BRCA基因突变健康人群肿瘤预防体验的研究

陈丽琴 陆箴琦 裘佳佳 李云 张晓菊 侯胜群

基因突变已被证实与肿瘤发生密切相关，研究显示BRCA1、BRCA2 基因突变显著增加乳腺癌与卵巢癌患病风险。Kuchenbaecker等[1]研究显示，携带BRCA1、BRCA2突变基因的女性到80 岁时患乳腺癌的风险分别为72%和69%，患卵巢癌的风险分别为44%和17%。有肿瘤家族史的患者或健康人可以通过基因检测查明是否携带突变基因，进而采取风险管理策略预防肿瘤发生[2]。但通过采取风险管理策略预防肿瘤发生是一个漫长且具有挑战性的过程，既往研究发现改变生活方式、采取健康行为会让BRCA 基因突变人群难以长期坚持[3]，且受该人群的工作、家庭、交通、经济等因素影响[4-5]。此外，大多数女性面对预防性切除手术这条风险管理策略时出现决策困难[6]。因此，本研究探索BRCA 基因突变健康人群预防肿瘤发生过程中的体验，包括基因突变对其心理状态、日常生活及采取预防性切除手术决策态度方面有何影响，对于预防肿瘤发生，有无障碍或动力因素，了解其心理层面因素，为构建此类人群的自我管理方案提供理论和实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，抽样时选择知晓检测结果不同时长的研究对象，选取于2018 年1 月至2022 年12 月在上海市某三级甲等医院行基因检测的健康人为研究对象，于2023 年1 月—2 月采用现象学研究方法，开展半结构式深度访谈。纳入标准：①年龄≥18 岁；②基因检测时未患任何恶性肿瘤；③基因检测结果提示BRCA1 或BRCA2 基因突变；④具有良好沟通表达能力；⑤自愿参与本研究。排除标准：①不知晓基因检测结果；②合并其他严重慢性疾病。样本量的确定以没有新的主题出现、资料饱和为标准。本研究已经通过复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会审核（伦理批件号：1810192-19）。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

根据研究目的和文献回顾结果，经研究团队讨论，初步制定访谈提纲。由1 名接受过质性研究课程培训及遗传咨询培训的研究者对受访对象开展预访谈，根据访谈过程与访谈结果修改访谈提纲后确定最终访谈提纲。访谈提纲包括：基因突变对您预防肿瘤的心理状态有何影响？知道基因检测结果后，您在日常生活中对于肿瘤预防方面有何改变？基因突变对您在采取预防性切除手术决策态度方面有何影响？对于预防肿瘤的发生，您有何障碍或动力因素？

1.2.2 资料收集方法

2 名研究者与受访者联络，讨论并选择适当的访谈时间和访谈地点。由之前开展预防谈的研究者在开展访谈前告知受访者研究目的及研究过程，取得知情同意。访谈地点为乳腺外科病房护士长办公室，访谈时办公室挂免打扰门牌，避免被打扰，以保证访谈环境安静、舒适。访谈过程中遵照访谈提纲，采用开放式提问方法，由访谈者把握访谈进度，当受访者出现谈话内容偏离访谈提纲时，访谈人适当将其拉回；当受访者不理解访谈提纲时，由访谈人做好解释。访谈过程中，使用回应、重复、追问、总结等访谈技术，使所得资料尽可能全面、准确、真实地反映受访者想要表达的观点。访谈过程中做好录音和现场笔记。每次访谈时间为30 ～60 min。

1.2.3 资料分析方法

访谈结束后24 h 内将录音转录为文本资料，并结合现场笔记校对和补充。采用Colaizzi 7 步分析法整理和分析文本资料：详细记录并仔细阅读所有的访谈资料；摘录出与所研究现象相吻合的、有意义的且受访者反复提及的陈述；从有意义的陈述中归纳和提炼意义；寻找意义的共同概念或特性，形成主题、主题群、范畴；将主题联系到研究现象进行完整的叙述；陈述构成该现象的本质性结构；返回受访者求证真实性。对收集的资料进行编码、分类、分析，形成主题、主题群、范畴[7]。资料的收集和资料的分析同步进行。2 名研究者独立对资料进行分析，分析结束后由课题组对文本分析结果进行校正和审核，确保资料的准确性和精确性。

2 结果

本研究最终纳入12 名访谈对象，其一般资料详见表1。共访谈12 次，累计访谈时间513 min，转录52 132 文字。经过对资料的整理和分析，本研究提炼了3 个主题：心理重塑、付诸实践、决策冲突。

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2.1 主题一：心理重塑

2.1.1 痛苦与怀疑

当健康人群首次知道自己携带突变基因而具有更高的患有癌症风险时，会表现出焦虑、痛苦与怀疑，这种负性心理可持续数月之久。A1：“那肯定半年有的，刚知道的时候心里有一个石头压在那里，仿佛觉得自己比一般人不健全一样。”A11：“妈妈为什么要把这个不好的基因传给我，但如果不传给我，我可能就不是现在的我了（哭泣）。”身边的人患有癌症会影响自己的心理。A5：“我们单位后来也有检查出来乳腺癌的，这时候就是（心理）打击，想想自己也有定时炸弹。”当身体不舒服时会联想到基因突变。A12（研究中唯一的男性受访者）：“对心态有比较大的影响，用心理阴影或疙瘩来形容比较好。如果我身体不舒服的话会自然联想到是不是因为基因突变所产生的问题，是不是有可能患有癌症啦，会有些害怕！”

2.1.2 接纳与释然

随着时间推移，受访者开始逐渐接纳自己携带突变基因的事实，并表现出豁达与释然。A12：“半年之后，随着时间的推移，我渐渐把这件事情稍微放下了。”A1：“态度就要改变，不要因为每天在想这个事情，没有办法过好自己的生活，那就反而会得病。而且因为我总要去体检，在等待就诊时就听到每个人都说自己这里有个结节，那里有个结节。就想着算了，大家都这样。”A2：“我觉得身体上没办法改变，只能尽量让自己不要有太多的精神压力。你不能一直这样活下去啊，一直在这种阴影里，每天盼望着哪天去患这个病？”A6：“想得比较开一点，更加享受生活吧！”A10“多体检体检，岁数也已经大了，要想得开的。”

2.1.3 担忧与希望

基因突变健康人群对家人表现出交织、复杂的心理。担心家人有基因突变。A5：“我有一个孙女，我担心会遗传给她。”A12：“我觉得对我影响最大的就是对下一代的担忧。因为这个事儿，我们一下子放弃要二胎了。”不敢让家人知道自己有基因突变。A1：“对家里人绝对不讲，因为他们会想得比你更多，你不能让父母很担心，跟朋友交流会缓和一下心情。”A2：“有一段时间我是隐瞒父亲的，但是后来觉得也没必要，有时候隐瞒自己的事情对最亲近的人来说不是一件好事。但是我暂时不想把这个事告诉孩子，其实也是希望减轻孩子的心理压力。”对家人做基因检测持不同观点。A2：“我有一个妹妹，我个人是不建议她再做这个检测。除非你已经生病了，那是为了治疗去做这种检查。”A5：“等孙女长大以后也要让她做一个基因筛查。”寄希望于未来基因突变将不再是医学问题，A11：“我有一个儿子，之前纠结要不要给他去做检测，后来想了一下，第一个就是太早，第二个就是20 年或30 年之后可能医学又发达了，它不一定就是病了。”A2：“我也抱着希望，我有可能是10%的那部分不患癌症的人，所以就是在不断开导自己。”基因突变健康人群把家人视为自己预防肿瘤和保持健康的动力源泉。A1：“我还有儿子要养，总归要有强健的体魄。”A7：“好好活着，我要和我的小孩一起长大，陪着他一起慢慢变老。” A12：“我保持健康的目的就是为了更好地和家人一起生活。”

2.2 主题二：付诸实践

2.2.1 改变生活方式

本研究中大部分受访者在得知基因检测结果后对其既往生活方式做出一定调整。在调整饮食方面，A1：“很大程度上减少了摄入可能含有雌性激素的食物，如豆制品。”A2：“坚持健康饮食，可能含有地沟油的食物呀，还有可乐呀，能不喝就不喝了。”在调整心态方面，A7：“尽可能向健康生活方式靠近。不能生气，保持愉悦的心情，尽量让自己开心，不能熬夜。”在调整作息方面，A12：“会提醒自己，既然有这样的一个雷在身上，还是要注意作息时间，不要熬夜。”在增加运动方面，A4：“我还是比较注重身体状况的，注意作息时间，然后做一些运动。”A8：“多运动，现在蔬菜吃的多，少油、少糖，高油脂和高热量的少吃了。”但也有受访者表示长期坚持健康生活方式给他们带来负担。A6：“难以长期坚持健康生活方式，我刚开始知道检测结果的时候早睡，没有熬夜，但是时间长了，个人的习惯又出来了。”

2.2.2 提高就医依从性

大多数基因突变的健康人在受访过程中表示能做到定期体检，虽然因为未接受专业的遗传咨询师的指导，有的受访者体检的项目不够全面，但仍属于有较好的自我健康管理的意愿类型。A1：“我基本上每年都会体检。”A2：“我增加了检查的频次，我以前可能没重视这一点，一年到两年才去检查。我现在就3 个月做一次体检。”A2：“还是多多体检吧，早发现、早治疗，没发现更好了。”A5：“我每年体检2 ～3 次，基本上4 ～5 个月体检一次。”A3：“预防胜于治疗，比较相信这句话。我就是查资料、学习啊，然后去医院看医生，就这样一步步过来的。”

2.3 主题三：决策冲突

2.3.1 主动选择预防性切除手术

面对BRCA 突变基因导致的罹患癌症风险时，部分受访者会主动选择预防性切除手术，这也可能是因为接受了家人的支持及看到家人接受癌症治疗时的痛苦。A3：“我当时就做了一个很超前的决定，我要做预防性切除。我这个人比较爽气，可能考虑得不是那么长远。”A5：“家里人也是随我的意愿，我想怎么样就怎么样，我老公还是支持预防性切除手术的。”A7：“我和我妈妈、老公也都讲过基因检测结果，家人基本上是支持我做预防性切除手术的。”A8：“做卵巢切除的时候，老公没支持也没反对。做乳房预防性切除时，儿子是支持的，因为觉得切掉乳房，患乳腺癌的概率就会降低。”A3：“因为看到我妈妈整个治疗当中是很痛苦的，我就下了做预防性切除手术的决心。”

2.3.2 被动接受预防性切除手术

部分受访者因为本身患有卵巢相关疾病，因此在治疗卵巢良性疾病时，顺便切除了卵巢。A9：“我体检的时候发现我的卵巢有一侧已经萎缩了，慢慢地另一侧也不正常了，维持了一年多，吃药调节（效果）也不是很好，后来查了一下就是卵巢功能早衰，除了吃激素药没有别的办法，所以去年下半年我就做卵巢切除手术了。”A2：“我生孩子时查出有一个卵泡膜纤维瘤，然后做腹腔镜手术的时候就把双侧输卵管切掉了。”

2.3.3 对是否做预防性切除手术犹豫不决

考虑到年龄因素，部分受访者目前难以接受预防性切除手术。A1：“医生可能从理性的角度，建议切除是对的，但叫我现在就把乳房切掉也不太可能啊！”A2：“我现在还是下不了决心预防性切除卵巢，可能到50 岁会考虑预防性切除。”A4：“到40 多岁时候看身体的状况，可以考虑是否预防性切除。”部分受访者由于担心预防性切除术后的并发症而犹豫不决。A6：“我本来想（切除）的，后来又问了其他医生，就不考虑了，觉得卵巢切除对女性影响比较大，更年期会提前，脾气会很暴躁。”A7：“我担心会不会影响我的激素水平。” A8：“医生说拿掉卵巢也没什么影响，可能就是后期会感觉阴道里面干。”

3 讨论

3.1 持续关注BRCA 基因突变健康人群的心理状况

本研究结果显示，BRCA 基因突变的健康人在得知基因检测结果后首先经历了负性的心理状态，表现为痛苦与怀疑，他们难以接受自己携带突变基因，认为携带突变基因似乎变得不再健康，害怕自己患有癌症，同时也担忧家人患有癌症。但随着时间推移，BRCA 基因突变的健康人会逐渐释怀，并自我开导。这与裘佳佳等[8]的结果类似，其研究结果显示基因突变的乳腺癌患者在得知检测结果后会出现担忧疾病复发，害怕子女患病和陷入束手无策的绝望之中，且随访1 年后基因突变组患者和非突变组患者的生活质量得分没有差异。但负性心理会随着周围环境变化而随时出现，如当他们身体不舒适或身边有人确诊癌症时，很快会联想到自己，这提示医护人员不可忽视这类人群的心理健康问题，需要对他们提供持续的信息支持及人文关怀，制定个体化的体检计划，构建同伴支持小组或将有助于缓解恐惧心理。Sabiani 等[9]也指出，需要为该人群实施具有重要心理支持作用的多学科照护措施，有利于改善其生活质量。

3.2 支持鼓励BRCA 基因突变健康人群改变行为

本研究结果显示，BRCA 基因突变健康人为预防肿瘤做出了积极的行为改变，包括增加体检频率和采取健康生活方式，虽然有些观点不够准确（如A1 认为豆制品含有雌激素，乳腺癌患者不可以食用），但也反映出他们对自己健康的重视。这与Hou 等[5]的研究结果类似，该研究采用量表调查行基因检测人群的健康促进生活方式情况，共纳入了126 名乳腺癌患者及14 名健康人，研究结果显示140 例研究对象均有较高的健康促进生活方式得分。这正是基因检测带来的正面效果，是值得医护人员在遗传咨询时为咨询者推广的。医护人员应支持、鼓励、表扬该人群的行为改变，甚至可以通过开展同伴支持教育来扩大基因检测的积极意义。Boghosian 等[10]研究结果提示小组面对面教育满足了携带BRCA1、BRCA2 突变基因人群获取癌症风险评估和管理方面的必要信息需求，受到参与者好评。但也并非所有人均能长期坚持行为改变，有研究显示行BRCA 基因检测的患者和健康人的文化程度、家庭月收入及职业状态是影响其是否能采取生活方式的主要因素[5]。因此，如何监测与提高不同个体对遗传性肿瘤风险管理策略的依从性是未来需要关注的重点。

3.3 为BRCA 基因突变健康人群提供决策辅助工具

携带BRCA1 和BRCA2 突变基因的人群被建议分别在35 ～40 岁时和40 ～45 岁时行双侧卵巢输卵管预防性切除术，以降低患卵巢癌及乳腺癌的风险，并可以行即刻乳房重建术[2，9]。切除手术对本身是乳腺癌或卵巢癌的患者来说，尚存决策困难，对健康女性而言，更是挑战[11-12]。本研究结果显示，BRCA基因突变的健康女性受访者对预防性切除术后的并发症存在顾虑，担心更年期提早到来，出现潮热、性欲低下、性生活满意度下降等，也担心因双侧乳房切除而丧失女性特征、害怕疼痛等情况。这与Sa’at 等[13]的研究结果类似，其研究结果显示患者对是否采取预防性切除手术展示出决策冲突，她们决策时会考虑个人及家族史，个人信仰与喜好，害怕预防性切除术会影响身体、情感、母系责任及性生活等；但调查对象也认为为了孩子有义务做预防性切除手术，同时渴望得到丈夫的支持，这些决策也随患者的年龄不同而变化。因此，未来亟须医护人员探索有效措施来辅助行基因检测的健康人进行决策，如提供多学科帮助，考虑其社会角色，开展遗传咨询[13]，开发决策辅助工具等[14]，同时决策辅助工具需包含生育咨询及生育力保存策略[15]，以保证决策辅助工具的全面性，提高基因突变人群的生活质量。

4 小结

本研究结果显示BCRA 基因突变健康人群在预防肿瘤过程中会经历心理重塑、付诸实践及决策冲突3 方面问题，因此基因突变对健康人群是一把双刃剑，它既可以使此类人群重新认识自己，接纳自己，变得豁达与释然，并为之做出行为改变，又可以让人时常将自身身体不适与基因突变相联系，同时该类人群也面临做出是否行预防性切除卵巢或乳房手术的抉择。因此，医护人员更应持续关注该类人群的心理状况，与他们建立沟通渠道，为其提供同辈支持或其他个体化的、多学科的干预措施，帮助其缓解心理压力；鼓励、支持、分享与传递该人群的积极行为；为他们提供面对面或基于互联网技术的遗传咨询及决策辅助工具，进而有利于促进其身心健康，提高其生活质量。