慢性粒单核细胞白血病转化纯红白血病1例

庞雯文 刘 莉 刘晓燕 刘 盼 周芙玲

(武汉大学中南医院血液内科,湖北省武汉市 430071)

慢性粒单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,CMML) 是一种起源于造血干细胞,表现为持续性外周血单核细胞增多,一系或多系细胞发育不良的侵袭性髓系恶性肿瘤。CMML转化为急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的风险为15%～20%[1]。转化为AML的危险因素有外周血原始细胞高、红细胞输注依赖、高危细胞遗传学改变(携带+8、-7、7q-和复杂核型)、髓系肿瘤相关基因(ASXL1、RUNX1、NRAS、SETBP1、DNMT3A和NPM1)突变[1-2]。CMML患者转化为AML后中位生存期仅6个月,1年、3年、5年生存率分别为25%、9%、6%,异基因造血干细胞移植能在一定程度上延长患者的生存期[3]。

纯红白血病(pure erythroid leukemia,PEL)是早期红系前体细胞的增殖失控、原始红细胞分化受阻,导致红系前体细胞生存时间延长、无限增殖的一种疾病。PEL是一种少见的急性白血病,在所有类型AML中的占比不到1%[4],是AML中的非特殊类型或少见的不另作特定分类型。PEL可为原发性,即denovoPEL,也可出现于细胞毒性药物治疗后或髓系肿瘤的急变期[如骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasm,MPN)、慢性粒细胞白血病],其中既往伴有骨髓增生异常相关变化的AML者更多见[5]。PEL的生物学特性及临床发展过程与其他红系增多的急性白血病明显不同,其更接近于骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS),在老年人中发病率更高,对于携带染色体复杂核型的老年MDS患者,骨髓检查中若异常原始红细胞比例持续增高需警惕PEL的发生[6]。然而,临床上,在CMML患者治疗过程中较少观察到红系发育不良和成熟受阻,亦未见有关CMML转化为纯红白血病的病例报告。鉴于PEL的罕见性及该病的不良预后,本文报告1例CMML骨髓完全缓解后转化为PEL的病例,以加深临床医生对PEL的认识,在CMML诊疗过程中及时识别PEL的转化。

1 病例资料

患者男性,65岁,因肛周流脓2周于2020年6月27日入住我院。患者入院前2周无明显诱因出现肛周流脓,脓液较少,伴局部压痛,无红肿、发热、寒战、头晕、乏力等不适,未做处理。既往有高血压病史30余年,收缩压最高为160 mmHg,舒张压不详,平素口服倍他乐克、硝苯地平缓释片,血压控制尚可;有糖尿病病史3年,口服阿卡波糖治疗,血糖控制尚可;否认家族遗传病史及肿瘤病史。入院时体格检查:神清、精神可,贫血貌,全身皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大,胸骨无压痛,双肺未闻及干湿啰音,肋下未触及肝脾,肛门外观正常,截石位 3点钟可见一外口,沿外口向内可触及一硬条索状物,内口距肛缘约3 cm,肛门括约肌收缩可,齿线上下未触及明显肿物,指套退出无染血,余查体无特殊。入院后(2020年6月28日),血常规检查提示全血细胞减少:白细胞计数为2.74×109/L,单核细胞计数为0.53×109/L,单核细胞比例为19.30%,血红蛋白水平为84 g/L,血小板计数为80×109/L。2020年7月2日外周血细胞涂片提示原始粒细胞比例为2.0%,单核细胞比例增高(21.0%);骨髓涂片提示原始粒细胞比例为7.5%,早幼粒细胞比例为10.5%,中幼粒细胞比例为18.0%,单核细胞比例为28.0%,以异常单核细胞为主,可见微小巨核细胞(见图1);骨髓活检提示单核细胞增多,偶见分叶核巨核细胞;骨髓免疫组化检测结果提示少量细胞CD34(+)、CD117(+)、髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)(+)、配对盒蛋白5(paired box protein 5,PAX5)(+)、CD3(+),较多细胞溶菌酶(+),可见CD42b+巨核细胞。骨髓标本流式细胞免疫分型结果提示CD34+髓系幼稚细胞占有核细胞的4.1%,单核细胞占有核细胞的9.3%,其中93.0%为偏幼稚单核细胞,表达CD34、CD56、CD13、HLA-DR、CD36、CD33,部分表达CD117,不表达CD15、CD16、CD11b。骨髓标本荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)结果提示24.0%细胞7q-(+),未见+8异常,未见 P53(17p13)缺失。骨髓标本髓系肿瘤相关基因(ASXL1、TET2、SRSF2、RUNX1、NRAS)突变检测均为阴性。入院诊断为:(1)CMML-1,发育异常型CMML,中危-1或中危-2,伴高危细胞遗传学改变,存在7q-(+)(诊断标准参照文献[7]);(2)肛瘘。2020年7月10日,患者于结直肠外科行肛周脓肿切开+肛瘘挂线术治疗,术后转入血液内科。2020年7月29日,开始给予地西他滨治疗(30 mg/d,1次/d,每个周期的第1天至第5天治疗,28 d为1个周期)。予地西他滨治疗2个周期后,复查骨髓涂片可见红系病态造血,占18.0%(见图2A及图2B)。地西他滨化疗4个周期后复查相关指标,其中血常规检查提示白细胞计数为3.5×109/L,单核细胞计数为0.2×109/L,血红蛋白水平为88 g/L,血小板计数为314×109/L,中性粒细胞计数为2.4×109/L;外周血涂片提示原始细胞比例为0,单核细胞比例为3.0%;骨髓涂片提示原始细胞比例为1.0%,单核细胞比例为1.0%,红系比例增高伴巨幼样变(见图2C及图2D)。参照MDS国际工作组标准(2006)[8],患者的疗效评估为骨髓完全缓解。继续行地西他滨治疗3个周期后,患者出现持续高热,伴乏力、食欲不振,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、皮肤黏膜出血、口腔出血等表现。复查相关指标,其中血常规检查提示白细胞计数为2.30×109/L,中性粒细胞计数为1.73×109/L,单核细胞计数为0.3×109/L,血红蛋白水平为69.8 g/L,血小板计数为18×109/L;骨髓涂片提示红系前体细胞占86.0%,原始红细胞占76.0%,过碘酸-雪夫染色(++++)(见图3);骨髓标本流式细胞免疫分型结果提示有核红细胞占有核细胞的32.2%,红系前体细胞占有核细胞的22.3%,表达CD117、CD71、CD36,部分表达CD33、GlyA、CD38、HLA-DR和CD64,单核细胞比例及表型正常;骨髓活检提示幼稚细胞增多,红系增多;骨髓免疫组化检测结果提示白血病细胞CD34(+)、MPO(+)、溶菌酶(+)、CD117(+)、E-钙黏蛋白(+)、CD235a(+)、CD3(-)、PAX5(-)、CD42b(-)(见图4);骨髓标本FISH结果提示25.0%细胞呈四倍体信号,32.0%细胞7q-(+),31.0%细胞7号单体缺失。综合临床表现及复查结果,诊断为CMML转化PEL。患者持续高热,降钙素原水平为0.92 ng/mL,白细胞介素6水平为23.39 pg/mL,G试验提示真菌(1-3)-β-D葡聚糖定量水平为24.60 pg/mL,血红蛋白水平为50.0 g/L、血小板计数为14×109/L,给予抗感染、升白细胞、输血、护肝、止血等支持治疗,但患者的血小板危象及感染未能控制,病情进一步恶化,于确诊CMML转化PEL 1周后死亡。

图1 患者治疗前的骨髓涂片结果(Wright-Giemsa染色,×1000)

图2 患者经地西他滨治疗后的骨髓涂片结果(Wright-Giemsa染色,×1 000)

图3 患者转化为PEL时的骨髓涂片结果

图4 患者转化为PEL时的骨髓免疫组化检测结果(二氨基联苯胺染色,×200)

注:A、B为同一患者的骨髓涂片结果,均提示单核细胞比例增高,以异常单核细胞(红色箭头标注)为主,包浆丰富,富含紫红色颗粒,胞核折叠、扭转、切迹明显,核染色质细致,核仁隐约可见,可见微小巨核细胞(黑色箭头标注)。

注:A、B为地西他滨治疗2个周期后的骨髓涂片结果,可见红系发育不良,此类细胞大小不一,部分细胞体积大,细胞质丰富,病态造血占18.0%(红色箭头标注);C、D为地西他滨治疗4个周期后的骨髓涂片结果,可见红细胞发育不良伴巨幼样变(红色箭头标注)。

2 讨 论

CMML是一种重叠了髓系发育异常和过度增生两种形态学特点的恶性克隆性髓系肿瘤,在第3版WHO髓系肿瘤分类中被归为MDS/MPN这一新亚类[9]。按照FAB协作组分型标准,CMML可分为发育异常型 CMML(白细胞计数<13×109/L)、增殖型CMML(白细胞计数≥13×109/L)。其中,增殖型CMML与RAS通路高频突变和预后不良相关[10-11]。按照2016年第4版WHO髓系肿瘤分类修订版,可依据外周血和骨髓中原始细胞比例将CMML分为以下3型:(1)外周血中原始细胞比例<2.0%和/或骨髓中原始细胞比例<5.0%者,诊断为CMML-0;(2)外周血中原始细胞比例为2.0%～4.0%和/或骨髓中原始细胞比例为5.0%～9.%者,诊断为CMML-1;(3)外周血中原始细胞比例为5.0%～19.0%,和/或骨髓中原始细胞比例为10.0%～19.0%,和/或有Auer小体,诊断为CMML-2[6]。由于区分CMML-0和CMML-1的价值小,第5版WHO髓系肿瘤分类取消了CMML-0这一亚型[12]。本例患者诱导治疗前外周血原始粒细胞比例为2.0%,骨髓中原始粒细胞比例为7.5%,故诊断为CMML-1。随着人们对疾病特征的认识提高和分子遗传学的发展,第5版WHO髓系肿瘤分类将CMML诊断标准中的外周血单核细胞计数从≥1.0×109/L调整为≥0.5×109/L,并强调了对单核细胞亚群的检测[12]。人单核细胞亚群可分为CD14+/CD16-(经典型)、CD14+/CD16+(中间型)和CD14low/CD16+(非经典型)3种,在健康人群中,经典型占比为85.0%,而在CMML患者中,经典型占比高达94.0%[12]。

1917年,Di Guglielmo首次描述了未成熟细胞增殖仅存在于红系而在髓系原始细胞未见增多的罕见侵袭性疾病,即Di Guglielmo病[5]。在2001年WHO髓系肿瘤分类中,红系前体细胞相关白血病包括急性红白血病(FAB分型为M6a)和PEL(FAB分型为M6b)。第4版WHO髓系肿瘤分类剔除红白血病后,PEL是唯一的红系前体细胞相关白血病类型[4]。PEL男女性患者比例为2 ∶1,denovoPEL占比为30.0%～60.0%,约有40.0%的患者存在髓系肿瘤病史,主要包括MPN、CMML和MDS,约10.0%的患者接受过细胞毒性药物治疗[5,13-15]。本例患者在转化为PEL前接受去甲基化治疗而非细胞毒性治疗,CMML转化为PEL发生于CMML确诊后7个月。目前尚无CMML转化为PEL的病例报告,且既往有关PEL的队列研究未报告从髓系肿瘤或细胞毒性治疗至转化PEL的时间。本文或可为更全面地认识PEL的病史、转化因素和病程提供新的临床依据。

PEL的形态学改变为红系发育阻滞在红系前体或原始红细胞阶段,并失去成熟的能力,诊断须满足红系前体细胞比例>80.0%、原始红细胞比例>30.0%。应注意与以红系增生为特点的疾病或情况进行鉴别,包括巨幼细胞性贫血、促红细胞生成素治疗后、MDS或MPN伴红系增生,以及其他以红系和巨核系增生为潜在表现的疾病。在本病例中,患者接受7个周期的CMML相关治疗后进行复查,骨髓涂片结果显示红系前体细胞占86.0%(>80.0%)、原始红细胞占76.0%(>30.0%),且过碘酸-雪夫染色呈强阳性(提示为红系细胞),骨髓免疫组化检测结果显示红系标记E-钙黏蛋白和CD235a阳性,骨髓活检组织形态学也符合PEL的诊断标准。该患者在治疗期间使用了地西他滨,但病程<2年,可基本排除治疗相关性白血病[16-17],可明确诊断为CMML转化PEL。该患者在地西他滨治疗2个周期后复查骨髓涂片,结果提示红系病态造血显著增高至18.0%,可见患者在治疗早期已存在红系发育不良的表现,但由于此时仍处于CMML治疗期间,地西他滨对病态造血本身有干预作用,CMML转化为PEL的情况可能容易被忽略。

由于血液稀释、红细胞裂解等原因,流式细胞仪可能无法真实地反映各细胞群比例及其免疫表型,因此需要进行骨髓免疫组化检测明确红系细胞所处的阶段。在红系发育的早期,与铁代谢相关的CD71和铁蛋白H具有相对特异阳性。E-钙黏蛋白在红系前体细胞中表达阳性,但也可在其他谱系中表达。CD36在红系前体细胞中表达阳性,但也可见于单核细胞和巨核细胞系。血红蛋白、糖蛋白A(CD235a)和血影蛋白阳性多见于成熟红系[4,18]。复杂核型在PEL中非常普遍,涉及的常见异常核型包括超二倍体、亚二倍体、5q-、7q-、17p-[19],均属于高危细胞遗传学类别。本例患者初诊CMML时骨髓FISH提示染色体7q-,转化为PEL后染色体仍然检出7q-,并出现四倍体,符合PEL的异常核型表现。与其他类型白血病相比,在PEL中TP53基因异常的比例高达92.0%,且在TP53基因异常的患者中,有73.0%同时出现由17号染色体异常引起的TP53基因突变和TP53基因缺失,提示TP53基因异常可能在PEL中发挥关键作用,且涉及多种病理信号通路[13]。另外,有部分患者检测出ASXL1、PTPN11、DNMT3A基因突变,而NPM1、CEBPA、FLT3-ITD、NRAS基因突变较少见。此外,本例患者初诊CMML时未出现TP53基因等PEL常见基因突变,推测相关突变可能发生在疾病治疗转化过程中,而该患者在化疗期间及转化为PEL后未行二代测序等基因突变检测,不能排除在CMML治疗期间已经出现造血干/祖细胞的基因或分子学改变。

PEL的治疗方案尚未统一,当前可采纳的方案包括强化化疗、去甲基化治疗、异基因造血干细胞移植和支持治疗[13-14]。不论采取哪一种治疗方案,获得完全缓解的患者较少,且中位生存期约3个月,去甲基化治疗在生存获益上并无优势[14]。此外,B细胞淋巴瘤2抑制剂维奈托克是可供CMML和继发于CMML后的AML患者选择的治疗方案,但此方案并不能改善患者预后,仍需进一步研究以证实其疗效[20]。本例患者在转化为PEL后出现全血细胞减少,合并重度感染,一般状态差,仅予支持治疗,其病情进展迅速,于确诊PEL 1周后死亡,这也反映本病恶性程度高。

总之,PEL是一种罕见且侵袭性高的疾病,应更早识别PEL的转化,以及时调整治疗药物。虽然在生物学特性方面,没有确切的证据表明CMML与PEL有关联,但是当CMML伴随红系前体细胞增多时,有必要警惕发展为PEL的可能。鉴于PEL恶性程度高且预后差,亟须探索标准化治疗方案。