3.0T MR动态增强病灶影像下乳腺癌保乳手术切缘阳性的预测因素

刘凤梅，刘 扬，黄毅华，肖新华（通信作者）

（深圳市宝安区中医院影像科 广东 深圳 518133）

乳腺癌是全球及我国女性发病率最高的恶性肿瘤。目前，保乳术已成为早期乳腺癌的主要手术方式。在保乳术中，肿瘤的切缘是决定保乳手术是否成功及影响患者预后的关键因素。MRI作为乳腺癌早期诊断、评估准确分期的重要检查方法，可全面、准确地评估乳腺癌病灶范围，已成为乳腺癌保乳术前诊断的推荐检查方式[1]。增强MRI检查对乳腺的软组织有较高的分辨能力，动态增强可以增加病灶与周围组织的对比度，清晰地显示肿瘤的形态、边缘，并显示病灶的血管灌注情况、血管生成程度[2]。保乳手术术中切缘阳性是术后局部复发的主要因素[3]。本研究旨在探讨3.0T MR动态增强病灶影像下乳腺癌保乳手术切缘阳性的预测因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月—2023年3月于深圳市宝安区中医院接受保乳手术治疗的75例乳腺癌患者（14 例切缘阳性），所有患者均经手术病理检查确诊。患者均为女性，其中病灶位于右乳29例，左乳46例；患者年龄25～78岁，平均年龄（48.3±7.7）岁。临床表现：触诊有肿块65例，乳头溃烂2例，乳头溢血3例，体检发现钙化5例。临床pTNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期45例。病理类型：浸润性导管癌47例、浸润性小叶癌2例、黏液腺癌2例、髓样癌1例、Paget病1例；导管原位癌18例、导管内乳头状癌4例。分子分型：Luminal A型14例（18.67%）、Luminal B型（HER-2阳性）18例（24.0%）、Luminal B型（HER-2阴性）12例（16.0%）、HER-2过表达型18例（24.0%）、三阴性乳腺癌13例（17.33%）。

纳入标准：①按照我国《乳腺癌诊治指南（2013版）》[4]中乳腺癌保乳手术标准和患者的意愿确诊为乳腺癌，且接受保乳手术治疗；②单侧乳房内单个病灶，且肿瘤直径＜3 cm，边界较清楚；③原位癌及Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌；④肿瘤边缘距乳头的距离＞3 cm；⑤腋窝无淋巴结肿大或淋巴结转移的可能性较小；⑥乳房丰满，能保证术后乳腺外形较好；⑦患者在术后有条件接受综合治疗。排除标准：①双乳癌患者；②临床病理数据不完整者；③MRI检查前于外院已行手术者；④MRI检查前已接受化疗者；⑤首次手术方式为乳房全切术。

1.2 方法

所有患者在术前均接受MRI动态增强扫描。采用Prisma 3.0T超导型MRI扫描仪（德国西门子公司），乳腺专用表面线圈，患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂。扫描序列包括：轴位脂肪抑制序列T2WI、轴位T1WI、轴位弥散加权成像、扩散敏感系数b值取50、1 000 s/mm2；乳腺轴位动态增强3D扫描；在注射对比剂前先采集一期平扫蒙片，注射对比剂后连续无间隔重复扫描5期，每一时相扫描时间均为85 s，层厚2.5 mm，延时扫描冠状位下观察腋下淋巴结影像特征。对比剂采用钆贝葡胺注射液，使用高压注射器经肘静脉团注,注射剂量为0.2 mL/kg，流率控制在2.0 mL/s，随后以同样的方法注入20 mL 0.9%氯化钠溶液。在Prisma 3.0T图像工作站进行图像后处理。选取动态增强第1期图像上病灶强化最显著处作为感兴趣区，同时避开囊变、坏死区，绘制病灶的动态增强时间-信号曲线；在表观弥散系数图上选取病灶的区域处，调整感兴趣区避开囊变或坏死区，测量病灶的表观弥散系数值。由2名高年资乳腺MRI影像诊断医师先对扫描的图像进行判读，符合诊断要求的图像才共同阅片并达成一致意见。临床医师根据MRI影像学检查结果，对病灶进行切除。手术切除病灶范围采用距离肿物边缘1 cm（触诊）。对病灶整体切除标本进行快速病理检查，外科医师将病灶整体切除后用丝线标记内、外、上、下、基底及乳头侧切缘送快速冰冻病理，残腔取1 mm厚度环切缘标记送石蜡病理。若切缘内观察到肿瘤细胞即为切缘阳性，未观察到为切缘阴性。

1.3 观察指标

经单因素分析不同MRI影像学征象患者的保乳术切缘阳性影响因素，包括肿瘤强化类型、肿瘤周围点状强化情况、肿瘤大小、动态增强曲线、表观弥散系数值的分布情况。通过多因素Logistic回归分析影响乳腺癌保乳术切缘阳性的MRI征象。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。选取经单因素分析差异有统计学意义的乳腺癌患者的保乳术切缘阳性影响因素进行多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

单因素分析结果显示，强化类型非肿块型、肿瘤周围点状强化乳腺癌患者的保乳术切缘阳性率较高（P＜0.05）；而患者不同肿瘤大小、动态增强曲线形态、表观弥散系数值在切缘阳性率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，强化类型非肿块型、肿瘤周围点状强化均为影响乳腺癌保乳术切缘阳性的MRI征象（P＜0.05），见表2。

表2 乳腺癌保乳术切缘阳性的多因素Logistic回归分析

2.3 典型病例

不同病理特征的MRI影像学表现见图1。

图1 不同病理特征的MRI影像学表现

3 讨论

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，当病情发展至晚期预后往往较差。因此，早期发现及早期治疗是临床治疗乳腺癌的关键。临床针对早期乳腺癌患者主要采取保乳手术治疗。而保乳手术能否成功实施的关键因素就是确保切缘阴性[5]。据报道，约1/3的接受保乳手术治疗的导管原位癌患者需要至少1次重新切除才能获得阴性切缘[6]。因此，术前的影像学评估至关重要。MRI作为乳腺癌保乳术前评估的重要方法，可全面评估乳腺癌的病变范围，清晰显示肿瘤的形态、边缘及周围血管，诊断效果明显优于乳腺X线摄影和超声检查[5]。在进行保乳手术时，应结合临床查体和MRI影像学诊断结果制定保乳手术具体方案，以进一步降低阳性切缘的比例，从而提高保乳手术的成功率。

保乳手术能否成功实施，确保切缘阴性是关键。术前病灶大小、多中心病灶的MRI特征以及浸润性乳腺癌伴DCIS成分是浸润性乳腺癌在保乳术中出现切缘阳性最有价值的预测因素[7-8]。早期乳腺癌由于具有沿导管跳跃性生长特性，MRI影像表现为非肿块型强化病灶，切缘阳性率高，导致在术后容易复发，故在保乳手术前评估病灶范围很重要[9-10]。本研究结果显示，单因素分析结果显示，强化类型非肿块型、肿瘤周围点状强化乳腺癌患者的保乳术切缘阳性率较高（P＜0.05）；而患者不同肿瘤大小、动态增强曲线形态、表观弥散系数值在切缘阳性率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，强化类型非肿块型、肿瘤周围点状强化均为影响乳腺癌保乳术切缘阳性的MRI征象（P＜0.05）。非肿块型导管原位癌可沿导管扩散，并超过阴性切除切缘所定义的范围，因此，需要足够大的切除量以减少复发[11]。患侧病灶周围存在多发点状强化征象是保乳手术切缘阳性的危险因素，这与病灶周围可能性存在子灶或肿瘤血管再生有关[12]。脉管内癌栓是指肿瘤细胞浸润血管或淋巴管，是实体肿瘤转移重要步骤，发生率为5%～50%。赵凯华等[13]研究发现，脉管内癌栓与保乳术的切缘阳性存在显著的相关性（P＜0.05），但未发现脉管内癌栓与MRI影像特征存在相关性（P＞0.05）。MRI动态增强曲线、表观弥散系数值与保乳术切缘状态无关，但MRI影像显示的强化类型非肿块型与肿块型乳腺癌及肿瘤周围是否有点状强化与保乳术切缘阳性有关。考虑原因是MRI检查的最大信号强度投影图能帮助临床医师直观地了解肿瘤形态、边缘、位置及肿瘤周围血管情况，术前排除多灶性乳腺癌，降低术前乳腺癌患者选择保乳手术的风险[14-15]。

综上所述，非肿块型乳腺癌、肿块周围有点状强化是乳腺癌保乳术中切缘阳性的预测因素，具有上述征象的乳腺癌患者在进行保乳手术时要慎重。本研究不足之处是病例数偏少，有待临床进一步证实。