急性结石性胆囊炎施行腹腔镜手术和开腹手术对患者应激反应、炎症反应、免疫功能及切口感染率的影响

张付彦 孙少杰

河南省滑县中医院(河南 安阳 456400)

急性结石胆囊炎是由于细菌感染、化学性刺激、胆囊管梗阻等引起的胆囊急性炎症性病变,是临床上常见的急腹症之一[1]。临床典型症状有右上腹疼痛,恶心、呕吐、厌食、便秘等消化症状,随着疾病的发展,可出现疼痛、持续性阵发性加剧,甚至出现轻度或中度体温升高的表现[2]。临床上常采取外科手术治疗,包括传统开腹和腹腔镜胆囊切除术。传统的开腹胆囊切除术对患者创伤较大,对机体产生较强的应激反应,影响术后疗效[3]。近年来,腹腔镜胆囊切除术是一种新型微创手术,具有创伤小、安全性高等优势,得到临床医师及患者的普遍认可[4]。本研究旨在探讨腹腔镜和开腹胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎对患者应激反应、炎症反应、免疫功能及切口感染率的影响,现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1一般资料 选取河南省滑县中医院2018年6月至2021年6月收治的82例急性胆结石性胆囊炎患者作为研究对象。按照手术方法不同分为观察组(n=41例)和对照组(n=41例)。观察组男13例,女28例;年龄46～65岁,平均年龄(52.36±3.14)岁;体重53～76kg,平均体重(63.58±2.74)kg;病程16～35h,平均病程(23.25±1.46)h。对照组男12例,女29例;年龄44～63岁,平均年龄(52.48±3.25)岁;体重55～76kg,平均体重(63.67±2.89)kg;病程15～34h,平均病程(23.41±1.35)h。两组患者临床一般资料比较(P>0.05)。

纳入标准:(1)实验室及影像学确诊为急性结石性胆囊;(2)无手术禁忌征;(3)无凝血功能障碍;(4)发病时间小于48h。排除标准:(1)合并恶性肿瘤者;(2)妊娠期或哺乳期;(3)严重精神疾病者。

1.2手术方法 所有患者在术前均进行常规禁饮禁食,术中协助患者采取仰卧位、头高脚低、左侧倾斜15°、行全身麻醉、气管插管、严密监测患者生命体征的变化。术后积极抗感染治疗,必要时可静脉自控镇痛,尽早拔出引流管,适当活动。

(1)对照组患者实施开腹胆囊切除术。具体方法如下:与患者右侧肋缘下缘做10～12cm的切口,分离器官和组织,明确胆囊管、胆总管、胆囊三角等解剖位置,明确解剖位置后结扎并切除胆囊动脉和胆囊管,再逆行结合顺行切除胆囊。进行止血,对腹腔进行反复冲洗并仔细检查是否存在出血情况。在胆囊窝处留置引流管,最后对切口进行缝合。

(2)观察组患者行腹腔镜胆囊切除术。具体方法如下:肚脐旁做一约1cm的气腹孔,腔镜器械由Olympus公司提供。使气腹压维持在10mmHg～15mmHg,1mmHg=0.133kPa。在剑突下方2cm处取主操作孔,将手术器械通过此操作孔置入腹腔,在腋前线与右腋中线之间脐上水平连点、在肋缘下3cm与右锁骨中线连点分别做5cm切口,为副操作孔。器械进入特定位置后,将胆囊壶腹部提起,将腔镜放入,对腹膜后部进行分离,明确胆囊管及胆囊动脉后,夹毕并切除,采用点灼法对出血部位止血,反复冲洗腹腔,仔细检查后,留置引流管,对切口进行缝合。

1.3观察指标 样本采集:在患者手术前和手术结束后次日清晨空腹抽取5ml静脉血,以3000转/min的速度离心15min,取血清放入-20℃的冰箱冰冻保存。

(1)检测应激指标水平,包括血清C反应蛋白(CRP)、皮质醇,采用比浊法检测血清CRP水平,采用酶联免疫法检测皮质醇水平,具体操作方法严格按照试剂盒(上海将来实业股份有限公司)说明书进行。

(2)检测炎症相关因子,包括白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α):采用酶联免疫法检测,试剂盒说明书(上海拜力生物科技有限公司)提供。

(3)检测免疫功能:检验科采用BECKMANCoULTER流式细胞仪(型号:CytoFLEX)检测外周血中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞的百分率,计算CD4+/CD8+比值。

(4)术后并发症发生率,包括切口感染、胆漏、胃肠道反应。总发生率=已发生例数/总例数*100%。

2 结果

2.1两组患者手术前后应激指标水平比较 两组患者手术前应激指标水平比较(P>0.05),手术后,两组患者CRP、皮质醇水平同组内治疗前比较均升高(P<0.05),观察组升高幅度小于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者手术前后应激指标水平比较

2.2两组患者手术前后炎症因子水平比较 两组患者手术前IL-6、TNF-α表达水平比较(P>0.05),手术后,两组患者上述指标同组内手术前比较均升高,观察组升高幅度小于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术前后炎症因子水平比较

2.3两组患者手术前后免疫功能水平比较 两组患者手术前免疫功能指标水平比较(P>0.05),手术后,观察组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指标水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者手术前后免疫功能水平比较

2.4两组患者术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为4.88%,明显低于对照组术后并发症发生率31.71%(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

随着经济快速发展、人们饮食习惯的巨大改变,胆道结石的发病率逐年上升,据报道显示,我国胆道结石患病率为0.9%～10.1%,急性结石性胆囊炎发病率也随之增多[5-6]。临床上治疗结石性胆囊炎常采用胆囊切除术,其中传统开腹胆囊切除术曾是治疗此病的标准术式,具有视野、解剖位置清晰等优点,但存在对机体损伤大、术后疼痛较强、影响康复效果[7]。随着医疗水平的深入研究,腹腔镜胆囊切除术已逐渐被应用于急性结石性胆囊炎的治疗,且取得较好的临床效果[8]。有学者曾指出,急性结石性胆囊炎通过腹腔镜胆囊切除治疗,有效减轻炎症反应、促进肝功能恢复,安全性高等优点[9]。

曹汉彬等[10]学者表示,腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎,能有效改善手术情况,降低炎症反应与胃肠功能的刺激,具有较高的安全性。另一研究显示[11],腹腔镜胆囊切除术具有视野清晰、减轻炎症反应、降低术后并发症,与本研究结果相似,本组资料中,观察组采用腹腔镜胆囊切除治疗急性结石性胆囊炎,对照组采用开腹胆囊切除治疗结石性胆囊炎,表1结果显示,手术后,两组患者CRP、皮质醇水平同组内治疗前比较均升高(P<0.05),观察组升高幅度小于对照组(P<0.05),表2结果显示,两组患者上述指标同组内手术前比较均升高,观察组升高幅度小于对照组(P<0.05),表明急性结石性胆囊炎通过腹腔镜胆囊切除后能有效减轻应激反应、炎症反应。究其原因是CRP是由肝合成的急性反应蛋白,在机体受到创伤时其表达水平迅速升高,可以反应应激强度及创伤程度的灵敏指标[12]。皮质醇是由肾上腺素释放的一种激素,当机体受到创伤时,其表达水平显著升高,是临床上常用来评估应激反应的指标。IL-6是一种功能广泛的多效性细胞因子,调节多种细胞的生长与分化,并在机体抗感染免疫反应中起重要作用[13]。TNF-α具有促进T细胞产生各种炎症因子,从而促进炎症反应的发生。手术创伤不仅会引起机体应激、炎症反应,还会出现免疫功能因子水平降低。CD3+、CD4+、CD8+是T淋巴细胞亚群因子,具有免疫维持作用。因此腹腔镜胆囊切除术,对机体创伤较小,术后能有效减轻炎症反应对机体产生的刺激。本研究对两组患者手术前后通过流式细胞仪检测了血清中CD3+、CD4+、CD8+及计算CD4+与CD8+比值水平的变化,表3结果显示,手术前两组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表达水平比较(P>0.05),手术后观察组患者上述指标表达水平降低幅度小于对照组(P<0.05),提示两组患者术后免疫功能均有所抑制,腹腔镜胆囊切除术更能有效减少免疫功能抑制反应,田维新等[14]学者同样证实了此观点,表明腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石,能有效降低炎症因子水平,避免影响机体免疫功能。表4结果显示,观察组术后发生切口感染等并发症发生率为4.88%,明显低于对照组术后并发症发生率31.71%(P<0.05),提示腹腔镜胆囊切除术能有效降低术后切口感染等并发症的发生率,与刘小芳等[15]学者研究结果一致。

综上所述,腹腔镜胆囊切除术能有效减轻急性结石性胆囊炎患者机体应激反应、炎症因子水平及免疫功能抑制、降低术后切口感染等并发症的发生率。