超声引导下腹直肌后鞘阻滞联合静脉镇痛泵在脊柱后突患者术后腹部镇痛的优势

刘曌宇 王煜

(1.西北大学附属医院/西安市第三医院麻醉科,陕西 西安 710018;2.空军军医大学第一附属医院西京医院麻醉科,陕西 西安 710032)

脊柱后突畸形为临床骨科常见疾病,先天性脊柱畸形、脊柱创伤、结核等多种疾病可以导致脊柱后突角度增大。当后突畸形>60°时,畸形会继续加重和招致背部疼痛发生,甚至截瘫,一般需要进行矫正治疗。患者通过手术治疗,基本可恢复脊柱正常解剖结构与功能,然而随着后突的改善,患者腹部肌肉较术前拉伸明显,皮肤组织被迫伸展,术后腹部疼痛问题突显,严重影响术后患者恢复,增加术后卧床时间,延长住院天数。随着医疗技术的进步,超声引导下腹直肌后鞘阻滞被广泛应用腹部手术的术后镇痛,可有效减少静脉镇痛泵麻醉药物的使用量、减少应激反应,具有较为理想的安全性和有效性。同时联合静脉镇痛泵,可进一步发挥较为显著的镇痛效果[1]。本文旨在探究超声引导下腹直肌后鞘阻滞联合静脉镇痛泵对改善脊柱后突患者术后腹部疼痛的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2022年2月于西京医院骨科行手术治疗的脊柱后突患者60例,随机分为研究组和对照组,各30例。研究组男17例,女13例;年龄(54.34±3.61)岁;体质量(70.76±5.73)kg;ASA分级:1级15例,2级8例,3级7例;合并高血压14例,糖尿病16例。对照组男18例,女12例;年龄(54.58±3.29)岁;体质量(71.02±5.31)kg;ASA分级:1级16例,2级9例,3级5例;合并高血压15例,糖尿病15例。所有受试者无神经系统、精神疾病史。本研究获空军军医大学第一附属医院西京医院伦理委员会批准,并与患者签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 全部受试者均采取手术治疗,患者手术期间常规监测血氧饱和度、心电图、血压,开放静脉通路,麻醉前注射2 mg咪达唑仑;麻醉诱导方案是舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg;气管插管后实施间歇正压通气,潮气量6～8 ml/kg,呼吸频率12～14次/min,维持二氧化碳分压35～40 mmHg;麻醉维持方案为6～8 mg/kg·h丙泊酚、0.2～0.3 μg/kg·min瑞芬太尼;保持脑电双频指数为40～60;手术结束前30 min,予以0.1 μg/kg舒芬太尼静注。研究组患者手术结束后实施超声引导下双侧腹直肌后鞘阻滞,将超声探头置于腹白线后扫描,定位腹直肌与阻滞点,腹直肌外缘为进针点,两侧各注射20 mL罗哌卡因(0.25%),于腹直肌平面形成梭形无回声区,而后连接静脉镇痛泵。对照组患者手术结束后随即连接静脉镇痛泵,镇痛泵药物为200 μg舒芬太尼,生理盐水稀释至100 mL,背景剂量0.03 μg/kg/h,单次追加剂量0.5 mL,锁定时间10 min。

1.3观察指标 疼痛情况:采取疼痛视觉模拟评分法(VAS)[2]分析两组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h疼痛情况;应激水平:分别抽取患者术前与术后24 h静脉血,测定血清皮质醇(Cor)、儿茶酚胺(CA)、谷氨酸(Glu)水平;镇静程度:采用Ramsay量表[3]评估;术后不良反应情况:头晕头痛、恶心呕吐、心动过缓、寒战等。

2 结 果

2.1术后不同时间VAS评分 研究组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分均低于对照组相应时间VAS评分(t=2.934、3.173、2.806、15.833,P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后不同时间VAS评分比较分,n=30]

2.2术后不同时间Ramsay评分 研究组患者术后3 h Ramsay评分高于对照组,12 h Ramsay评分低于对照组(t=22.191、20.321,P<0.05);两组患者术后24 h、48 h Ramsey评分无差异(t=0.812、0.411,P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间Ramsay评分比较分,n=30]

2.3术前术后应激反应指标水平 术后两组患者Cor、CA、Glu水平均升高,但研究组低于对照组(t=10.604、9.962、5.556,P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前术后应激反应指标水平比较

2.4术后不良反应发生率 术后研究组患者出现头晕头痛1例、恶心呕吐1例,发生率为6.67%;术后对照组患者出现头晕头痛2例、恶心呕吐4例、心动过缓1例、寒战1例,发生率为26.67%。研究组不良反应发生率低于对照组(χ2=4.320,P<0.05)。

3 讨 论

近年来,腹直肌后鞘阻滞因创伤小,镇痛效果确切,不良反应少,已广泛应用于腹部手术的术后镇痛。然而传统神经阻滞无可视定位,仅凭借穿刺者手感,以感觉突破感表示穿刺成功,单次操作成功率较低,增加患者痛苦[4],现在神经阻滞与超声相结合成为新兴技术手段,具有操作成功率高、安全性高等优点。

本方案将超声引导下腹直肌后鞘阻滞与静脉镇痛泵相结合,旨在探索脊柱后突术后患者完善安全的镇痛模式,结果显示,研究组术后VAS评分,应激反应指标,不良反应发生率均显著低于对照组,说明予以脊柱后突术后患者超声引导下腹直肌后鞘阻滞联合静脉镇痛泵具有理想效果,可明显改善患者腹部疼痛及所带来的不良影响,镇痛效果及安全性均值得认可。该联合镇痛模式不仅充分弥补了脊柱后突术后对腹部疼痛的忽视,还有效减少了因神经交叉区域导致的腹横肌平面阻滞不全,实现更好的阻滞效果[5]。腹直肌后鞘阻滞,可准确缓解术后的腹部疼痛,结合B超,单次穿刺成功率较高,可保证局部麻醉药物准确注入,还可避免大部分的解剖损伤。此外,该联合镇痛模式可阻滞腹横肌平面,直接促使局麻药物作用于痛觉传入纤维,同时还可降低交感神经兴奋性,使得疼痛敏感度降低。局麻药物可抑制炎性因子与中性粒细胞,进而抑制炎症反应,可缓解痛觉神经刺激引起的不良反应。脊柱后突矫形手术后,鼓励患者尽早恢复活动,这需要完善的镇痛效果做支撑,患者在该联合镇痛方法的干预下,可以做到早进食,早下床,早出院。

综上所述,超声引导下腹直肌后鞘阻滞联合静脉镇痛泵,可有效减轻患者脊柱后突矫正术后腹部疼痛程度,减轻全身应激反应,降低不良反应发生率,应用价值理想。