急诊心肺复苏床旁模拟培训优化及心肺复苏操作质量评价研究

张晓聪

滑县中心医院(河南 安阳 456400)

床旁模拟培训为临床CPR心肺复苏术训练中广泛应用带教方式之一,可显著提升学习者临床技能、沟通交流能力与问题解决能力。据中国医学救援协会发布的研究报告表明,国内心脏性猝死抢救成功率仍不足2%,为1.2%～1.4%范围之间,相较于国外的11%～48%具备统计学差异[1]。近年来全民CPR普及进程不断推进,培训方式也不断推陈出新,其可在较大程度上影响复苏按压质量。随着医学心肺复苏教学器具教学模型不断推陈出新,当前训练更贴近院内床旁急救的真实环境。传统教学中应用的LBL教学模式缺乏师生交互度,学习较为被动[2]。本研究旨在探究床旁模拟培训对提升急诊急救人员人工心肺复苏仪操作质量的效果,现将培训方式及研究结果报告如下:

1 对象与方法

1.1对象资料 择取2019年4月-2021年4月本院急诊科急救人员共计40例培训对象。纳入标准:年龄≥18岁,且护士证已注册至本院;均自愿参加本次研究且签署知情同意相关法律文书;排除标准:既往曾行腰椎手术的;处于妊娠阶段;抵触本研究。纳入受试者男女比例=5/35,护士4名,护师18名,主管护师14名,副主任护师及以上4名。

1.2方法

1.2.1 师资培训 选取护师职称以上、本科学历、从事护理临床5年以上,且独立带教3年以上成员、来自于本院急诊护理团队成员为准入门槛。且自身应具备精湛护理技术水平、丰富护理学知识及高尚职业道德。符合上述入选标准的护理骨干教师共5名,由护理部对其开展为期1年(2018年4月-2019年3月)的心肺复苏培训,内容详细为骨干教师试讲、LBL教学法与床旁模拟培训教学法宣讲、基础知识与护理操作技术培训等内容,培训后对带教教师考核后成绩均合格,且获得本院护理部颁发带教证书,并由该团队成员对40名急诊护士行心肺复苏仪使用带教培训。需严控带教团队带教方法与带教质量同质性,科护士长与护理教研部主任需每周针对教学质量行抽查及专项考核。

1.2.2 分组及带教方式

1.2.2.1 LBL组 应用LBL(Lecture-Based Learning,LBL)教学模式,理论授课时教师集中授课,以一对多的形式开展教学。讲解重难点时,结合临床现有病例行案例分析,穿插案例分析、提问法、视频对照示范法理解课程内容。实践授课时,借助苏醒安妮教学模型作为教学教具,由教师示范正确操作,至少两次。第一次示范正确操作,第二次示范正确操作下及错误操作下,仿真模拟人回馈的按压信号,由护士观察操作要点后自主训练,带教教师巡查各护士操作时胸廓回弹、按压深度及频率上的不佳操作。课后阶段开展一对一考核并评分。

1.2.2.2 床旁教学组 应用床旁教学模式。(1)分析阶段:此阶段重点为明确既往床旁教学存在不足之处,分析问题来源为教学方式限制或教学条件限制,并加以修正;依照2020 AHA心肺复苏指南要求,确立不同模块教学课时占比权重;培训持续4周,带教教师按照教学进度逐次开展教学。(2)教学阶段:依照南威尔士大学(University of South Wales)颁布的床旁教学经历周期对护士现有理论知识水平与护理技能水平进行评估,构建由易到难的课中教学框架,激发护士主动求知精神与期望,发现自身于床旁教学中技能掌握不足点,主动提出有价值学习问题。教学前应充分模拟抢救场景,于实训室中以仿真模拟人为患者,并将抢救中所应用抢救车、除颤设备等严格按照实际布置位置逐一复原,开展床旁教学。教师解答问题时,应严格按照床旁教学五步法——《微观技能教学法》开展。①问题引导:当护士提出问题时,教师抛出对应问题,以询问形式自主推导出目标答案。②问题推导:无论回答对错,均鼓励其叙述推导思路。当出现错误操作时,同样应用问题引导方式,主动发现问题回答中存在的漏洞,并善于其应用所学理论知识与现存实践证据推翻自身错误结论,寻求潜在论证及推理过程;③异常情况处理:模拟特殊心肺复苏急救场景,告知护士基础处理方法及规则并进行实践考核,考核过程中教师不提出任何见解,直至操作完毕;④正向实训评价:应用先扬后抑的心理学理念,考核后告诉护士操作中的亮点环节,提升护生自我认可度,正性强化已形成的正确操作,加深操作记忆;⑤负向实训评价:在合适时间(本次点评中),告知护生仍需改进的方面,并亲身示范,护生即刻模仿,给护生做自我评判的机会,主动发现自身存在不足。课后借助仿真模拟人为自主训练器具,每节课培训后留对应课后作业,拍摄实践操作视频,并将视频考核评分与工资绩效相挂钩,提升护士学习及训练主观能动性。

1.3观察指标

1.3.1 按压质量:于培训4周后,由苏醒安妮教学模型操作考核,收集训练时所生成的按压数据并由计算机行数据。严格参照2020 AHA心肺复苏指南要求为考核指标。单次考核时间2min,考核依据则严格按照按压曲线图为准。考核内容详细为胸壁完全回弹次数、按压幅度≥5cm次数、按压频率≥100次/分钟次数、按压次数均值、正确定位次数及疲劳时间。其中疲劳时间为按压持续时间5s以上,但按压幅度不足5s之间的时间;等级界定:操作正确次数为总操作次数的100%称之为完全正确;80%～99%称之为较好;40%～80%称之为中等;1%～40%称之为较差。

1.3.2 心肺复苏按压定位、幅度及胸壁回弹率:于培训4周后均依照《指南》要求评估如下指标,实施单人徒手胸外按压持续2min,比对两组在操作中按压幅度正确率为≥5cm的按压正确次数占比数;胸壁回弹率为按压后胸壁完全回弹的次数。

1.3.3 理论成绩与操作成绩:于培训4周后,借助护理部自拟心肺复苏理论及操作考核试题,评估,试卷满分100分。

1.3.4 教学达标率:依照于培训4周后按压质量及心脏复苏按压定位、幅度及胸壁回弹力、理论成绩与操作成绩为考核基准,按照1～10分赋分法评估教学达标率,其中1～3分称之为未达标水平,4～6分称之为达标水平,7～9分称之为优秀水平。

1.4统计学评析 借助PEMS 3.2 统计学软件,计数资料应用χ2检验,等级资料应用Mann-Whitney U检验。显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1分析两组操作考核时按压质量(表1)。

表1 分析两组操作考核时按压质量

2.2分析两组操作考核时心肺复苏按压定位、幅度及胸壁回弹率情况(表2)。

表2 分析两组操作考核时心肺复苏按压定位、幅度及胸壁回弹率情况[n/%,n=40]

2.3两组理论成绩及操作成绩比对(表3)。

表3 两组理论成绩及操作成绩比对分]

2.4两组教学达标率比对(表4)。

表4 两组教学达标率比对[n,%]

3 讨论

人工心肺复苏术为医疗人员应掌握的基础急救技能之一,具体训练内容应根据最新指南要求实时更新[3]。2020年版美国心脏协会(American Heart Association,AHA)最新版心血管急救与心肺复苏指南仍延续了既往要求,建议在CPR(心肺复苏)术中应用视听反馈装置,以增加复苏过程的判断依据,但在传统急救医学“生存链”的五环基础上,增加了第六环——康复。早期CPR实施仍为重点要求,为挽救患者生命及保护脑神经元生理活性的国际公认急救措施[4]。因此,需强化医疗人员CPR操作技能水平,引入先进设备及教学模式开展训练,提升我国心脏性猝死抢救成功率[5]。

床旁模拟培训模式对两组操作考核按压质量的影响。本研究表明,床旁教学组在心肺复苏操作中正确定位次数、按压次数均值,≥100次/分钟按压次数,≥5cm按压幅度次数及胸壁完全回弹次数均高于LBL组,疲劳时间长于LBL组(均P<0.05);床旁教学组复苏按压定位、幅度及胸壁回弹率情况均优于LBL组(均P<0.05)。这充分证明,床旁模拟培训可锻炼护士自主问题解决与分析的临床能力,也针对自身现有技术手法问题,行反复训练,持续性改进以提升心脏按压质量,发挥床旁教学优势[6]。这与床旁模拟培训中引入苏醒安妮教学模型应用价值较高有关:第一,其有着操作安全可重复特点,训练时一旦操作手法不达标,系统将间接以患者血压、心率及血氧饱和度的变化情况提示按压有效度,具备强烈真实感[7]。而基于床旁模拟培训训练模式,则为护士营造了一个真实、自主的探究氛围,激发其主动寻求正确操作改进方式,促进持续思考[8]。针对仍难以解决的问题,可于苏醒安妮教学模型中按下暂停键,保留现有体征,在小组讨论中充分表达自身观点,同主动借助互联网资源,查阅归纳整合现有所学知识,寻求理论知识与实践知识融合点[9]。孙燕妮等人在心肺复苏训练中发现[10],具备反馈的心腹复苏模拟人,可显著提升按压质量,效果尚佳。第二,全仿真模拟人有着按压数据回放与实时监测功能,连接计算机按压数据也可直观展现于考官眼前,便于分析细微操作手法,行针对性改进[11]。床旁模拟培训中尤为强调在尝试中发现问题,在自主探究中解决问题,在有效点评中正性强化已掌握技能,纠正现有错误观念。针对考核中已出现的问题,强调探究氛围,带教教师通过启发、引导的形式,培养其根据现有信息(生命体征数据)借助团队力量解决问题[12]。突出角色示范与榜样作用,通过观察其他人的操作技能,反复训练,将其内化为自身技能[13]。第三,床旁教学培训可促进护士临床护理综合能力的提升,训练时小组成员各自承担急救任务,相互配合提醒也可减少遗漏,这与《指南》中推荐的以团队形式行CPR的观念是契合的,而床旁模拟培训也可将医护成员互动、护患反馈与师生互动特点最大化发挥,有效弥补了传统教学模式下交互性不足的教学现状[14]。

床旁模拟培训对两组理论成绩及操作成绩及教学有效度的影响。本研究表明,床旁教学组教学达标率和理论成绩、操作成绩均高于LBL组(P<0.05)。这充分证明,心肺复苏中应用床旁模拟培训不仅能够提升按压质量,也可同步提升护士理论与操作成绩。分析原因可能是床旁模拟培训可提升学生临床技能规范度及教学有效度,课上仍存有疑问的问题可当堂解决,课下也可与小组成员共同探究,训练中借助仿真模拟人促进理论知识与实践知识相互转化,检验所学成果,共同指导心肺复苏按压质量提升[15]。

综上,心肺复苏术为医护人员应掌握的基本急救技能,培训时应严格按照心肺复苏指南为指引,引进苏醒安妮教学模型开展床旁培训,全真模拟心肺复苏抢救现场,设定合理教学目标,强化教学中的交互性表现,重视反馈与评价环节,做到教学前中后衔接呼应,提升护士操作人工心肺复苏仪的质量。