喉罩全麻复合右美托咪定及罗哌卡因骶管阻滞在小儿隐匿性阴茎手术中的效果

王崇，张乐，王琰

作者单位：1郑州大学附属郑州中心医院麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450007；

2新郑市公立人民医院麻醉与围术期医学科，河南 新郑 451100

隐匿性阴茎为阴茎发育异常或先天性畸形的一种疾病，发病率约为0.68%，临床上常采用阴茎延长术治疗，但术中及术后易产生剧烈痛苦，影响预后［1］。喉罩插管全身麻醉具有舒适度高、循环稳定等特点，但其密封性欠缺，易造成胃胀气、术后躁动等不良反应［2-3］。骶管阻滞为常用区域阻滞技术，其操作简单、效果显著、安全性高，适用于小儿下腹部及会阴部手术麻醉，但单纯使用长效局麻药效果欠佳。有研究显示，小儿斜疝术中采用全麻复合局部麻醉能够有效缓解应激反应，提高机体免疫功能［4］。右美托咪定为选择性α2肾上腺素受体激动剂，其联合局麻药物罗哌卡因局麻药骶管阻滞镇痛效果更佳［5］。基于此，本研究拟分析喉罩插管全麻复合右美托咪定及罗哌卡因骶管阻滞在小儿隐匿性阴茎手术中的麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州大学附属郑州中心医院2017年3月至2020年3月收治的行小儿隐匿性阴茎手术病儿110 例作为研究对象，将产生的随机序列装入密封信封中，受试人员按顺序拆开信封分别进入对照组和观察组，最终两组各纳入55例病儿。观察组年龄范围为1~8岁，年龄（4.24±2.35）岁，体质量范围为8.25~23.01 kg，体质量（12.54±4.25）kg；对照组年龄范围为2~9岁，年龄（4.89±2.56）岁；体质量范围为8.36~23.68 kg，体质量（12.71±4.43）kg。两组年龄、体质量一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经郑州大学附属郑州中心医院伦理委员会审核批准（批号ZZZXYY-20170233）。

1.2 样本量估算本研究主要观测指标为神经阻滞起效时间，参照《医学统计学》［6］样本估算方法，以神经阻滞起效时间进行样本估算，神经阻滞起效时间标准差为8，两组神经阻滞起效时间差值约为5，α为双侧0.05，β 为0.1，计算得到样本量为54例，实际两组各纳入55例。

1.3 纳入及排除标准纳入标准：①临床诊断确诊为隐匿性阴茎；②未进行过包皮环切手术；③病儿或其近亲属均知情且签署知情同意书。排除标准：①伴有凝血异常者；②合并心、肺功能不全者；③伴有发育迟缓、精神障碍者；④伴有恶性肿瘤者；⑤对本研究药物过敏者。

1.4 方法观察组给予喉罩插管全麻复合右美托咪定联合罗哌卡因骶管阻滞麻醉，所有病儿术前禁食6 h，禁饮3 h，开放静脉通路，静脉注射丙泊酚（浙江九旭药业有限公司，批号H20084531）1~2 mg/kg与阿托品（河南普瑞制药有限公司，批号H20073819）0.01 mg/kg，进入手术室进行麻醉深度和心电监测。待病儿意识消失后，面罩吸入氧气复合3%~5%七氟醚，置入合适喉罩，确定位置后连接麻醉机进行机械通气，新鲜气流量为2 L/min，潮气量6 mL/kg，吸呼比（I∶E）为1∶2，呼吸频率16~20 次/min，血氧饱和度（SpO2）>98%。麻醉维持采用1%~1.5%七氟醚维持自主呼吸。通过超声仪（美国Son⁃osite 公司）进行扫描，探头选择频率为7~13 MHz，定位T12、骶角和骶裂孔（骶角连线做等腰倒三角，三角中心凹陷区即为骶裂孔），并标记探头位置。之后取左侧卧位，以骶裂孔为穿刺点，对其周围进行消毒铺巾，采用7 号穿刺针穿刺，回吸无血、无脑脊液，注气无阻力后给予局麻药盐酸右美托咪定（山东辰龙药业有限公司，批号H20130028）1 µg/kg 复合0.25%盐酸罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，批号H20020253），注射剂量：20 kg 以下按1 mL/kg，最大剂量不超过15 mL，20~30 kg 给予15 mL。术中根据病儿情况注射丙泊酚4~11 mg 及舒芬太尼1~2 µg。给药过程中，超声探头位于穿刺点头侧偏上位置，对骶管进行监测，随着药物的流向探头向头侧移动，观察药物流动，根据标注的T12 位置，将麻醉平面维持在T12左右。对照组静脉麻醉诱导及喉罩插管全麻方法同观察组，病儿入睡后行骶管阻滞，给予0.15%盐酸罗哌卡因，方法同观察组。两组病儿均于手术结束前30 min 停止吸入七氟醚，手术结束后停止泵注麻醉药，待病儿恢复自主呼吸、吞咽及咳嗽反射，未吸氧下SpO2>98%时拔除喉罩，送至麻醉恢复室进行观察，完全清醒后送回病房。

1.5 观察指标（1）手术情况和麻醉药用量：记录两组病儿手术时间和神经阻滞起效时间，手术时间为手术开始至结束的时间；神经阻滞起效时间采用针刺法测定，记录为从注射药物结束至手术区域皮肤完全无痛的时间；记录舒芬太尼和丙泊酚的用量；（2）心率（HR）和平均动脉压（MAP）：分别于麻醉前（T0），麻醉诱导后（T1），手术开始即刻（T2），术中15 min（T3），术毕（T4）检测病儿HR 和MAP；（3）镇静和镇痛评分：采用儿科临床镇静评分系统（Ramsay）镇静评分［7］和东安大略儿童医院疼痛量表（CHE⁃OPS）［8］对病儿术后即刻（T1'）、术后30 min（T2'）、术后60 min（T3'）进行镇静、镇痛评分检测。Ramsay 镇静评分分为6 个等级：1 分（烦躁不安）、2 分（清醒，安静合作）、3分（嗜睡，对指令反应敏捷）、4分（浅睡眠状态，可迅速唤醒）、5 分（入睡，对呼叫反应迟钝）、6 分（深睡，对呼叫无反应），评分越高，镇静效果越好；CHEOPS 镇痛评分包括哭（1~3 分）、面部表情（0~2 分）、言语（0~2 分）、腿（1~2 分）、躯干（1~2分）、触摸（1~2 分）6 项疼痛行为，评分越低，提示镇痛效果越好。

1.6 统计学方法使用SPSS 24.0 软件分析处理数据，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；重复观察资料采用重复测量方差分析及进一步组间行LSD-t检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病儿手术情况及麻醉药用量比较两组病儿手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组神经阻滞起效时间、舒芬太尼和丙泊酚用量低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 隐匿性阴茎手术病儿110例手术情况及麻醉药用量比较/

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2.2 两组病儿不同时间点HR 及MAP 比较T0、T1时，两组病儿HR 及MAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05），与T0时比较，两组病儿T2～T4时HR 及MAP 均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 隐匿性阴茎手术病儿110例心率（HR）和平均动脉压（MAP）比较/

表2 隐匿性阴茎手术病儿110例心率（HR）和平均动脉压（MAP）比较/

注：T0为麻醉前，T1为麻醉诱导后，T2为手术开始即刻，T3为术中15 min，T4为术毕。①与同组内T0比较，P<0.05。②与对照组同时间点比较，P<0.05。

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2.3 两组术后不同时段Ramsay 镇静评分和CHE⁃OPS疼痛评分比较与T1'时比较，T2'~T3'时Ramsay镇静评分降低，CHEOPS 疼痛评分升高，且观察组Ramsay 镇静评分高于对照组，CHEOPS 疼痛评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时段Ramsay镇静评分和CHEOPS疼痛评分比较/（分，）

表3 两组术后不同时段Ramsay镇静评分和CHEOPS疼痛评分比较/（分，）

注：Ramsay为儿科临床镇静评分系统，CHEOPS为东安大略儿童医院疼痛量表。T1'为术后即刻，T2'为术后30 min，T3'为术后60 min。①与同组内T1'比较，P<0.05。②与对照组同时间点比较，P<0.05。

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3 讨论

阴茎延长术由于手术部位神经分布密集，易引起病儿应激反应，因此，需选择较好的麻醉方式。喉罩插管全麻过程因需持续使用七氟醚会损害医护人员健康，造成药物浪费［9-10］。而骶管阻滞解剖位置清晰，标志明显，操作简单，麻醉阻滞成功率高，减少全麻药物用量和应激反应，但骶管阻滞为单次给药［11-12］，长效局麻药罗哌卡因可能无法满足术后镇痛，增加术后感染风险，因此需联合α2肾上腺素受体激动剂、肾上腺素等药物，而右美托咪定可与罗哌卡因局麻药产生协同作用，提高临床麻醉疗效。

右美托咪定可直接作用于大脑蓝斑α2肾上腺素受体，增加中枢神经γ-氨基丁酸受体释放，发挥催眠、镇静作用，减少神经兴奋性和术中麻醉药物用量［13］。本研究结果显示，观察组和对照组手术时间比较，差异无统计学意义，但神经阻滞起效时间、舒芬太尼和丙泊酚用量低于对照组，提示右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞麻醉方式可提高药物利用率，延长罗哌卡因阻滞时间，疗效显著。右美托咪定还可作用于血管α2肾上腺素受体和血管平滑肌，扩张血管，引起微循环收缩，实现稳定血流动力学作用［14-15］。本研究结果显示，观察组T2～T4时HR水平和MAP 低于对照组，提示右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞可稳定血流动力学。右美托咪定存在减慢HR 和低血压的副作用，主要由于右美托咪定可阻滞儿茶酚胺释放，增强迷走神经反应性，产生血管扩张，但其副作用呈剂量依赖性，但注射剂量为1 µg/kg 时对血压和HR 尚无不良影响，本研究中平均MAP 和HR 较低的原因可能为微循环抑制导致［16］。

本研究结果显示，观察组Ramsay镇静评分高于对照组，CHEOPS 疼痛评分低于对照组，提示右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞镇静镇痛效果更佳。可能由于右美托咪定可在脊髓中间神经元突触后膜和后角突触前膜同时发挥作用，抑制疼痛信号向脑部传递，控制伤害性肽类释放，降低神经细胞膜钙离子通透性，抑制神经递质释放，降低动作电位，产生局麻效应，通过促进去甲肾上腺素超极化，发挥镇痛、镇静效果，其对2A 型α2肾上腺素受体具有高亲和力，使得镇静效果更强，副作用小［17］。研究显示，右美托咪定具有中度镇痛效果，镇痛不足时辅助其他药物可增强效果［18］。此外，随着术后镇痛的发展，单一药物/方法的镇痛模式无法满足临床需求，通过联合两种或两种以上不同药物或方法，采用多模式镇痛得到广泛认可，不仅可提高药物协同效果，还可减少单一药物/方法引起的不良反应。本研究采用喉罩全麻复合右美托咪定及罗哌卡因骶管阻滞麻醉，可增加阻滞效果，可能与两种方法及药物通过作用于不同靶位，进而增强镇痛镇静效果有关。