血压正常的原发性醛固酮增多症一例

黄怡静, 温小明, 金 晶, 徐玲玲

1 病例介绍

患者,女,36岁,因“发现血钾低2月余”于2021年11月16日收治入南方医科大学深圳医院。患者诉入院2月余前常规检查发现血钾2.0 mmol/L,诉有四肢麻木感,当时无明显心悸、胸闷不适,无肢体乏力,外院住院予以补钾治疗,同时完善肾上腺超声等检查“未见明显异常”。出院后患者口服“氯化钾缓释片”,监测血钾波动在3.0～3.2 mmol/L,未完全回升至正常范围,再次就诊南方医科大学深圳医院。患者否认既往高血压病、甲状腺疾病病史。否认类似家族史。入院查体:体温36.5 ℃,脉搏89次/min,呼吸18次/min,血压122/71 mmHg。心律齐,心脏听诊未闻及明显杂音,四肢肌力5级。入院后暂停补钾药物治疗,查2次血钾低时同步尿钾水平高(血钾分别为3.09 mmol/L和2.61 mmol/L时,查尿钾分别为58 mmol/24 h和54 mmol/24 h)。查肝功、肾功、血脂、游离甲功、甲状腺抗体、血儿茶酚胺、血浆游离甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素未见明显异常,查血皮质醇、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、24 h尿游离皮质醇水平未见明显异常。予补钾治疗后于2021年11月22日查钾3.52 mmol/L,血气分析酸碱度、碳酸氢根未见异常;检查提示低肾素浓度(1.47 ng/L,参考值范围4.0～38.0 ng/L)、醛固酮23.86 ng/dl(参考值范围4.00～31.00 ng/dl)、高醛固酮肾素比值(aldosterone to renin ratio,ARR)16.23[(ng/dl)/(ng/L)],切点5.7[(ng/dl)/(ng/L)]、甲状旁腺素(parathyroid,PTH)升高(74.62 pg/ml,参考值范围15.00～65.00 pg/ml)。查心电图、胸片、心脏彩超未见明显异常。查肾上腺CT增强:左侧肾上腺外支见一稍低密度结节影,大小约18 mm×16 mm,其边界及周围脂肪间隙清晰,左侧肾上腺内支与体部未见明显异常。右肾上腺及双肾大小、形态及密度未见明显异常。考虑左侧肾上腺腺瘤可能性大(见图1)。查动态血压提示患者血压不高,24 h血压平均值为102/64 mmHg,最高收缩压120 mmHg,最高舒张压72 mmHg,白昼血压平均值为102/64 mmHg,夜间血压平均值为103/65 mmHg。结合患者病史排除消化道钾摄入不足或腹泻、使用利尿剂和细胞内外钾分布异常等情况所致低血钾。对于其他致低钾血症的疾病进行鉴别诊断:本例患者尿钾高提示肾性失钾,而查血气未见碳酸氢根异常,不支持肾小管酸中毒、Gitelman综合征、Bartter综合征;患者肾素低,醛固酮水平正常范围内偏高,ARR值升高,排除高肾素高醛固酮疾病(如肾素瘤、肾动脉狭窄),排除低肾素低醛固酮疾病(如先天性肾上腺皮质增生、Liddle综合征)。本例患者存在单侧肾上腺占位,查血皮质醇、血ACTH、24 h尿游离皮质醇均未见异常,排除库欣综合征。发现ARR值升高后进一步行原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)确诊试验:生理盐水输注试验、卡托普利试验均不能被抑制,确诊为PA,考虑醛固酮瘤。2021年12月2日于外科行腹腔镜左侧肾上腺肿块切除术。术中可见肾上腺外支有一肿块,大小约1.5 cm×1.6 cm,术中触碰肿块时患者血压无明显波动,将肾上腺外支部分与肿块共同切除。术后病理结果大体所见:灰黄色组织1块,体积为2.5 cm×1.9 cm×1.4 cm,内见结节,直径2 cm,表面见完整包膜,切面金黄色,质软(见图2)。病理诊断:(左侧肾上腺及肿物)肾上腺皮质腺瘤。患者术后第3天恢复正常饮食并停所有补钾药物。术后1个月、3个月门诊随访复查血钾正常,分别为4.20 mmol/L和3.92 mmol/L。术前、术后监测血压未见升高。术后3个月门诊复查血压113/65 mmHg,复查早上8点皮质醇、ACTH未见异常,肾素浓度(26.61 ng/L)升至正常、醛固酮水平(13.04 ng/dl)较前降低、ARR值[(0.49(ng/dl)/(ng/L)]降至正常,PTH水平(48.29 pg/ml)降至正常。

ⓐ肾上腺CT平扫:左侧肾上腺外支可见一稍低密度影,大小约18 mm×16 mm(箭头所示);ⓑ肾上腺CT增强:左侧肾上腺外支稍低密度影,边界及周围脂肪间隙清晰(箭头所示)

ⓐHE×100;ⓑHE×200,瘤组织主要由伴丰富胞浆内脂滴的亮细胞和含脂质稀少嗜酸性胞浆的暗细胞构成,与周围分界清晰,核分裂象偶见

2 讨论

2.1PA指肾上腺皮质自主分泌醛固酮,导致体内潴钠排钾,血容量增多,肾素-血管紧张素系统活性受抑制的综合征。临床主要表现为高血压合并低血钾,大多数PA患者血压升高,而其中低血钾发生率可不足50%。血压正常的PA患者在人群中罕见,1972年由Brooks等[1]首次报道,Jia等[2]统计目前血压正常的PA共90余例。此类患者多为中年女性,一般以低钾血症的症状起病,影像学检查发现肾上腺腺瘤[3]。本例中年女性患者起病与文献[3]报道相符。此类PA患者血压正常的原因可能为无血管或肾脏疾病,其血管顺应性可处理过多的血容量,健康的肾单位可排泄增加的水钠量,以此控制血压不升高。而血压正常的PA患者多为中年女性的原因可能是孕激素为盐皮质激素受体拮抗剂;雌激素可通过调节内皮和血管平滑肌细胞起到血管舒张作用,下调肾素血管紧张素系统和交感神经系统,并调节引起高血压的激素(如心房利钠肽),以此来抵消血管收缩作用。此外,基因的突变或多样性也可能通过心房利钠肽、肾上腺髓质激素、内皮一氧化氮和(或)影响钠离子的摄取等因素调整血管紧张度,抵消了醛固酮增多的升血压作用[3]。在血压正常的PA患者中,也不一定就会合并低钾血症及肾上腺腺瘤。因为血钾异常及肾上腺占位的患者通常都会进行筛查,所以既往血压正常的PA可存在一定的临床选择偏倚。有学者对210名血压正常者进行筛查,发现29名参与者满足PA标准的自主醛固酮分泌,推测PA并不是“有或无”,而是随着临床和生化逐步进展的,其临床症状表现可由轻微到显著过渡[4]。

2.2此类血压正常的PA患者的高血压风险仍较高,可逐步出现高血压,仍需进行随访[5]。研究发现,血压正常的100名参与者通过5年随访,诊断血压正常的PA患者13例中有11例(85%)发展为高血压,而未诊断PA的血压正常者87人中仅20例(23%)发展为高血压[6]。醛固酮的过量分泌还可导致心脏不良后果,血压正常的PA患者的心室肥厚率及心脏舒张功能下降率的风险增加[7]。故对于未手术治疗的血压正常的PA患者,除了随访血压外,还需监测心脏彩超情况。

2.3本病例诊断PA,术前血钙磷正常而PTH水平升高。据文献报道,PTH水平升高与醛固酮的自主分泌相关[8]。PA促进了尿钙的排出,从而导致PTH水平升高[9-10]。针对PA治疗后,PTH水平可相应下降,故PTH可作为PA疗效的评估指标[8,10]。本例PA患者术后3个月疗效较好,血钾、醛固酮、ARR水平维持正常,PTH水平亦降至正常,与文献描述相符。临床上对于血压正常但存在低钾血症和(或)肾上腺腺瘤的患者需进行PA筛查,以免遗漏。对未手术治疗的正常血压PA患者,需定期随访血压及心脏彩超情况。