基于“教育和促进社交技能项目”训练课程的孤独症青少年社交技能干预研究

陈杰荣 张一弛 欧阳茜 钟琴 冯哲

［摘 要］ 教育和促进社交技能项目是一项基于循证支持的社交技能训练课程，旨在帮助高功能孤独症及其他有社交障碍的青少年学习如何交友和维持友谊。30例孤独症青少年在经过该项目训练后，社交技能、友谊质量和参加聚会数量显著性提高，并有效改善了其社会交往障碍。

［关键词］ 孤独症；社交技能训练；青少年；干预研究

［中图分类号］ G760

一、前言

孤獨症谱系障碍（Autism Spectrum Disorders，以下简称ASD）是以社会交往功能障碍、兴趣狭窄与行为刻板重复为主要临床特征的严重精神发育障碍［1］。社交交往功能障碍是孤独症的典型症状，通常在整个生命周期内都需要进行干预。目前，国内对孤独症的干预训练大部分集中在学龄前期和幼儿期。比如，地板时光、应用行为分析疗法和早期丹佛模式等干预方法［2］。随着孤独症儿童成长，家长会慢慢忽视干预的重要性，这也与目前国内对大龄孤独症儿童的干预方法和干预服务相对缺乏有关。特别是高功能孤独症青少年，往往不再接受相关的治疗和干预。青少年时期的社交活动需要高级的社交技巧作为基础，但孤独症青少年大部分都不具备这些技巧，所以导致他们的社交互动进一步减少和社交退缩，甚至成为校园霸凌的对象［3］。综上所述，现阶段需要一个适用于孤独症青少年的训练干预方式，协助他们习得相关社交技巧，从而获得更多的社交互动机会。

教育和促进社交技能项目（The Program for the Education and Enrichment of Relational Skills，以下简称PEERS）是一项基于循证支持的社交技能训练课程，旨在帮助高功能孤独症及其他有社交交往功能障碍的儿童、青少年学习如何交友和维持友谊。它由加利福尼亚大学洛杉矶分校Laugeson教授的研究团队开发［4］。PEERS课程涵盖社会交往的关键领域，例如沟通技巧、电子通讯和举办聚会等。该课程使用心理教育和认知行为治疗技术，教授孤独症少年交友和维持友谊的技巧。在北美，通过随机对照试验，发现PEERS能够提升青少年的社交技能［5-6］，特别是孤独症青少年（12—17岁）在广泛的社会能力（如社会沟通、社会认知和社会意识等）方面有明显的改善，并且在治疗后14周的随访中，孤独症青少年与同伴互动的频率有所增高。现阶段，PEERS已经被翻译为韩文、日文、简体中文和繁体中文（台湾和香港地区）等多个版本，并且相关研究表明，经过翻译和本地化修订后，PEERS课程依然能有效改善孤独症青少年的社交技巧［7-9］。

目前，上海精神卫生中心已经将PEERS引进到国内，该技术在中国的推广和疗效研究还处于起步阶段。有多个研究表明，中文版PEERS能有效降低孤独症青少年的异常行为得分和CARS得分，以及改善情绪［10-11］。但是，作为一项社交技能训练课程，现阶段大多研究探讨干预前后的孤独症症状严重程度和情绪的变化，鲜有探讨社交情况和社交技能改变的研究。因此，本研究旨在通过对PEERS课程的应用来探讨其对中国孤独症青少年的训练干预效果，特别是在社交情况和社交技能方面。

二、对象和方法

（一）对象

2019年3月至2020年12月于深圳市妇幼保健院儿童心理与康复科门诊招募孤独症青少年，需符合以下入组标准：①年龄11—16岁；②性别不限；③符合DSM-5中孤独谱系障碍的诊断标准；④韦氏儿童智力量表测查，智商≥70；⑤排除精神分裂症、情感障碍、精神发育迟滞等其他严重精神疾患以及重大躯体和神经系统疾病。本研究共招募到32例被试，在合计5期的训练课程中，2例中途退出，最后纳入分析合计30例。训练前入组青少年平均年龄为12.69岁；总体智力处于正常水平（95.50±15.11）；孤独症症状严重程度总体处于轻中度（ADOS总分：11.09±2.39）。本研究经深圳市妇幼保健院伦理委员会批准，受试者和家长了解研究内容和目的，同意参加本研究，并由家长签署知情同意书。

（二）训练方法

课程内容是基于Laugeson教授研究团队编制的PEERS社交技能训练课程［12］，结合我国文化背景及既往临床和培训工作经验，编制的“PEERS社交技能团体课程手册”。该课程共14节课，围绕社交领域展开，包括话沟通技巧、电子通讯方法、举办派对、合理使用幽默和应对戏弄、霸凌、争执等等。课程内容由浅入深，一开始为初级的社交技巧，接着是中级的社交技巧，最后为高级的社交技巧。根据训练内容对孤独症青少年及其家长进行为期 14 周的教学，每周一次课程，每次90分钟。训练时采用团体治疗形式，由2名具有丰富经验的心理治疗师作为主教教师和2名心理治疗师作为助教教师，以及一名副高级别的儿童精神科医生作为督导教师。青少年小组课由主教老师根据每节课的不同主题，进行作业回顾、课程教学、技巧演练和汇合家长环节教学。同时，家长课由主教教师对家长进行培训，讨论上节课程家庭作业完成情况、讲解本次课程内容和布置本次课程家庭作业。

（三）评估流程

被试入组后，将在训练前（基线）进行《韦氏儿童智力量表》和《孤独症诊断观察量表》评估。在训练前和训练后，被试都将填写《青少年社会技能知识测试》《友谊质量问卷》和《聚会质量问卷》（青少年问卷），了解被试情况的家长将填写《社会反应问卷》和《聚会质量问卷》（家长问卷）。

（四）工具

1.《韦氏儿童智力量表》（The Fourth Edition of the Wechsler Intelligence Scale for Children，以下简称WISC-IV）

WISC-IV被用作6岁至16岁11个月之间的儿童青少年智力水平测试，总智商包括言语理解、知觉推理、工作记忆和加工速度四个方面［13］。WISC-IV一共有15个子测试项目，其中包括10个主要子测试（Core Subtests）和补充的子测试（Supplemental Subtests）。 WISC-IV得分越高，则智商越高。

2.《孤独症诊断观察量表》（Autism Diagnostic Observation Schedule，以下简称ADOS）

ADOS是诊断和评估孤独症的工具，该量表由一系列结构化和半结构化的任务组成，涉及评估人员和被试之间的社会互动［14］。评估人员观察并识别对象行为的各个部分，并对各个观察类别给予评分，随后将分类的观察结果合并以产生用于分析的定量评分。评估时，评估人员为被试呈现一系列测试，以促使被试展示与孤独症诊断有关的社交和交流行为。根据被试的年龄和语言水平，所有的入组青少年都是使用模块三进行评估。

3.青少年社会技能知识测试（Test of Adolescent Social Skills Knowledge，以下简称TASSK）

TASSK是由Laugeson教授根据PEERS课程的社交规则设计的包含26个条目的测试，以评估参与课程的青少年掌握社交技能的程度［15］。每个条目都涉及一个社交情景，青少年需要在两个选项中选取最佳答案。得分越高，表明青少年对课程教授的社交技巧掌握得越好。

4.友谊质量问卷（Friendship Qualities Scale，以下简称FQS）

FQS由22个条目组成，评估包括同伴关系、冲突、帮助性、安全感和亲密性共五个维度［16］。在填写问卷之前，青少年被要求选择他们认为最重要或最亲近的朋友，思考他们与这个人的实际关系并回答量表上的问题。每个条目的回答选择都是五级评分。得分越高，表明其友谊质量越高。

5.社交反应问卷（Social Response Scale，以下簡称SRS）

该问卷由65个条目组成，用于测量自然社交环境中与ASD相关的社会交往功能障碍严重程度，包括社交知觉、社交认知、社交动机和社交沟通以及行为方式共五个方面［17］。原始总分提供了ASD青少年社交交往功能障碍严重程度的指数，分数越高表示社交障碍程度越严重。

6.聚会质量问卷（Quality of Play Questionnaire，以下简称QPQ）

QPQ包括QPQ-P（家长版本）和QPQ-A（青少年版本）［18］。父母和青少年被要求独立完成该问卷。问卷中共有12个条目，其中2个条目评估在前一个月由青少年主持和邀请其他人参加聚会的频率，其余10个条目评估上次主办聚会时的冲突程度。

（五）数据分析

使用SPSS 20.0进行数据库建立和统计分析。统计分析方法如下：（1）对入组被试的训练前后的TASSK、FQS、SRS和QPQ问卷得分进行配对T检验；（2）对相关的问卷数据进行Pearson相关性分析。以上统计分析都以p＜0.05为差异有统计学意义。

三、结果

（一）入组青少年TASSK、QPQ、FQS及SRS得分前后测比较

相较于训练前，训练后入组青少年的TASSK得分显著升高（t=-10.156 ， p＜0.001）；训练后的QPQ-T得分显示举办或者参加聚会的数量显著增加（t=-5.257，p<0.001）和冲突程度显著下降（t=2.891，p<0.05）; 训练后的QPQ-P得分显示举办或者参加聚会的数量显著增加（t=-6.172，p<0.001）和冲突程度显著下降（t=3.015，p<0.05）；FQS的同伴关系（t=-2.701 ，p<0.05）和亲密度（t=-2.226 ，p<0.05）维度的得分显著高于训练前；SRS的社交认知（t=2.665，p<0.05）、行为方式（t=2.231 ，p<0.05）维度得分和总得分（t=2.553 ，p<0.05）显著低于训练前。结果详见表1。

（二）入组青少年社交技能与社交情况的相关分析

相关性分析结果显示，训练后的TASSK得分与智力水平、FQS问卷的冲突、帮助性、安全感与SRS问卷的总分呈现显著相关（p＜0.05）。干预前后的TASSK差值与FQS问卷冲突、帮助性、安全感和SRS问卷的社交沟通和总得分呈现显著相关（p＜0.05）。详见表2。

四、讨论

孤独症青少年由于缺乏社交技巧，总是处于社交网络的边缘并且很难跟同龄人建立互惠性的友谊［19］。本研究基于PEERS社交技能训练技术，探讨该课程对我国孤独症青少年社交技能的干预效果。

本研究结果显示，经过PEERS课程训练后，入组青少年的TASSK得分高于训练前，前后差异有统计学意义。这一研究结果表明，经过该课程训练之后，孤独症青少年掌握的社交技巧显著增加。这和既往北美和亚洲地区的研究结果相类似，PEERS课程确实能显著提升孤独症青少年的社交技能［20-22］。社交技能显著提升说明课程中所使用的苏格拉底式提问、角色演练和视频示范等教学形式有利于孤独症青少年学习这些技巧。根据QPQ问卷结果显示，经过训练后，孤独症青少年举办或者参加聚会数量增加，聚会冲突程度减弱，前后差异有统计学意义，表明小组成员在训练后更加愿意举办或者参加聚会，并且能更好地处理聚会过程中发生的冲突。

本研究中，训练终点的FQS问卷得分显示，同伴关系和亲密度得分在训练后相较于训练前有上升，前后差异有统计学意义，表明经过PEERS课程训练后的孤独症青少年愿意花费更长的时间与同伴相处以及能更好建立亲密关系。PEERS课程的目的是教授交友和维持友谊的社交技巧［23］，前期课程重点在于学习如何结交潜在朋友和发展新的友谊，这些社交技巧有利于孤独症青少年建立同伴关系；后期课程重点在于维持友谊，帮助孤独症青少年建立与同伴的亲密关系。高功能孤独症青少年建立高质量的友谊，不仅可以发展社会支持网络和体验更多的社会交往机会，而且还能减少孤独感和社会焦虑［24］。

与先前研究结果相类似。本研究也发现，在训练后孤独症青少年在SRS的社交认知、行为方式得分和总得分均显著低于训练前的得分，其余方面没有显著性改变［25-26］。经过课程训练后，孤独症青少年在社交认知方面得到提升，而社会认知是指发现社交线索后对其进行解释的能力。因为PEERS课程教授的社交技能很强调学员需要注意对方的反应（包括表情，肢体语言等）做出合适的选择，这种行为认知技巧训练有利于孤独症青少年提升社交认知能力。孤独症的行为方式得分也显著降低，表明孤独症青少年在经过训练后限制性兴趣和刻板行为显著减少。虽然该课程没有针对孤独症的行为方式，但是课程中强调双向沟通和寻找共同兴趣，需要青少年将更多的注意力放在社交过程中，这样可以减少自我刺激行为和孤独症相关的行为特征［27］。经过训练后，SRS总得分显著降低，表明孤独症青少年经过该课程的训练能够改善社会交往障碍。社交动机在训练后并没有发生显著变化，这是因为入组被试都必须要有较高的交友动机，所以经过训练之后，入组被试依然保持着较高的交友动机。总体来说，孤独症青少年的社交认知能力提升、刻板行为减少和较高的交友动机将帮助他们在日常生活中成功进行社交。

通过进一步相关性分析，发现训练后TASSK得分与智商呈正相关。PEERS课程每节课会涉及6—8条社交技巧以及相关情景识别，这些内容的学习都需要以一定的智力作为基础，并不是适用于所有的孤独症青少年，所以该课程强调适用于高功能的孤独症青少年。但是，从社交技能的提高程度来看，与智力水平不存在相关性。研究表明社交技能的提升不仅需要智力作为基础，还取决于父母合作情况、交友意愿和能否寻找到合适的潜在朋友等多个因素。此外，研究还发现，社交技能的提升有助于同伴关系建立、冲突减少和增加朋友之间的互助性。大量既往研究表明，社交技巧将会影响社交互动以及社交关系的建立［28-29］。同时，社交技巧的增加会提高孤独症儿童和青少的社交沟通频率与动机［30］。所以，社交技能的提升将有助于孤独症青少年改善社交情况和增加社交互动机会。

本研究通过比对训练前后孤独症青少年在社交表面的变化展开，不足是缺乏对照组。未来的研究中，将考虑招募对照组（等待组），比较训练组和对照组在训练前后的变化。

综上所述，PEERS课程能够作为高功能孤独症青少年的社交技能训练项目推广。经过训练后，孤独症青少年将在社交技能，友谊质量和聚会数量方面有显著性提升，并可以有效改善孤独症青少年的社会交往障碍。

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A Study of the Efficacy of PEERS Intervention Among Adolescents With Autism Spectrum Disorder

CHEN Jierong ZHANG Yichi OUYANG Xi ZHONG Qin FENG Zhe

（Department of Child Psychiatry and Rehabilitation， Afliated Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital，

Southern Medical University Shenzhen Guangdong 518048）

Abstract：The Program for the Education and Enrichment of Relational Skills （PEERS） is an evidence-based， supported social skills training program designed to help high-functioning adolescents with autism and other adolescents with social impairments learn how to make and maintain friendships. After training in the program， adolescents with autism spectrum disorder will have significant improvements in social skills， friendship quality and number of party attendance， their social interaction disorders can be effectively improved.

Key words：autism spectrum disorder; social skills training; adolescents; intervention research; efficacy（特約编校 孙 会）