肿瘤专科护士主导的胃癌遗传风险评估和管理模式实践

王丹若 袁玲 卞丽娟 武丽桂

我国胃癌发病率和病死率均居世界前列[1]，其发生和发展受到遗传与环境共同影响。因胃癌起病隐匿、早期诊断率低，多数患者确诊时已达晚期，而进展期患者5 年生存率低、生活质量差，因此胃癌早期筛查与诊断尤为重要。20 世纪末，国外学者已针对乳腺癌、肠癌[2-4]等遗传易感性较强的肿瘤开展了遗传风险评估和管理工作，一定程度上降低了晚期恶性肿瘤的发生率。国外相关研究报道的胃癌发病率较低，但遗传相关性较强[5]，近十余年对遗传性胃癌诊疗也愈发重视。随着国内外遗传性胃癌诊疗指南不断制定与更新，我国胃癌遗传风险评估和管理工作的开展也刻不容缓。研究表明该工作可由肿瘤医生、肿瘤专业领域护士、遗传咨询师等角色主导[6-7]，而护士在健康教育和长期随访方面更具优势，且经济效益更佳[8]。通过家族史评估，辅以基因检测技术，识别遗传性肿瘤风险人群，帮助其正确认识肿瘤危险因素、改善不良生活习惯，以达到降低患癌风险的目的[9-10]。本团队2020 年7 月起，由肿瘤专科护士主导进行了胃癌遗传风险评估和管理工作的初步探索，现将结果报道如下，以期为我国肿瘤遗传风险评估和管理模式的推广提供参考。

1 方法

1.1 团队组建

胃癌遗传风险评估和管理项目由1 名肿瘤专科护士主导，负责胃癌遗传风险人群初筛和胃癌遗传风险评估，协助基因检测指导，负责胃癌风险管理和出院后长期随访以及团队间沟通协调和各部门间转诊等。1 名胃癌医疗专家为核心成员，负责遗传性癌症综合征的诊断、基因检测指导、检查检验医嘱开具等。其余成员包括：妇科、消化道肿瘤医疗专家，普通外科、消化内科、内镜中心、病理科、心理科的专业医生，以及基因检测中心等辅助部门，负责接受各专科相关转诊、疑难案例多学科讨论等。

主导本项目护士为肿瘤护理方向硕士，肿瘤护理领域工作经验＞5 年，且接受过肿瘤遗传与基因组学，肿瘤预防、诊断、治疗、护理等系统培训，具备较强的沟通协调、组织管理、循证科研能力。

1.2 实施环境及目标人群

该项目在胃癌专科组住院病房、胃癌专病门诊同时开展，目标人群为胃癌患者及其未罹患肿瘤的血缘亲属。

1.3 评估和管理方案

团队查阅国内外文献，通过专家函询、专家论证等方法，制定了胃癌遗传风险评估和管理流程，详见图1。并根据管理的各关键环节制订了相应的实施方案，划分了项目4 个测评时间节点：T1 为胃癌遗传风险评估阶段，T2 为胃癌风险管理阶段，T3为随访1 个月时，T4 为随访6 个月时。

1.3.1 胃癌遗传风险人群初筛

肿瘤专科护士根据个人病史与肿瘤家族史初筛。初筛标准根据最新胃癌临床实践指南制定[11]，满足条件者需要行进一步胃癌遗传风险评估，排除无法提供病史、家族史者。

1.3.2 胃癌遗传风险评估

（1）评估前准备。肿瘤专科护士通过与初筛者单独面对面访视进行项目说明，包括：主要目的与流程、参与利弊、潜在风险，了解其参与意愿并签署知情同意书，告知其有拒绝或随时退出的权利。访视地点选在安静、私密的沟通室，首次访视时间为45 ～60 min。

（2）信息收集。肿瘤专科护士独立完成信息收集，主要内容：①一般信息，包括姓名、性别、年龄、职业、收入、婚育情况等；②个人史，包括个人罹患肿瘤或消化道疾病病史、幽门螺杆菌感染史、既往消化道内镜体检情况等；对于女性初筛者，还需要关注生育、HPV 疫苗接种、既往乳腺及妇科体检情况等；③家族史，包括父母双方血缘亲属的医疗信息、死亡原因与年龄等，尤其是一、二、三级亲属肿瘤患者的诊断、诊断时间、病理及已知的基因检测信息等；④饮食、生活习惯，包括吸烟及饮酒史、饮食偏好、作息规律、运动习惯、化学与放射等暴露情况；⑤社会心理，包括工作压力、家庭支持、焦虑及抑郁等社会、心理情况等；⑥保健知识与行为，包括胃癌风险知识水平、既往健康体检习惯等。

（3）遗传风险评估。目前尚无成熟、完善的遗传性胃癌风险评估工具，对个体罹患胃癌风险尚难以量化。因此肿瘤专科护士根据国内外胃癌诊疗相关指南[11-14]，将初步判断符合遗传性癌症综合征诊断标准者判定为高风险个体，转介至胃癌医疗专家处进行遗传性癌症综合征诊断的判断。

1.3.3 基因检测指导

识别家族中是否存在致病基因突变最有效的策略是对1 名患有癌症的成员进行检测，若其不愿或不能检测，再考虑检测未发病成员[11]。

（1）基因检测前指导：根据遗传性胃癌风险评估结果，肿瘤专科护士帮助纳入对象了解是否需要行基因检测和适合哪种检测。若纳入对象明确了基因检测必要性，还需要告知其检测的优势、局限性、基本流程、可能出现的结果以及对亲属的影响等，帮助纳入对象获取正规检测机构及检测方案信息，结合其遗传性癌症综合征类型和经济水平，辅助其进行基因检测的决策。

（2）基因检测后指导：检测结果出具后7 天内，肿瘤专科护士安排纳入对象面对面访视，由胃癌医疗专家解读基因检测结果，包括以下3 个方面。①遗传风险解读：识别基因变异、确定变异基因的遗传方式及致病性。②靶向用药指导：行高通量测序的胃癌患者，可同时检测出靶向、免疫药物相关基因和蛋白的表达水平，需要解析变异基因组的诊断和预后价值。③心理评估和指导：对于基因检测结果阳性者，需要关注其心理情况，肿瘤专科护士采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）进行评估，对测评结果异常者加强关注，予沟通指导，将心理问题难以解决者转诊至心理科行专业心理咨询。

1.3.4 胃癌风险管理

（1）胃癌风险评估后7 天内，肿瘤专科护士与纳入对象进行单独面对面访视，根据风险因素评估情况，从生活、饮食、心理等方面提供降低胃癌风险的信息和策略。如治疗幽门螺杆菌感染，戒烟、戒酒，减少腌制和熏制食物摄取，增加水果、蔬菜和膳食纤维摄入等，进行个性化健康咨询与教育，再次评估纳入对象的社会心理情况、胃癌风险知识水平。

（2）针对基因检测结果阳性（即存在遗传性肿瘤易感基因突变）者，鼓励他们与血缘亲属共享检测信息，告知亲属可能存在患癌风险，并建议家属参与本项目行进一步评估；若纳入对象尚未婚育，建议进一步接受专业生育咨询并进行相关指导。对存在遗传性肿瘤易感基因突变、但尚未罹患肿瘤的血缘亲属，需要结合具体突变的基因类型，给予胃癌或其他相关肿瘤的筛查指导、手术及其他干预手段的建议。

以遗传性弥漫型胃癌为例，指南[11]推荐若基因检测结果提示携带钙黏着蛋白1 基因突变，干预建议如下：①建议18 ～40 岁者行预防性全胃切除术；②不建议18 岁之前行预防性胃切除术，若家庭成员中有25 岁之前诊断胃癌者，可考虑行胃切除术；③不接受胃切除术者，应每6 ～12 个月行1 次内镜检查及多部位随机活检，筛查胃癌；④女性患乳腺癌风险增加，还应遵循指南行乳腺癌筛查；⑤没有较明确弥漫型胃癌家族史者，建议行多学科会诊遗传学咨询。

（3）针对未接受基因检测或检测结果阴性的血缘亲属，予常规体检筛查指导，如家族成员有新发肿瘤病例则建议随时返回本项目，再次行遗传风险评估并及时调整肿瘤预防及筛查计划。

1.3.5 出院后长期随访

肿瘤专科护士通过电话、门诊、网络平台等渠道追踪随访胃癌遗传风险人群。①随访1 个月时：评估纳入对象的社会心理、胃癌风险知识情况；关注未罹患肿瘤的血缘亲属胃癌风险管理方案的执行情况与体检结果，对依从性低者，分析原因并给予相应指导，对于体检结果异常者，及时转诊至相关专科。②随访第6 个月时：调查纳入对象的满意度，再次评估未罹患肿瘤的血缘亲属对胃癌风险管理方案的执行情况与体检结果。若纳入对象体检结果无异常，则每年度进行1 次随访。

1.4 效果评价

1.4.1 胃癌风险知识水平评估

为了解纳入对象胃癌风险知识水平变化，在T1、T2、T3 阶段进行胃癌风险知识水平评估。评估工具为自制胃癌风险知识试卷，题型为判断题，其中7 题考评胃癌危险因素知识，3 题考评胃癌筛查方法知识，每答对1 题得1 分，满分10 分。试卷综合国内外胃癌诊疗指南编制[11-14]，并请胃癌诊疗专家对其内容进行评定、修改，内容效度指数（Content Validity Index，CVI) 为0．95，Cronbach’sα系数为0．83，具有良好的内在一致性。

1.4.2 焦虑、抑郁情况评估

采用HADS 在T1、T2、T3 阶段评估纳入对象焦虑、抑郁情况。HADS 由Zigmond 与Snaith 于1983年编制[15]，1993 年上海医科大学叶维菲等翻译[16]。HADS 由14 个条目组成，其中7 个条目评定抑郁，7 个条目评定焦虑。焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为：0 ～7 分为无症状；8 ～10 分为症状可疑；11～21 分为存在症状。此量表主要应用于综合医院患者焦虑和抑郁症状的筛查，在我国综合医院应用较广，显示出了良好的信度与效度[17-18]。

1.4.3 未罹患肿瘤的血缘亲属胃癌风险管理方案依从情况评估

针对纳入对象中尚未罹患肿瘤的血缘亲属，在T3、T4 阶段，从生活方式、饮食习惯、筛查体检3 个方面评价其对胃癌风险管理方案的依从情况。对于胃癌风险管理方案落实80%以上者判定为依从良好。依从率=依从良好的人数/未罹患肿瘤的血缘亲属人数×100%。

1.4.4 满意度评价

在T4 阶段，采用自制满意度调查问卷，从项目程序（流程体验、等待时长）、医护工作（医护能力、医护态度）、信息获取（信息全面性、信息有益性、信息获取方式）、综合满意度4 个方面展开调查。根据胃癌遗传风险评估和管理工作开展情况及患者体验设计满意度调查问卷，经专家论证修改后拟定，共包含4 个方面，8 个条目，问卷的CVI 为0．88，Cronbach’sα系数为0．81。问卷采用Likert 5 级评分法，1～5 分分别代表“非常不满意、不满意、一般满意、比较满意、非常满意”。满意度=（非常满意的人数+比较满意的人数）/总人数×100%。

1.5 统计学方法

所有数据均采用Excel 软件双人双录入。采用SPSS 20．0 统计软件进行数据分析。计数资料采用频数、构成比进行描述，组间比较采用χ2检验。计量资料先行正态性检验，不符合正态分布时，以中位数及四分位数表示，采用秩和检验（Friedman检验）进行比较。以P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入对象一般资料

2020 年7 月至2022 年6 月，筛查842 人，纳入遗传性胃癌风险人群74 人（8．79%），其中胃癌患者42 人，未罹患肿瘤的血缘亲属32 人，纳入对象的一般资料详见表1。

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2.2 肿瘤易感基因检测结果

15人（1．78%）行基因检测，均为胃癌患者，其中3人（0．36%）存在肿瘤易感基因胚系突变，突变基因分别为：CDH1、MSH6、EPCAM，均为常染色体显性遗传基因。

2.3 胃癌风险知识水平情况

纳入对象在T1、T2、T3 的胃癌风险知识水平得分分别为3．0（2．0，5．0）、5．0（4．0，6．0）、8．0（7．0，8．0）。Friedman 检验分析结果显示，随时间变化纳入对象胃癌风险知识试卷分数的差异具有统计学意义（χ2=140．111，P＜0．001），且T3 阶段得分高于T1（χ2=4．153，P＜0．001）及T2（χ2=2．061，P＜0．001）。

2.4 焦虑、抑郁情况

纳入对象焦虑及抑郁评分在T1、T2、T3 均在正常范围。T1、T2、T3 的焦虑评分分别为2．5（2．0，4．0）、2．0（2．0，3．0）、2．0（1．0，3．0），Friedman 检验分析结果显示，3 个阶段纳入对象的焦虑评分差异无统计学意义（χ2=20．360，P=0．066）。T1、T2、T3 的抑郁评分分别为2．0（1．0，3．0）、2．0（1．0，3．0）、1．0（0，2．0），Friedman 检验分析结果显示，3 个阶段纳入对象的抑郁评分差异无统计学意义（χ2=27．345，P=0．082）。

2.5 未罹患肿瘤的血缘亲属胃癌风险管理方案依从情况

未罹患肿瘤的血缘亲属在T4 阶段，生活方式、饮食习惯、健康体检3 方面的胃癌风险管理方案依从率均高于T3 阶段，差异有统计学意义(P＜0．05)，详见表2。

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2.6 满意度评价

项目程序、医护工作、信息3 个方面的满意度分别为96．12%、98．32%、97．04%，综合满意度为97．55%。

3 讨论

3.1 肿瘤专科护士承担教育者角色，有利于风险人群知识水平的提升

既往研究显示肿瘤遗传风险人群存在肿瘤风险知识缺乏和学习诉求[19]。本团队前期研究也发现，虽然我国恶性肿瘤发病率高，但肿瘤患者及其亲属对肿瘤的发生、发展、预防、筛查缺乏正确认识，同时又希望获得相关指导[20]。因此，肿瘤专科护士在胃癌遗传风险评估和管理过程中，将胃癌风险、预防、筛查等知识，作为健康教育的核心内容贯穿全程。本研究结果显示，随着时间的推移，纳入对象的胃癌风险知识试卷得分呈上升趋势，说明护士的风险管理有效，与国外多位学者研究结果相似。Fry 等[21]报告，经过乳腺癌遗传风险转介的人群对乳腺癌及其相关检查的客观认识明显改善。Roshanai 等[22]研究显示，经过肿瘤遗传咨询者，肿瘤风险相关知识的提升与时间相关。Hilgart等[23]的系统评价提示，接受肿瘤遗传风险评估有利于提升乳腺癌风险人群的乳腺癌遗传学知识水平。我国学者潭鸿霞等[24]研究显示，癌症防治认知不足、预防知识缺乏，会导致遗传性肿瘤患者与亲属的沟通障碍，肿瘤风险沟通受阻。而肿瘤遗传风险的沟通有利于改善人们对肿瘤风险因素的认知，改变肿瘤筛查行为。在肿瘤遗传风险评估和管理过程中，护士承担教育者角色，帮助遗传性肿瘤风险人群获取规范的肿瘤预防和筛查信息，有利于改善他们对肿瘤遗传风险的认知，促进肿瘤预防和筛查措施的落实[25]。

3.2 肿瘤专科护士承担管理者角色，有利于风险人群管理方案依从性的提高

遗传风险和生活方式共同影响肿瘤发病风险，英国每年约有40%的案例可通过改变生活方式预防癌症[26]。Zhu 等[27]的研究也提示，坚持健康生活方式与癌症发病风险降低相关，肿瘤遗传风险评估可提高个体对肿瘤遗传易感性的认知，促进精确预防策略的落实。本研究结果显示，未罹患肿瘤的血缘亲属在T4 阶段，生活方式、饮食习惯、健康体检3 个方面的胃癌风险管理方案依从率均高于T3 阶段。一方面，与其对遗传性胃癌认知加深、知识水平提升有关；另一方面，肿瘤专科护士承担管理者角色，在风险人群的追踪随访中体现了专业价值。当前我国肿瘤遗传咨询或风险评估以门诊形式为主，医疗专家精力有限、号源紧张、风险人群依从性不高等因素常导致高风险人群的长期随访难以落实。通过培养具有肿瘤遗传和基因组学相关知识的护士参与相关工作，从胃癌患者及其亲属着手，筛查出遗传性胃癌风险人群，为他们建立健康档案，根据基因突变类型和工作生活方式制定个性化的保健、诊疗计划，并进行长期追踪随访，落实高风险家族的健康管理，有助于改善这一难题[28]。

3.3 肿瘤专科护士承担咨询者角色，有利于风险人群负性心理的改善

国外研究提示，家族中出现新发肿瘤患者后，其他成员对自身潜在的患癌风险会产生焦虑、抑郁等负性情绪[29-31]，而肿瘤遗传风险评估和管理可帮助他们正确认识患癌风险、制定降低风险的策略，从而缓解不良情绪。因此，在与纳入对象的沟通过程中，心理评估与疏导是中不可忽视的一环，肿瘤专科护士需要具备较强的沟通能力，从心理、伦理、文化等多方面对遗传性肿瘤风险人群给予关注[32]。本项目纳入对象在T1、T2、T3 阶段的焦虑、抑郁水平均在正常范围，差异无统计学意义，提示肿瘤专科护士主导的胃癌遗传风险评估和管理并不会引发焦虑、抑郁等心理，与前期诸多国外研究结论相近。Gaba 等[33]研究显示，卵巢癌遗传风险评估可减少风险人群对患癌的担忧，不会对心理健康、生活质量产生负面影响。Bowen 等[34]报告，遗传性乳腺癌风险评估可减少纳入对象整体焦虑水平。Braithwaite 等[35]指出，具有乳腺癌家族史的女性，经过风险评估后，焦虑水平出现了轻微而不显著的下降。Hilgart 等[23]提出，肿瘤遗传风险评估可提高乳腺癌风险人群的肿瘤风险感知，减少罹患乳腺癌的心理负担。结合研究结果中纳入对象胃癌风险知识水平的上升趋势，一方面，知识水平的提升促进了人们对患癌风险的正确认知，可间接改善负性心理；另一方面，肿瘤专科护士承担的咨询者角色发挥了重要作用，通过与纳入对象的细致沟通，为胃癌患者及亲属提供了有效的社会和心理支持。

4 小结

早期筛查和预防是降低恶性肿瘤发病率、提高患者5 年生存率的重要手段。近年来，我国有研究团队致力于胃癌遗传风险预测模型的研发，以期促进胃癌预防、筛查工作的开展，但尚未达到成熟运用阶段。将肿瘤遗传和基因组学知识与护理工作相结合，开展肿瘤专科护士主导的胃癌遗传风险评估和管理工作，可提升遗传性胃癌风险人群的风险因素知识水平，改善其中尚未罹患肿瘤者对风险管理方案的依从率，且不会引发焦虑、抑郁等负性心理，值得在临床推广。但本项目纳入对象数量有限，追踪时长局限，团队将继续完善项目细节，从干预对象、方法、干预形式等角度优化研究设计，开展纵向研究以评估肿瘤专科护士主导的胃癌遗传风险评估和管理模式的远期影响。