血清视黄醇结合蛋白4、胱抑素C在肾结石术后尿路感染中表达及临床意义

王小波，骆华，刘琛

作者单位：德阳市第二人民医院泌尿外科，四川 德阳 618000

肾结石是泌尿系结石中最常见的一种，在中国成年群体中发病率为6.40%［1］。目前经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是临床上常用的手术方式，但是该手术在清除人体结石的同时，也伴有一些弊端，即术中易出血、术后不易恢复且易感染等［2］。据报道，20%~30% 的病人在PCNL 术后发生感染，若治疗不及时会引起尿源性脓毒血症或者全身性感染［3］。视黄醇结合蛋白4（retinol binding protein，RBP4）是一种21 kDa 的蛋白质，可促进视黄醇通过循环转运至外周组织，并且是肥胖、2 型糖尿病等慢性炎症性疾病的代谢标志物，与稳定性冠状动脉疾病严重程度密切相关［4］。胱抑素C（cystatin C，CysC）属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族，是一种有13 kDa 的小的碱性蛋白质，可以用于预测各种急慢性疾病的不良预后［5］。研究表明，CysC 参与炎症、中性粒细胞趋化性以及细菌和病毒感染过程［6］。然而，国内外有关RBP4、CysC 对肾结石术后尿路感染的研究鲜有报道。本研究通过检测肾结石术后尿路感染病人血清RBP4、CysC水平，分析RBP4、CysC 与术后发生尿路感染的临床意义，以期为尿路感染诊断提供新的研究方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院泌尿外科于2019 年7 月至2021 年6 月因肾结石行PCNL 术的157 例病人为研究对象，根据术后是否发生尿路感染分为感染组（81 例）、未感染组（76 例）。157 例研究对象均经CT或超声等方式检查确诊为肾结石，并且均行PCNL术。排除以下情况的病人：（1）合并膀胱结石；（2）伴有心脏、肝、肾、肺功能不全；（3）合并其他部位结石；（4）术前有发热或抗生素治疗史；（5）合并术前尿路感染。本研究经德阳市第二人民医院伦理委员会批准（批号DEYL-2019-49），研究对象均自愿参加。

术后尿路感染为无植入物术后30 d 内或有植入物术后1 年内出现感染。根据尿路感染诊断指南［7］具备以下条件：（1）术后肾区叩击痛、腰部疼痛或有尿痛、尿急、尿频等尿路刺激症状；（2）术后尿常规检查时高倍镜下白细胞女性≥10个、男性≥5个；（3）术后尿培养时革兰阴性菌≥105CFU/mL，革兰阳性菌≥104CFU/mL。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集准确记录病人年龄、性别、术前是否用抗生素、结石长径、术前是否留置输尿管支架、手术时长、术后输尿管导管留置时长。

1.2.2 尿液病原菌培养感染组病人术后出现感染症状时收集中段尿液10 mL，接种后在35 ℃培养2 d，然后采用微生物分析仪（法国梅里埃，型号VI⁃TEK-2 Compact）检测菌落，并鉴定细菌种类［8］。

1.2.3 指标检测方法所有病人均在入院时空腹抽取10 mL 外周血，使用酶联免疫吸附法检测血清中RBP4（购自R＆D 公司）水平，使用胶乳免疫比浊法检测CysC（北京赛诺浦生物技术有限公司）水平，按照试剂盒配套说明书操作。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0 软件分析数据。计数资料以例（%）表示，行χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；单因素和多因素Cox 回归分析影响尿路感染的危险因素；血清RBP4 与CysC 水平的相关性分析采用Pearson法。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较感染组与未感染组病人性别构成、结石长径、年龄相比差异无统计学意义（P>0.05）；感染组术前留置输尿管支架管、术前无抗生素使用、手术时间≥60 min、术后输尿管导管留置时长≥7 d明显高于无感染组（P<0.05）。见表1。

表1 肾结石行经皮肾镜碎石取石术157例一般资料比较/例

2.2 感染组病人病原菌分布81 例病人的尿液中共检测出79 株病原菌，其中67.09%为革兰阴性菌，29.11%为革兰阳性菌，真菌占3.80%。见表2。

表2 肾结石行经皮肾镜碎石取石术感染组尿液中79株病原菌分布情况

2.3 两组血清RBP4、CysC 水平变化与未感染组（11.74±2.01、1.19±0.14）相比，感染组血清RBP4、CysC 水平（17.29±4.73、1.58±0.33）显著升高，均差异有统计学意义（t=9.46、9.53，均P<0.001）。

2.4 血清RBP4 与CysC 水平的相关性分析Pear⁃son相关分析结果显示，感染组病人血清RBP4 与CysC水平呈正相关（r=0.80，P<0.001）。见图1。

图1 肾结石行经皮肾镜碎石取石术157例血清中视黄醇结合蛋白4（RBP4）、胱抑素C（CysC）水平的相关性分析

2.5 影响肾结石病人术后发生尿路感染的单因素和多因素Cox 回归分析以是否发生尿路感染为因变量，以年龄、性别、结石长径、术前是否留置输尿管支架管、术前是否使用抗生素、手术时间、术后输尿管导管留置时长以及RBP4与CysC为自变量进行单因素Cox 回归分析，并将有差异的因素纳入多因素Cox 回归分析，结果显示术前留置输尿管支架管、手术时间≥60 min、术前无抗生素使用、术后输尿管导管留置时长≥7 d 以及RBP4、CysC 是影响肾结石病人发生尿路感染的独立危险因素（P<0.05）。见表4，5。

表4 肾结石行经皮肾镜碎石取石术157例影响尿路感染的单因素Cox回归分析

表5 肾结石行经皮肾镜碎石取石术157例影响尿路感染的多因素Cox回归分析

3 讨论

PCNL 术是目前临床上肾结石清除广泛使用的手术，由于结石内部含有毒素、细菌等会在术中释放到尿液中，因而术后易于引发尿路感染［9］。本研究感染组病人尿液中革兰阴性菌占病原菌的67.09%，革兰阳性菌为29.11%，真菌仅占3.80%，与既往研究结果相似［3，10］。多因素Cox 回归分析发现术前留置输尿管支架管、手术时间≥60 min、术前无抗生素使用、术后输尿管导管留置时长≥7 d 是影响术后尿路感染的独立危险因素，与程传宇等［11］的研究一致。由于手术时病人机体抵抗和免疫能力弱，导管表面易于吸附细菌，置入体内为细菌生长提供了条件，同时留置时间较长易造成黏膜损伤，破坏尿路上皮系统，增加感染风险［11-12］。以上内容是对既往研究的验证。临床上应结合病原菌分布特点，科学使用抗生素，控制输尿管导管留置时间，尽量缩短手术时长，以达到降低尿路感染的目的。

2 型糖尿病病人血清RBP4 与CysC 呈正相关［13］。RBP4 主要由肝细胞合成并以恒定速率产生，随着肾小球滤过功能和肾血流量的下降，血清RBP4 水平升高，因而RBP4 能早期发现肾小球功能损害［14］。本研究感染组RBP4 水平明显上升，提示RBP4 与肾结石术后尿路感染密切相关，尿路感染病人可能伴有肾小球发生功能损害。CysC 由有核细胞产生，分布于体液和组织中，能被肾小球自由滤过，近端肾小球重吸收和完全分解代谢，然后排泄到血液中，是肾小球滤过率的敏感血清标志物［15-16］。血清中CysC 水平的变化与一系列疾病相关，如泌尿系统感染、心血管疾病、慢性肾病、高血压等［17］。本研究结果显示，感染组CysC 水平显著升高，提示尿路感染病人血清CysC 水平较高，肾小球滤过率降低。Moraes-Vieira 等［18］的研究显示，RBP4通过调控Toll 样受体2（TLR2）和TLR4/髓样分化蛋白2（MD2）激活巨噬细胞，并通过下游髓样分化因子88（MyD88）和接头蛋白分子（TRIF）启动NLRP3炎性体释放IL-1β。血清CysC 可作为慢性肾病和慢性阻塞性肺疾病的炎症标志物，且较高水平的CysC与超敏C 反应蛋白水平和WBC 计数相关［19］。以上内容表明RBP4、CysC 可能与尿路感染过程中的炎症反应有关。本研究还发现RBP4、CysC 是影响尿路感染的独立危险因素，提示RBP4、CysC 有作为预测尿路感染的血清标志物潜能。本研究相关性分析结果显示，感染组病人血清RBP4 与CysC 水平呈正相关性。原因可能是：其一，肾小球滤过率降低，CysC 水平升高，引起肾小管功能细胞损坏，进而使能反映肾小管功能损害的RBP4 表达水平升高；其二，尿路感染与炎症反应密切相关，RBP4、CysC 均参与炎症反应有关，RBP4 和CysC 的相关性可能与某种炎症调控通路有关。以上研究说明，肾结石病人入院时血清中RBP4、CysC 的检测可为临床诊断术后尿路感染提供辅助作用，也能够反映出肾小管功能情况，为临床治疗方案制定提供参考，以有效改善术后效果。

综上所述，肾结石术后发生尿路感染病人血清RBP4、CysC 高表达，RBP4 与CysC 呈正相关性，RBP4、CysC 均是影响尿路感染的独立危险因素，该研究结果可为临床早期诊断提供新关注点。本研究不足之处在于，样本量略小，影响尿路感染的因素纳入有限，RBP4、CysC 参与尿路感染的具体调控机制尚不清楚，仍需继续研究，以期为尿路感染的防治提供新的方向。