肿瘤专科护士视角下影响乳腺癌高风险人群早期筛查行为障碍因素的质性研究

张华果 刘俐惠 卢颖 王国蓉 顾怡蓉

乳腺癌是我国最常见的癌症类型和癌症相关死亡的主要原因之一，近年来其发病率不断增长且有年轻化的趋势[1]。我国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021 年版）》建议对乳腺癌高风险人群（年龄＜40 岁）提前进行定期筛查[2]。尽管指南强调乳腺癌早期筛查的重要性，临床证据也表明乳腺癌高风险人群早期筛查有助于乳腺癌患者早诊早治，但乳腺癌筛查率仍普遍较低[3]。文献报道，我国乳腺癌通过筛查确诊的比例不及5%[4]。35 ～69 岁女性乳腺癌筛查的总体参与率仅为22．5%[5]。一项全国性研究报告显示，中国城市乳腺癌高风险人群筛查总体参与率为55．3%[6]。尽管我国城市乳腺癌高风险人群筛查参与率高于全国总体筛查参与率，但人群定期筛查依从性仍欠佳[7]。文献计量分析显示，临床医生、护士等参与的筛查服务干预是影响筛查参与率的重要因素。目前研究多从筛查服务需求方的角度调查早期筛查的影响因素，以筛查服务提供方视角开展的研究较少，对早期筛查行为阻碍因素分析有限[8]。因此，本研究旨在基于肿瘤专科护士的视角，探索乳腺癌高风险人群早期筛查行为的障碍因素，为帮助更多的患者实现乳腺癌早诊早治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样方法，于2022年11月至2023 年3月在北京市、成都市、郑州市3 所三级甲等医院招募研究对象。纳入标准为经过肿瘤专科护士培训，具备中华护理学会或北京市、四川省、河南省护理学会认证的肿瘤专科护士资格的人员。为提高样本的代表性和研究结果的内部推广性，本研究采用最大差异抽样策略选取年龄、婚姻状况、文化程度、技术职称、工作年限、工作岗位等不同特征的研究对象。样本量确定根据资料饱和原则，分析访谈资料无新的主题呈现[9]。

1.2 研究方法

1.2.1 制订访谈提纲

根据研究目的初步制订访谈提纲，选取2 名肿瘤专科护士进行预访谈。研究者基于预访谈结果修订并形成正式访谈提纲如下：①您能谈谈目前乳腺癌高风险人群参加乳腺癌早期筛查的情况吗？②结合您的工作经历，您认为有哪些因素影响乳腺癌高风险人群参加乳腺癌早期筛查？③您认为社区在乳腺癌早期筛查中的作用如何？④您对国家乳腺癌筛查项目有何看法？这些项目执行如何？⑤您对促进乳腺癌高风险人群参加乳腺癌早期筛查有哪些建议？

1.2.2 资料收集方法

本研究小组共有5 名成员，其中3 名具有护理学博士研究生学历，均接受过质性研究的系统学习。资料收集采用半结构化访谈法进行面对面或电话访谈。提供电话访谈的选择是为了最大限度覆盖不同地域的肿瘤专科护士。访谈时间和地点由受访者决定。访谈前研究者告知受访者研究目的和意义，签署书面知情同意书。研究者以“您对乳腺癌筛查持有什么态度？”展开访谈，鼓励受访者在访谈中开放表达自己的观点和感受。访谈过程中研究者采用录音设备全程录音，并以备忘录的形式做现场记录，记录受访者非语言信息。每次访谈时间持续30 ～60 min。访谈结束后研究者24 h 内转录文本，记录反思日志，保证访谈资料的可信。对于模糊陈述的信息，进行二次访谈，访谈文本返回参与者进行准确性核查。

1.2.3 资料分析方法

资料收集和分析同时进行。采用Nvivo 12 软件进行数据管理和辅助数据分析。采用定向内容分析法[10]，第1 研究者和2 名经验丰富的研究人员完成数据分析，通过编码、比较，确保研究的一致性。根据社会生态理论框架进行分类，其他新兴类别通过归纳分析确定[11-12]。研究者以开放的态度反复阅读数据，通过公开对话来判断主题的异同。在整个编码过程中，每个数据都得到了充分的关注。

2 结果

本研究最终纳入14 名访谈对象，其一般资料详见表1。共访谈14 次，累计访谈时间672 min，通过对转录文本的逐级编码、比较，形成了232 个编码，最终归纳为5个主题。

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2.1 主题一：乳腺癌自我早期发现素养不足

2.1.1 缺乏癌症风险意识

癌症风险意识影响筛查行为。N10：“很多适龄的女性，既往有乳腺小叶不典型增生，但却不了解这是乳腺癌高危因素，不知道自己是乳腺癌高危人群。”N6：“一些有乳腺癌家族史的女性，缺乏风险意识，意味着只有在出现症状时才会就医。”N1：“有些适龄女性虽然直系亲属中有乳腺癌（患者），但自身乳腺癌防治意识薄弱，很少进行乳房自我检查、临床乳房检查。”

2.1.2 消极应对策略

消极应对包括对筛查的态度消极和情绪消极，主要表现在对筛查结果的过度担忧。N4：“我认为乳腺癌早期筛查是个文化认同问题，我接触的一些女性不敢做检查就是怕面对结果，很害怕万一是乳腺癌，就干脆不做检查”。N14：“一些老年人或者社会经济地位低的女性，存在固有的癌症宿命论，或者可以理解为一种来自文化障碍的不情愿。”N13：“有些女性担忧过度诊断，认为检查存在假阳性结果。”

2.1.3 获取知识不足

知识和行为是相互影响和相互促进的关系，乳腺癌筛查知识获取能够驱动乳腺癌筛查行为。N7：“目前不少乳腺癌高风险女性对乳腺癌知识存在一定的认知误区，缺乏相关乳腺癌预防知识获取途径，因此，需要为她们提供更专业、更便捷的多样化知识渠道，帮助其充分认识到乳腺癌的危害性和筛查的重要性。”N8：“肥胖、饮酒、吸烟、不合理饮食，这些都是乳腺癌的危险因素，但很多乳腺癌高风险女性并不知晓，也没有调整相应不健康的生活方式，日常生活中膳食摄取的总热量过高、不规律作息、缺乏锻炼、精神压力大等。”

2.1.4 缺乏乳房自我关注

大多数受访者认为对乳房的自我关注意愿和行为是乳腺癌高风险人群必备的健康素养。N2：“我所接触到的一些乳腺癌患者的一级亲属并没有养成乳腺自我检查的习惯，体检也只做常规检查。”N4：“即使是有乳腺癌家族史的女性，也不具备早期乳腺癌警示信号识别的能力。”N3：“对乳房缺乏关注是一个普遍现象，我所接触到的一些乳腺癌高风险人群并没有规律的乳腺自检。”N12：“有些适龄女性并不清楚怎样进行乳房自我检查，应该多久进行下一次的检查以及具体手法她们也不清楚。”

2.2 主题二：感知的支持不足

2.2.1 缺乏家庭支持

有效的家庭支持可以增强个体的健康行为的信心、提高参与度。N4：“早期筛查不仅是让女性参与进来，更应该让其配偶、其他家庭成员参与进来。” N11：“我曾经接触的一位患者说她两个姨妈都被诊断为乳腺癌，发现时已经是晚期。从那时起她就想做检查，但是从来没有检查，总是这样那样的事情忙不完。”N14：“我的工作经验告诉我，夫妻之间的亲密关系可以促进健康行为的改善。很多乳腺癌高危女性尽管有筛查意识，但她们在家庭关系中缺乏配偶在健康行为上的鼓励和支持。” N10：“女性通常专注于孩子、丈夫及生活中其他优先事项，习惯于把自己的需求放在最后，自己总是没有时间筛查。”

2.2.2 缺乏他人支持

他人支持，尤其是来自医务人员方面的支持是重要的外部支持力量。N5：“有乳腺癌高危因素的适龄女性往往需要向他人诉说自己的忧虑和感受，如果不能和配偶进行有效沟通，亲密朋友间的倾听和理解能够帮助其共同面对，促进健康行为。”N6：“特别是医务人员的支持能够有效地促进乳腺癌筛查。我们医院开展了基因检测服务，医生会提醒乳腺癌患者的一级家属进行基因检测，护士会对住院的乳腺癌患者及其家属进行健康宣教，这些都是实施乳腺癌二级预防的有效措施。”

2.3 主题三：筛查可及性受限

2.3.1 筛查服务不完善

积极配备筛查设备、运用人工智能等技术可以促进和完善筛查服务。N4：“指南建议乳腺癌高危人群筛查频率除了进行乳腺X光片、B 超、体检以外，必要时每年进行1 次乳腺增强核磁共振成像。但是在我国一些乡村，钼靶、电子计算机断层扫描、核磁共振成像的普及性仍然是一大问题。” N8：“国家卫生健康委提出引进人工智能等手段提升筛查覆盖率。筛查技术可及是提高筛查率的重要因素。” N13：“目前，社区以及基层医疗卫生机构缺乏良好的筛查支持环境。” N14：“有些经济收入低、居住地为偏远农村的弱势群体并不知道通过哪些途径可以获得低费用的乳腺癌筛查项目。筛查设备的配备、基因检测的应用能够使个人受益，还能减轻国家负担。”

2.3.2 筛查服务人力不足

医疗保健人员在健康维护中发挥着重要的角色作用。N14：“健康维护是护理核心内容之一，但是目前，我们的肿瘤专科护士都在医院的病房护理工作中，社区卫生服务中心缺少肿瘤专科护士，使得医疗保健人员对于健康维护、疾病预防的角色作用不足，造成筛查服务利用率低。”N13：“医务人员应该激发适龄女性，特别是高风险人群早期筛查的意识，正确引导她们定期筛查。而目前医疗资源的下沉不足使得筛查服务可及性欠缺。” N4：“我们西部地区，特别是农村，还是存在医疗资源匮乏以及医务人员缺乏，在正规医疗机构接受过筛查服务的适龄女性是很少的。”

2.4 主题四：筛查普及性不足

2.4.1 健康教育不充分

健康教育是促进健康行为的重要措施。N1：“现代社会网络信息很丰富，特别是年轻女性往往是通过网络获取知识，但缺乏专业的健康知识。”N13：“指南建议乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40 岁以前，但很多40 岁以上的并且有乳腺癌家族史的女性并没有进行过筛查，或者进行的是群体筛查，缺乏机会性筛查。这反映了专业的健康教育有待加强，以提高该群体健康行为的主动性。”N11：“在促进主动健康行为中，同伴教育是很好的方法。建议我们对乳腺癌患者进行专业的健康教育时，患者的一级亲属也一同参加，可以促进对乳腺癌的理解。”

2.4.2 主题筛查活动欠缺

主题筛查活动可以提高居民对乳腺的关注度。N9：“我建议推动肿瘤专科护士走入社区，进行乳腺癌主题筛查宣传活动，这样可以促进居民了解乳腺疾病的防治知识，促进筛查行为。”N5：“乳腺癌的预防很大程度上需要依靠社区动员，通过集中健康讲座、义诊活动、发放乳腺癌筛查宣传材料等广泛的社区途径动员和组织。”N10：“社区、基层医疗卫生机构是健康服务的重要阵地，比如组织主题筛查活动，可以帮助适龄女性了解哪些是高危因素，以提高对乳腺癌的警觉，定期进行乳腺自检和临床检查。但目前，这方面的工作还有所欠缺。”

2.5 主题五：筛查体系不完善

2.5.1 医保未覆盖筛查

医疗保险是弱势人群重点考虑的因素。N5：“很多经济收入低的女性会将额外检测费用的负担作为首要考虑的因素。”N8：“对于组织性筛查，（人群）参与性很好，而对于机会性筛查，（人群）参与就差很多，部分原因与医保覆盖有关系。”N4：“临床检查费用是很多经济收入低人群主要的负担。建议卫生政策投入向农村、边远地区以及弱势群体倾斜。”N14：“可以考虑商业医保等不同类型的医保产品作为医保未覆盖的有益补充，为筛查提供保障。”

2.5.2 长期随访管理不完善

筛查发现的乳腺癌高危人群需要长期追踪随访。N11：“我们有好的筛查政策，但是政策落实程度以及长期随访如何呢。”N4：“我们有两癌筛查计划，但有一些在实践中并没有积极落实，使得妇女对两癌检查项目理解不够，尤其是在贫困、边远地区，对于阳性结果需要进一步检查的随访追踪很欠缺。”N6：“即使是乳腺癌高危人群也存在被动接受检查多于主动检查的情况，反映出长期随访工作不到位，有待进一步普及。”

3 讨论

3.1 提高乳腺癌自我早期发现素养

健康素养是个体获得、理解和处理基本健康信息或服务，并做出正确的健康相关决策的能力。《中国妇女发展纲要（2021—2030 年）》提出，要提高妇女乳腺癌防治意识和健康素养水平[13]。乳腺癌防治健康素养贯穿癌症三级预防策略全过程。健康素养水平不足与筛查参与率低密切相关[14]。本研究结果显示，乳腺癌自我早期发现素养不足，体现在缺乏癌症风险意识、消极应对策略、获取知识不足、缺乏乳房自我关注等方面。由于对乳腺癌风险缺乏正确的认识，参与筛查的比例较低，影响个体采取降低风险的策略[15]。早期筛查知识的获取可帮助乳腺癌高风险女性理解筛查的重要性，增强风险意识。有研究表明，有乳腺癌家族史的女性也可能有较低的筛查参与率[16]。消极应对的态度以及乳腺癌风险意识的不足，使得个体对乳腺癌早期筛查缺乏文化认同，否定早期筛查的意义和价值。本研究中，一些受访者陈述癌症患者及其亲属对家族遗传性的认识有限，提示医疗保健人员应关注乳腺癌高危人群对于乳腺癌风险的感知和知识获取，提高其对自身乳房的关注，增强乳腺癌高风险人群自我早期发现素养从而促进预防与控制行为层面的改变。

3.2 提供有针对性的外部支持环境

社会生态学观点认为，人的行为是由多方面因素影响形成的[17]。本研究结果表明，乳腺癌早期筛查不仅需要个人层面的提升，也需要提供外部支持性环境，考虑多个层面的社会生态因素对于个体行为的影响。

人际层面，感知的家庭支持尤为重要。家庭成员是患者最主要的照护需求满足者[18]。家庭成员之间的情感关系能够促进健康行为的改变。因此，需要正视家庭参与的重要性，加强以“家庭策略”为主的支持系统。另外，支持系统并不局限于家庭直系亲属之间，乳腺癌患者的经历可以鼓励女性采取适当的筛查行为[19]。一项研究提出乳腺癌患者的一级亲属和患者共同接受健康教育能够有效提高患者的筛查知识水平和态度，促进乳腺自检和临床检查的行为[20]。本研究中，受访者也提及同伴教育能够促进早期筛查行为。既往研究发现，学习乳腺癌风险知识的主动性更高[21]。健康教育、主题筛查活动能够帮助乳腺癌高风险人群知晓早期筛查对于癌症预防和治疗的益处。对适龄女性进行普及性健康教育，可以增加乳腺癌机会性筛查的比例[22]。本研究中，肿瘤专科护士陈述了医疗保健人员在健康维护中的角色作用。医疗保健人员能够提供专业的健康教育，有辅助决策的经验，他们对筛查的建议与民众乳腺癌筛查决策有关[23]。因此，应重视和利用家庭、同伴、医疗保健人员等社会支持力量作为重要的外部资源，促进乳腺癌高风险人群早期筛查健康行为。

3.3 落实相关政策以促进乳腺癌筛查普及化

乳腺癌筛查是长期、定期、习惯性的工作[24]。我国实施的乳腺癌筛查项目作为重要的民生项目有效促进了公共卫生服务，更应加强乳腺癌高风险人群筛查后的健康管理服务。本研究中，肿瘤专科护士认同长期随访管理对于推进乳腺癌高风险人群筛查的重要意义。既往研究也表明我国乳腺癌高风险人群定期筛查率有待提高，注重首次筛查后的后续健康管理服务是提高定期筛查依从性的关键[25]。另外，在本研究中，肿瘤专科护士期望医疗保险覆盖筛查费用，促进长期可持续筛查工作。目前我国乳腺癌筛查率较低与筛查支付能力不足密切相关[26]。一项调查研究结果表明，我国城市乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查接受度和支付意愿较高，但支付能力有限[27]。医疗保险尚未覆盖筛查费用，成为乳腺癌筛查的重要障碍[22]。由于我国地域经济以及医疗体系发展不平衡的特点，不同地域乳腺癌筛查参与率存在差异。本研究中，护士表述了不同经济、社会文化的地区所具备的开展乳腺癌筛查的技术和服务的差异性对于乳腺癌筛查的参与程度的影响。卫生政策投入向农村、边远地区以及弱势群体倾斜，建立筛查长效机制对于推动乳腺癌筛查具有重要意义[27]。同时，也应重视城市社区对促进早期筛查的重要作用，充分挖掘社区现有资源，开展多渠道和多形式的健康教育、风险评估服务、主题筛查服务，将乳腺癌筛查普及化。本研究结果突出了公共政策对于推动筛查的必要性和重要性。

4 小结

本研究从肿瘤专科护士的视角探讨了乳腺癌高风险人群早期筛查行为障碍因素，研究结果提示仅从个体层面探究个人的意识、知识、应对等对早期筛查行为的影响是不全面的，社会生态系统中多个层面对于乳腺癌早期筛查健康行为的共同影响具有更加广泛的现实意义。因此，乳腺癌早期筛查的推进需要个体、家庭、组织、社区和政府层面的共同努力，通过提高高危人群对乳腺癌早期发现的意义认识并提供有针对性的外部支持环境提高筛查参与度，从而推动乳腺癌防治的关口前移。此外，本研究结果提示，医疗保健专业人员构建以专业健康教育和以“家庭策略”为主的支持系统为重点的干预策略，可促进乳腺癌高风险人群的早期筛查健康行为。本研究仅局限对医院内的肿瘤专科护士进行访谈，后续还需要了解乳腺癌高风险人群的相关体验，关注如何满足不同地域、不同特征的乳腺癌高风险人群的筛查需求，以帮助更多的乳腺癌患者实现早诊早治。