某三甲医院住院病人口服片剂分劈统计与分劈准确度分析

翟丹丹，刘建军，王凤玲，吕雄文

作者单位：1合肥市第二人民医院药学部，安徽 合肥 230011；

2安徽医科大学医学院，安徽 合肥 230032

由于人体对药物的代谢能力存在个体差异，临床需要依据病人的个体情况，将正确的药物以恰当的剂量和合适的时机施用于病人，以达到最佳的治疗效果，实施精准用药。治疗药物监测、药物基因组学、药物代谢酶以及特殊病理生理状态（如肝肾功能）等基本的体内影响因素上计算所得个体化的精准剂量可能会小于药品最小规格；此外，临床还存在缺乏儿童专用药品规格、某些药物需要从低剂量起始逐步增加剂量以寻求最小有效剂量等情况也需要为病人设计个体化的用药剂量［1-3］。然而，由于目前市场供应规格不足固体制剂规格一般按照成人常规剂量设计、含量固定、不易灵活调整剂量，因此在临床上经常出现口服固体制剂需要进行分剂量使用的情况，但临床实践发现分劈片的技术导致重量差异波动较大从而影响正确的给药剂量［4-5］。本研究拟通过对医院常用11 种口服片剂分剂量的统计和分析，探讨分劈片重差异的原因及如何正确的分劈常见片剂。旨在探究满足临床个性化给药的同时给药师提出实际操作时的建议确保临床安全合理地用药。

1 资料与方法

1.1 数据统计数据来自于合肥市第二人民医院2020 年1―12 月医院信息系统（hospital information system，HIS）住院病人口服片剂医嘱，统计医院常用11 种分劈品种医嘱数量并排序、分劈医嘱病人人口统计学数据（性别及年龄）、各品种片剂分劈1/4、1/3、1/2、3/4 片科室医嘱分布量、按分劈医嘱量分析药品使用频率将各科室分劈药品占比情况排名。

1.2 药品与仪器参照上述步骤统计出常用11 种药品分劈医嘱条目并根据使用频率进行排序（表1），根据医院片剂分劈品种制定规范的分劈流程（图1）。遴选出的药品及分劈后的药品用电子天平（瑞士梅特勒公司，型号MS104TS；称量范围120 g）称重。分劈切片器：切片器1（乐洁力，中国，PC-19MPAKK，规格100 mm×50 mm×17mm）和切片器2（APEX，美国，规格85.9 mm×42 mm×35 mm），剪刀。

图1 片剂分剂量操作流程图

表1 常见11种片剂分劈使用率排名

1.3 分劈操作规范所有分劈工作在中心药房分劈操作台上进行，每次分劈前所有分劈工具和台面均酒精消毒并铺一次性垫巾，药师穿戴一次性手套、口罩和帽子。分劈后对工具及台面进行消毒并放置在洁净的柜内以保证药品分劈的卫生需求。

每个种类各取10 片，称取每片片重（W）继而求得理论半片重（Wm）再进行药品分劈，分劈工作由有实际操作经验的药师完成。将药师分为两组：组1按药师经验习惯用普通的小刀分劈；组2 药师参照本院药品分劈规范操作流程分劈，最后称取、记录每个品种分劈的半片（Wh）。计算出耗损重量（Wd，W- Wh）及耗损率（Wd/W%）并统计出耗损率超过理论半片15%的分劈半片数量；计算分劈后片重的RSD，统计两组片重RSD 值超6%的品种数目并进行Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 片剂分劈结果统计医院2020 年1―12 月住院病人常用11种片剂分剂量医嘱共42 535条。表1结果显示：美托洛尔缓释片分劈医嘱条目高达11 940 条，占11 种总分劈医嘱数28%。地高辛分劈条目占比率最高，4 372条地高辛用药医嘱中分劈条目3 998 条，高达91.45%。所有11 种分劈医嘱中分劈至1/2 剂量38 045 条，占11 种总分劈医嘱条目数的89.44%（表2）。

医院常用11种药品分劈分类主要以心血管、精神类药物、内分泌药物和利尿剂为主，其中抗高血压药物分劈条目数20 505 条（48.21%），其次是降血糖药物和精神类药物，分别是5 852 条（13.76%）和5318 条（12.50%）。表3 为医院常用11 种分劈药品使用前10科室占比情况：排名第一的科室是心内科12 240 条（28.78%），主要为抗高血压类药物、强心苷类药物、利尿剂和抗凝药物。其次是神经内科和内分泌科，分别是6 800 条（15.99%）和4 827 条（11.35%）。医院常用11 种分剂量片剂有刻痕的有6 种：直径大于8 mm 的有3 种、异形片2 种、薄膜衣片2 种。表4 人口统计学表格结果显示：医院2020年11种常用分劈品种医嘱总人次6 005人。其中男性3 192 人，女性2 813 人；60 岁以下的有1 667 人，60岁及以上的有4 338人。

表3 常见11种口服分劈品占比排名前10名科室

表4 口服11种分劈品医嘱病人的人口统计学数据/例

2.2 常用11 种片剂分劈准确度结果组1、2 的11种片剂分劈后重量差异结果统计见表5。根据FDA发布片剂分劈操作指南及《美国药典》对分劈片剂一致性测试要求：各分劈片的质量偏离应在标准质量的15%范围内且分劈称重的RSD 不得大于6%。结果显示两组所有品种片剂分劈后均未超过理论半片15%，耗损率大都控制在1%以内（地高辛1.17%）。组1 中有6 种片剂品种RSD 超过规定：地高辛片（6.6%）、美托洛尔缓释片（8.4%）、达格列净片（8.6%）、左甲状素片（9.4%）、华法林片（6.8%）、螺内酯片（8.0%），余下5 个品种虽未超过规定值但基本都接近6%。组2 所有品种的RSD 均未超过规定且RSD 值均小于组1。对两组分劈后片重差异合格率进行χ2检测，结果显示两组在分劈称重的RSD 不得大于6%品种数上差异有统计学意义（P<0.05）。

表5 两组11种分劈药品重量差异统计结果

3 讨论

从统计结果可以看出医院各科室因为疾病的特点和用药习惯不同片剂使用和分劈率不尽相同。分布科室主要以内科为主，分劈数量最多的科室是心内科，其次是神经内科和内分泌科，三个科室占11 种分劈总数目的60%。排名前三的分劈药物主要是抗高血压药、降血糖药物和抗精神类药物，这个结果和科室排名相吻合。造成这个现象的原因可能因为心内科使用的高血压类药物和内分泌使用的降血糖药物开始剂量和维持剂量不同、个体化差异大，临床治疗均从小剂量开始，市场上规格无法满足故临床分劈率较高。 神经内科使用的抗精神病药物一般也从小剂量开始，在常规剂量范围内根据病人的敏感性和耐受性调整剂量，因此分劈片的使用率也较大。从统计结果同样可以看出，地高辛片虽然医嘱条目数4 372条仅占11种分劈总数目的10%（4 372/42 535），但分劈医嘱条目高达3 998条占地高辛总医嘱数的91%，也就意味住院病人的地高辛片剂分劈已经远远超过整片的使用。因为抗心律失常的地高辛安全范围窄且治疗量与中毒量接近，临床一般逐日给予初始小剂量（0.125 mg）直至达到稳态血药浓度，由于规格限制所以需要分劈的方法来调整地高辛的剂量。

从11种片剂分劈后准确度结果看出，虽然两组所有的片剂分劈后片重质量偏离均未超过规定且分劈的耗损率均控制在合格范围。但组1结果显示分劈后片重RSD 差异较大且6 种超过规定，余下的5种片剂在规定上限附近。11种分劈片剂中，7种有刻痕，4 种没有刻痕（沙库巴曲缬沙坦片、达格列净片、呋塞米片和螺内酯片）。地高辛片分劈后耗损率较其他品种较高且RSD 超过6%，可能地高辛片直径小且质地疏松有关。美托洛尔缓释片虽有刻痕，但分劈后RSD 差异较大的原因可能与其质地较硬有关。达格列净片和沙库巴曲缬沙坦片属于异形片且药品没有刻痕；呋塞米片和螺内酯片则是因为没有刻痕且质地疏松是导致分劈后片重差异较大的原因。左甲状素片和华法林片虽有刻痕，但由于其片剂较小且刻痕较轻，在手掰时易导致用力不均。为了减少医院片剂分劈后的片重差异，药师根据医院分劈品种的特点并结合片剂分劈时几点共识（片剂直径大的比直径小的易于分劈；带刻痕的片剂的直径小于8 mm时难于分劈；椭圆形片的直径小于10 mm 时难于分劈；片剂直径相同的薄片比厚片易于分劈；薄膜衣片比糖衣片易于分劈；椭圆形片较圆形片易于分劈；刻痕线深的较之浅的易于分劈［6］）制定出医院药片分劈规范流程。从实验结果看出，有无刻痕是导致分劈后片重差异超出规范的主要原因，其次是小直径和异形片。在规范操作前，医院药师分劈工具单一、时间久刀片变钝也是导致片剂分劈超标的原因。故根据医院排名前11的片剂品种特点，购置两种切片器。切片器1 有十字卡口，方便圆形片分放置；切片器2 有三角形卡口，适合异形片放置。6 种有刻痕片剂（地高辛片、左甲状素片、华法林片、美托洛尔缓释片、美托洛尔片、多巴丝肼片）全为圆形片，其中3种片剂（地高辛片、左甲状素片、华法林片）直径<8 mm，故在实际操作时建议该3 品种用切片器1 分劈。美托洛尔缓释片硬度较大，建议用剪刀沿着刻痕分劈。多巴丝肼片刻痕深且片剂硬度适宜，手掰即可。美托洛尔片直径在8 mm 左右建议用切片器1 分劈。在无刻痕的五种片剂，其中沙库巴曲缬沙坦片（椭圆片）和达格列净片（菱形）属于异形片，建议用切片器2分劈。剩下的3 种无刻痕圆形片（呋塞米，螺内酯片，曲唑酮片）用切片器1分劈。

实验结果也显示医院在规范片剂分劈流程后，分劈后重量差异较前更小且片重差异的RSD 均在5%以内，均符合片剂分劈要求。片剂直径小且质地疏松的品种（地高辛，曲唑酮，华法林，呋塞米，螺内酯）损耗率较前明显降低。但需注意在实际操作时，放进切片器的药片位置水平且与刀片垂直，保证沿药品中心线分劈；需定期更换刀片以确保分劈重量的合格率。

4 结论

临床数据表明，片剂分劈科室广、分劈占比高是药师调配工作中重要一环，药师对片剂分劈技术的操作技术决定了分劈后药品的合格率也决定了临床药学服务的质量［7］。为避免因分劈工作带来的剂量误差，建议选择有经验的药师进行药片的分劈，分劈前根据常用的片剂类型进行分类并总结分劈经验采用不同的分劈方法或工具。有刻痕且深的片剂可采取手掰的方式。有刻痕不明显的片剂可以在原刻痕基础上用刀片加深刻痕再用切片器分劈；有刻痕且硬度较大的片剂可采取锋利的剪刀进行分劈。对于较疏松而又无刻痕的规则片剂，建议用切片器先找取该片的中心点再用锋利的刀片分劈。对于异性片剂（非圆形），建议先将片剂固定在凹槽内再进行分劈，避免因为操作过程片剂的移位导致损耗［7-8］。

目前对于片剂分劈管理尚缺乏规章制度，没有明确规定的法规，对于需要分劈的片剂建议药品厂家增加是否能分劈说明，对于不宜分劈的片剂临床又有需求的建议生产小规格药品。