值比较

TD病灶、原发肿瘤的CT平扫值、动/静脉期CT强化值均高于MLN，差异有统计学意义（P＜0.05）。TD病灶的CT平扫值、动/静脉期CT强化值略低于原发肿瘤，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 TD病灶、MLN和原发肿瘤的CT值比较（，HU）

表2 TD病灶、MLN和原发肿瘤的CT值比较（，HU）

注：t1/P1为TD与MLN比较；t2/P2为原发肿瘤与MLN比较；t3/P3为TD与原发肿瘤比较。

病理类型数量CT平扫值动脉期CT强化值静脉期CT强化值TD病灶8527.61±8.2331.52±9.1450.36±12.27 MLN2914.39±4.1519.42±5.0740.28±10.39原发肿瘤6029.70±9.0833.41±9.6553.17±14.05 F/P25.391/＜0.0122.179/＜0.018.127/＜0.05 t1/P18.281/＜0.016.770/＜0.013.963/＜0.01 t2/P28.635/＜0.019.972/＜0.015.251/＜0.01 t3/P31.443/＞0.050.948/＞0.051.026/＞0.05

3 讨论

流行病学报道[4-5]显示，我国CRC的发病率和死亡率长期居高不下，且发病人群有年轻化趋势，造成沉重的社会疾病负担。CRC术后复发和转移一直是困扰临床工作者的难点，虽然通过术后密切随访有助于尽早发现早期复发或是否发生转移，但血清学肿瘤标记物对术后复发、转移的预测价值有限，特异性和准确性偏低。影像学随访则存在明显滞后性，待出现影像学变化时病灶已复发、转移。TD作为近些年CRC的研究热点，既往MSCT检查中常将TD与MLN混为一类对待，但AJCC第7、8版均已明确TD阳性是CRC患者术后OS的独立危险因素[6]。有报道也证实TD阴性、阳性的CRC患者5年生存率分别为85.0%、59.5%，且TD阳性患者术后发生肝肺转移的风险更高[7]。

MSCT是CRC患者术前的必备检查，能进行临床诊断了解CRC的位置、大小、形态及MLN等信息。考虑到TD与MLN二者易混淆，因此术前MSCT对TD的鉴别诊断是本研究的重点。本研究显示，60例CRC患者共收集到85个TD病灶，可孤立性单发或多发。通过比较TD与MLN的MSCT影像学表现，二者在外观形态规则方面存在明显差异（P＜0.05），与杨桂才等[8]、卞琳杰等[9]报道相符。TD病灶形态多不规则，占80.00%（68/85），可呈分叶征或毛刺征，原因主要是TD是由肿瘤细胞增生堆积形成，这种形成机制也决定了TD与周围组织界限欠清晰。MLN形态多较规则圆润、边界清晰，占比为72.41%（21/29），这主要是淋巴结自身的结构外形所决定的。本研究显示，TD病灶的长径、短径、最大径线均显著大于MLN（P＜0.01），与罗锦文等[10]报道相符，也表明TD病灶的形态学特征，TD病灶血供丰富，肿瘤细胞生长较快，病灶体积相对较大。因此借助MSCT上的形态学差异可有效进行TD诊断。本研究还显示，TD病灶的CT平扫值、动/静脉期CT强化值均高于MLN，差异有统计学意义（P＜0.05），而TD病灶与原发肿瘤上述CT值比较均无显著差异（P＞0.05），这种MSCT影像学特征也有助于区分TD和MLN。分析原因为：TD病灶与原发肿瘤的结构相似，因此CT平扫和增强扫描的密度接近。TD病灶、原发肿瘤的血供丰富，病灶内肿瘤细胞密度较大，因此动/静脉期CT强化值较MLN明显升高。

综上所述，TD在MSCT上有多种影像学特征表现，通过术前MSCT检查有助于TD诊断，为指导临床治疗、制定术后随访计划和评估预后提供依据。本研究也存在样本量偏少、样本选择可能存在记忆偏倚等不足，后续会继续深入研究。