心脏瓣膜置换术患者术后发生低心排血量综合征的危险因素

万婷

南昌大学第二附属医院 （江西南昌 330038）

心脏瓣膜病的发生与心肌梗死、高龄、冠心病、风湿等因素密切相关，可导致患者出现右心室和（或）左心室血流动力学改变，若治疗不及时，随着病情进展可引起心肌损害，还可引起心脏衰竭，甚至死亡[1-2]。心脏瓣膜置换术（cardiac valve replacement，CVR）是临床治疗该病患者的主要方式，其技术成熟、疗效肯定，但部分患者术后会出现低心排血量综合征（low cardiac output syndrome，LCOS）[3]。LCOS 可直接影响患者术后恢复，甚至可增加围手术期的死亡风险[4]。基于此，本研究探讨CVR 患者术后发生LCOS 的危险因素，为后期制定个性化干预对策提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方式选取2020 年5 月至2021 年5 月于我院行CVR 治疗的96 例患者为研究对象。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：因瓣膜病变实施CVR 治疗；凝血功能正常；病历资料完整。排除标准：既往有心脏手术史；合并心脏疾病史，如恶性心率失常、严重心力衰竭等；合并恶性肿瘤；合并全身感染、急性脑卒中等严重疾病；住院期间死亡。

1.2 方法

1.2.1 LCOS 诊断标准

符合以下任意两项即可诊断为LCOS[5]：（1）尿量＜0.5 ml/（kg·h），持续时间≥2 h；（2）体表温度与中心体温相差5 ℃以上，持续时间≥2 h；（3）中心静脉压＞1.73 kPa（12.98 mmHg），持续时间≥2 h；（4）与术前相比，术后收缩压下降大于20%，持续时间≥2 h；（5）心脏指数＜2.5 L/min。

1.2.2 一般资料

以调查问卷与医院病历系统相结合的方式收集一般资料，包括性别（男、女）、年龄（≤60 岁、＞60 岁）、体质量指数（≤18.5 kg/m2、＞18.5 kg/m2）、术前纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级（Ⅰ～ Ⅱ级、Ⅲ～ Ⅳ级）、术前合并肾功能不全（是、否）、冠心病史（有、无）、合并高血压（是、否）、合并糖尿病（是、否）、合并电解质紊乱（是、否）、体外循环时间（≤140 min、＞140 min）、主动脉阻断时间（≤70 min、＞70 min）、手术时间（≤250 min、＞250 min）、围手术期失血量＞总血量20%（是、否）、术后呼吸机辅助通气时间（≤48 h、＞48 h）。

1.3 观察指标

根据是否发生LCOS 将96 例患者分为LCOS组和非LCOS 组，比较两组一般资料，并分析CVR患者术后发生LCOS 的危险因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVR 患者术后发生LCOS 情况

96 例 患 者 中24 例 发 生LCOS，72 例 未 发 生LCOS。

2.2 CVR 患者术后发生LCOS 的危险因素

2.2.1 单因素分析

LCOS 组体质量指数≤18.5 kg/m2、术前纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～ Ⅳ级、术前合并肾功能不全、合并电解质紊乱、体外循环时间＞140 min、围手术期失血量＞总血量20%的占比高于非LCOS 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 CVR 患者术后发生LCOS 的单因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析

将术后是否发生LCOS 作为因变量（是=1，否=0），2.2 中差异有统计学意义的资料作为自变量（赋值情况见表2），经Logistic回归分析结果显示，体质量指数≤18.5 kg/m2、术前NYHA 心功能分级Ⅲ～ Ⅳ级、术前合并肾功能不全、合并电解质紊乱、体外循环时间＞140 min、围手术期失血量＞总血量20%是CVR 患者术后发生LCOS 的高危因素（OR＞1，P＜0.05），见表2～3。

表2 CVR 患者术后发生LCOS 的影响因素变量赋值情况

表3 CVR 患者术后发生LCOS 的Logistic 回归分析结果

3 讨论

LCOS 是心脏外科术后患者死亡的主要原因之一，其特点是心脏泵血功能受损，可引起细胞水平氧消耗和氧传递失衡，诱发代谢性酸中毒，病死率极高。早期识别术后LCOS 发生的相关危险因素，对指导临床制定有效防治对策、改善患者预后具有积极意义。

本研究结果显示，体质量指数≤18.5 kg/m2、术前NYHA 心功能分级Ⅲ～ Ⅳ级、术前合并肾功能不全、合并电解质紊乱、体外循环时间＞140 min、围手术期失血量＞总血量20%是CVR 患者术后发生LCOS 的高危因素（OR＞1，P＜0.05）。究其原因如下：（1）体质量指数低的患者总血容量较低，体外循环时易发生控制性休克，且当患者术后伴随心律失常等症状或主动脉阻断时间过长时，外周脏器有效灌注不足，无法满足机体代谢需要，心肌长时间缺血而发生损伤，增加LCOS 的发生风险[6-7]；（2）NYHA 心功能分级越高表示患者的心功能越差，心室扩大并加重心肌纤维化，心室重构加快，对心肌传导、电活动、收缩力造成严重影响，极易诱发LCOS[8]；（3）术前合并肾功能不全的患者会因心脏功能障碍、肾脏排泄功能障碍引起钠潴留，致使机体处于高容量状态，腹腔内静脉压明显升高，诱发全身低血压，增加LCOS 的发生风险；（4）若CVR 术中患者因钾离子丢失过多发生电解质紊乱，可致心肌细胞复极化时间延长，加重心肌损伤并增加心律失常发生风险，进而易诱发LCOS，加之电解质紊乱会增加钠潴留的发生风险，加重心肌损害，增加术后心力衰竭的发生概率，进而增加LCOS 的发生风险；（5）体外循环可诱发全身炎症反应，促使内皮细胞活化并促进内毒素、细胞因子、补体、一氧化氮等释放，促使心肌出现舒张、收缩功能障碍，延长复苏时间，加重再灌注损伤、全身炎症反应，机体中的氧需求量明显增加，进而增加LCOS的发生风险[9-10]；（6）围手术期失血量＞总血量20%会直接影响机体的携氧能力，并降低术后动脉血压，引起冠状动脉灌注不足，可致心肌出现程度不一的缺血、缺氧，影响心肌的生理功能，进而诱发LCOS。

综上所述，CVR 患者术后发生LCOS 与体质量指数、术前NYHA 心功能分级、术前合并肾功能不全、合并电解质紊乱、体外循环时间、围手术期失血量＞总血量20%有关。