益气活血法在膝骨关节炎治疗中的应用

2023-07-13徐道情欧梁黄维琛段艳丽李晶晶齐麒孔德忠

风湿病与关节炎 2023年6期

徐道情　欧梁　黄维琛　段艳丽　李晶晶　齐麒　孔德忠

【摘要】中医学认为，膝骨关节炎属“痹证”范畴，气血功能失常是其发病的基础，并以气虚血瘀为主要病机。因此，益气活血法在膝骨关节炎的治法中占有重要地位。文章从益气活血法的内涵、与膝骨关节炎发病机制的相关性、在膝骨关节炎中的临床应用及作用机制等方面进行综述，以期为益气活血法治疗膝痹病提供参考。

【关键词】膝骨关节炎；膝痹；益气活血；辨证论治

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种复杂的外周关节退行性疾病，是导致疼痛和残疾的主要原因［1-2］。我国症状性KOA的患病率为8.1%［3］，随着人口老龄化和肥胖症的增加，KOA患病率将逐渐增加［4］。KOA属中医学“痹证”范畴，中医药治疗KOA方法较多，如补益肝肾、补肾活血、益气活血、补肾健脾等。其中，益气法与活血法占有重要地位，应用较广且疗效甚佳。本文就益气活血法治疗KOA的应用状况进行概述，为中医药治疗KOA提供参考。

1 益气活血法的内涵

益气活血法由益气法与活血法组合而成，体现了气与血的紧密联系。《素问·调经论篇》云：“人之所有者，血与气耳。”说明气与血在人体生命活动中具有重要意义。气属阳，无形而主动，主煦之；血属阴，有行而主静，主濡之［5］。两者生理上相互为用，病理上互为因果。生理上，气为血之帅，血为气之母，两者一阴一阳，相互维系，气血平和，则能保证人体生命活动的正常进行；反之，则如《素问·调经论篇》云：“血气不和，百病乃变化而生。”因此，调整气血之间的关系，使其恢复协调状态是治疗疾病的基本法则，而益气活血法正是以调和气血为根本目的。

与其他治法一样，益气活血法也是逐步发展而成的，《素问·阴阳应象大论篇》谓之“定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜掣引之”。气虚治宜益气，血瘀治宜活血，使气旺以推动血液正常运行。《肘后备急方》将气虚血瘀纳入瘀血病因病机的辨证中，即为“因虚致瘀”，《千金要方》《千金翼方》对具有益气活血功效的药物如黄芪、当归、丹参、芍药、大黄等不断总结、运用，为益气活血的充分发展奠定了理论基础。明代骨伤科专著《正体类要》强调“治瘀时不忘扶正”的思想，在其医案中多运用四物汤、八珍汤、当归补血汤、圣愈汤、归脾汤和十全大补汤等补气养血活血，益气活血法则贯穿其中，得到充分运用。至清代王清任在《医林改错》中提出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”认为气虚导致血瘀，并提出“益气活血”的治疗原则，创立补阳还五汤，益气活血法也随之得以确立。此外，气为血之帅，血为气之母，血液必须依赖于气的统摄和推动才能在脉管中运行不息；气的化生和运行须依附于血液而布于周身。若正气虚损，气机失调，则致气虚血瘀或气滞血瘀；而瘀血日久，无以母气，兼有气虚表现。故要达到活血化瘀的目的，非独用活血化瘀或益气补虚之所宜，应采用益气活血法以达到标本兼治和气血同治的效果。

2 益气活血法与KOA病因的关系

正气虚弱是本病发病的内在因素。先天禀赋不足、劳逸失度、情志饮食所伤等致正气不足，腠理不固；外邪侵袭，痹阻经络而成瘀或久病致瘀。如《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”由于“痹有瘀血”，血瘀既是KOA重要的发病机制，又是常见的病理表现，故对于KOA而言，益气活血法是针对病因进行治疗的根本大法。明·薛己《正体类要》记载，治疗骨伤科疾病多以益气活血类方药为多，包括当归补血汤、八珍汤及四物汤等［6-7］。《景岳全书》提出治血不离气，并阐述了气血相关的遣药组方，使益气活血临床应用范围从妇产科、外科逐渐扩大到中风、痿、痹、半身不遂。胡劲松［8］认为，骨伤科疾病无论内伤或外伤，均与气血失和有关。石筱山［9］也认为，伤科疾病，不论在脏腑、经络或皮肉、筋骨，都离不开气血。魏氏伤科强调“内外并重、气血兼顾”，运用中医药内外合治、手法诊治以及导引疗法治疗骨伤科疾病取得显著疗效［10］。卢敏［11］认为，KOA的病因病机为“虚、毒、瘀”，并以补气活血、祛邪通络为治疗大法，临证时多选用补气活血通络汤加减，每多取验。由此可见，对于KOA本虚标实的病因病机，益气活血是其有效的治疗法则。

3 益气活血法治疗KOA的应用

3.1 益气活血法的临床应用中医学认为，气虚血瘀是KOA的重要发病机制，多因正气不足，抗邪无力，外邪乘虚而入，致气血瘀滞，流注关节，从而导致KOA的发生［12］，故益气活血法可作为KOA基本疗法，且针对不同病情以及证候加用其他治法（如补肝肾、健脾、疏肝、祛湿、清热等）。施杞临证治疗包括骨关节炎在内的慢性筋骨病过程中，提出“以气为主、以血为先”学术思想，在古方圣愈汤补益气血的基础上加味化裁，研制出以益气活血法为核心的13个协定方应用于临床，取得了良好的治疗效果［13］。国医大师周仲瑛［14］认为，肾虚血亏、经络痹阻是KOA的病理特点，并贯穿疾病发生、发展的始终，治疗上强调养血活血法为要，多应用黄精、地黄、川芎、赤芍、鸡血藤等养血活血药，临床每获良效。魏氏伤科认为，膝关节退变病程较长，骨关节痹病严重，多表现为气虚瘀血阻滞，临证常用黄芪、当归、白芍、白术、川芎、牛膝等益气活血、化瘀止痛［15］。国医大师刘柏龄［16］主张“治肾亦治骨”理论，但在治疗KOA时除大剂量应用补肾中藥外，也兼顾气血痰瘀等，常用当归-黄芪等药对益气养血活血。李国衡［17］也认为，KOA的病机多见于肝肾渐衰、气血不足而致风寒湿邪侵淫及瘀血阻滞。临床多见虚实夹杂之证，故临证用药重在益气活血、化瘀利湿，同时又结合临床辨证灵活用药，常用药物包括生黄芪、白芍、生白术、当归、川芎、川牛膝、延胡索、茯苓、生甘草等。现代研究表明，益气、活血、化湿中药可降低骨内高压，改善骨内静脉淤滞，达到消肿止痛、改善关节功能活动的作用［18］。行气活血中药可改善循环，加速炎性介质代谢，具有抗炎镇痛、调节免疫的作用［19］。中医学认为，人体是一个有机整体，通过经络连接全身各部分，经络遍布全身穴位，针刺取穴以“治痿独取阳明”为原则，阳明经为多气多血之经，主润宗筋，针刺阳明可以起到益气活血、疏通经络的作用［20］。针刺通过一定的行针手法对膝关节及周围腧穴进行刺激，行气活血，疏通经络，达到治疗KOA的目的［21-22］。此外，邢秋娟等［23］临床研究发现，益气化瘀补肾方可通过多种中药之间相互协同作用，改善局部组织血液循环，减轻炎症反应，降低致痛物质作用及膝关节周围肌肉肌张力，从而减轻疼痛，恢复膝关节内部生物力学平衡，改善膝关节功能，提高患者生活质量。

3.2 益气活血法治疗KOA的机制一些学者开展了针对益气活血法治疗KOA作用机制的研究。王拥军等［24］通过临床与基础研究发现，“以气为主”是通过调节激素水平，改善骨代谢，促进基质蛋白多糖和胶原合成，提高细胞黏附功能，促进骨细胞增殖，延缓细胞凋亡，从而维持骨结构与功能；同时，抑制炎症介质，调节细胞因子，提高免疫功能；“以血为先”是改善骨的血液流变学和血液动力学，利于营养物质进入骨骼并且调节血钙、碱性磷酸酶水平。唐勇等［25］研究发现，补肾益气活血中药可上调Bcl-2 mRNA的表达，抑制软骨细胞凋亡，达到防治KOA的目的。陈益丹等［26-27］通过兔KOA模型发现，普通针刺、温针灸和电针均可调节血清中炎性介质白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α、转化生长因子-β1的表达，延缓关节软骨的退变。郑晓辉等［28］通过动物研究发现，补肾益气活血方骨炎定可抑制诱导型一氧化氮合酶的表达，保护Ⅱ型胶原，促进软骨细胞增殖，延缓KOA患者关节软骨的病理变化。利用中医辨证与辨病相结合的优势进一步研究发现，补肾益气活血法能有效缓解膝关节疼痛及改善关节功能，对肝肾不足、气虚血瘀引起的KOA有较好的治疗作用［29］。

4 小结

综上所述，益气活血法作为KOA的重要治疗方法，与中医气血理论和KOA气虚血瘀的发病机制密切相关。中医遵循治病求本，以益气活血法为主，令其气血畅达是治疗KOA的关键。益气活血法的具体应用形式并不仅仅限于中药内服方剂，还包括外治法、手法、针灸等，通过西医学对益气活血法干预KOA的作用机制研究，表明其可通过调节炎症因子、细胞增殖及凋亡、骨代谢等多种途径发挥作用。因此，益气活血法作为KOA的一种治病求本之法，值得推广应用及进一步研究。

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