减重代谢手术后营养管理的研究进展

刘乙君,钱 婧,王 彦

肥胖是当今社会面临的重要公共健康问题。减重代谢手术是重度肥胖病人有效的治疗方法。与接受药物治疗相比,接受减重代谢手术的肥胖病人死亡风险降低了49.2%,预期寿命增加了6.1年[1]。与多学科制定减重方案的非手术治疗相比,手术干预后病人体重与体脂率显著下降,但可能存在营养素缺乏的问题[2]。国际糖尿病联盟发布的减重代谢手术声明总结了常见营养不良问题,主要包括蛋白质、维生素D、钙、铁、维生素B12和叶酸[3]。目前,减重代谢术后营养管理方案与标准尚未统一,现综述减重代谢手术后常见的营养素缺乏及防治措施,旨在为临床工作提供参考。

1 减重代谢手术后营养不良的相关机制

根据手术原理,减重代谢手术分为限制性、吸收不良性和限制-吸收不良混合性,常见的术式为腹腔镜袖状胃切除术(LSG)、胆胰分流术、腹腔镜单吻合胃旁路术(OAGB)和Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)等。大中华减重与代谢手术数据库2020年报告指出,我国主流术式为袖状胃切除术(SG)和RYGB,占比分别为84.9%和5.88%[4]。以SG为代表的限制性手术基本原理是缩小胃内容量以减小食物摄入,并调节饱食信号刺激产生早饱感;以RYGB为代表的吸收不良性手术旨在缩短消化道,减少吸收面积,限制食物吸收率[5]。减重手术在改变消化道正常解剖结构和功能同时,也对蛋白质的消化、血清微量元素和维生素的吸收产生了不同程度的影响。营养素的吸收程度受手术类型的影响,通常吸收不良性手术的营养素缺乏问题较限制性手术更显著。RYGB通过胃-空肠吻合与小肠-小肠侧侧吻合,使未消化的食物绕过十二指肠直接入回肠,由于营养支缩短且长期缺少胰腺分泌的“肠期”,从而增加营养不良的风险[6]。

目前,各种创新术式不断涌现,如胃内球囊置入术、内镜下袖状胃成形术和以SG为基础的联合术式等,旨在减少术后并发症并提高手术疗效。胃内球囊置入术和内镜下袖状胃成形术为轻中度肥胖症或不符合减重手术指征的病人提供了新选择,耐受性良好,降低了微量营养素缺乏风险,易引起胃肌层增厚和黏膜下纤维化[7]。有研究表明,SG联合空肠-空肠旁路术与RYGB疗效相当,但术后低清蛋白血症、维生素D缺乏症和贫血等患病率均低于RYGB[8]。上述新型术式在临床中应用较少,确切的疗效和术后营养不良问题有待深入研究。无论何种术式,均需及时对减重术后病人进行营养监测和必要干预,尤其应关注低蛋白血症、贫血、骨质疏松、脱发和皮疹等问题。

2 减重代谢手术后常见的营养素缺乏与管理措施

2.1 蛋白质 蛋白质是人体重要的组成成分,术后摄入不足可抑制肉芽组织生长、胶原蛋白合成和细胞外基质蛋白沉积,表现为伤口延迟愈合,伤口裂开风险增加[9]。术后低清蛋白血症发生率取决于减肥手术的类型,限制性手术病人低清蛋白血症的发生率为0～2%,吸收不良性手术发病率较高,近端RYGB和远端RYGB分别为5%和13%,胆胰分流术为3%～18%[10]。相关研究显示,SG和RYGB术后1年分别约52%和38%病人的血清清蛋白水平轻度下降,肌少症患病率为32%[11-12]。瘦体重和去脂肪体重主要是在术后3个月内丢失,并持续下降长达6个月以上[13]。由此可见,血清清蛋白水平监测并避免瘦体组织过度丢失是减重代谢术后营养管理的重点之一。

我国指南建议减重术后病人的蛋白质摄入量为每日60～80 g,2019版相关指南建议最低摄入量为每日60 g,推荐摄入量为1.5 g/(kg·d),快速康复外科减重手术围术期护理指南建议每日摄入量为60～120 g[14-16]。有研究显示,减重手术1年后,与蛋白质摄入量每日<60 g病人相比,蛋白质摄入量每日≥60 g病人总体重减少百分比差异无统计学意义,但去脂肪体重损失百分比显著下降[17]。随机对照试验结果显示,与正常蛋白质摄入量[1 g/(kg·d)]的病人相比,高蛋白摄入量[2 g/(kg·d)]的病人脂肪量下降,去脂肪体重和静息代谢率的降低幅度更小[18],减重术后病人给予高蛋白补充制剂的安全性仍需进一步研究。有研究表明,富含支链氨基酸的优质蛋白可增加脂肪氧化反应,有利于保持瘦体重[19-20]。因此,术后需及时关注补充制剂中蛋白质构成和氨基酸种类。

2.2 铁元素 铁是一种人体必需的矿物元素,对人体新陈代谢和免疫防御发挥着重要的作用[21]。在体内,当三价铁到达十二指肠上皮细胞的刷状缘时,被还原为亚铁形式并通过二价转运蛋白穿过顶膜进行运输。与胃束带术相比,旁路术空肠直接吻合,易导致铁吸收不良,术后贫血风险显著增加(HR=5.05)[22]。血清铁蛋白是一种急性期反应物,可准确反映体内铁储存减少和缺铁的标志。荟萃分析表明,SG和RYGB后铁缺乏(血清铁蛋白<15 μg/L)发生率分别为12.4%和24.5%,缺铁性贫血的患病率分别为1.6%和16.7%[23]。减重术后铁缺乏可能与以下机制有关[24-26]:体内慢性低度炎症可增加机体铁调素含量,使铁转运蛋白表达减少,抑制铁吸收,使血清铁下降;术后红肉等食物摄入减少,导致铁摄入量不足;铁补充剂依从性低;胃大部切除或旁路分流使胃酸分泌减少,不利于铁的吸收;十二指肠分流或肠绒毛损伤导致的铁吸收面积减少。

常用的铁剂包括琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、富马酸亚铁等。美国代谢和减肥外科学会2016年手术减重病人综合健康营养指南建议,LSG、RYGB或胆胰转流十二指肠转位术(BPD/DS)的预防剂量分别为每日18 mg和每日45～60 mg铁元素[27]。英国减重与代谢外科学会发布的2020版指南建议,无论何种术式,预防剂量均应达到硫酸亚铁每日200 mg、富马酸亚铁每日210 mg或葡萄酸亚铁每日300 mg[28]。Brolin等[29]在一项随机对照试验发现,预防性口服硫酸亚铁每日320 mg可有效预防缺铁性贫血。贫血病人的剂量可增加到每日150～200 mg铁元素,需要额外补充维生素C(每日100～200 mg)、叶酸(每日1 mg)和维生素B12(每日100～350 μg),以促进铁元素吸收。有研究表明,与传统的蔗糖铁相比,异麦芽糖酐铁对血红蛋白的提升幅度和速度均明显增加,安全性较好[30],仍有待更多研究探讨不同铁剂对术后贫血的纠正效果。即使规律口服铁剂,RYGB后10年缺铁性贫血的比例较高,铁蛋白随时间的推移而下降[31]。相关研究表明,肥胖合并非酒精性脂肪性肝病加重慢性炎症反应,可使铁蛋白和血清铁水平假性升高,从而掩盖缺铁性贫血的诊断甚至延误治疗,因此,临床中应关注肥胖合并非酒精性脂肪性肝病病人炎症水平和铁剂的补充[32]。

2.3 维生素D和钙元素 维生素D作为钙调节稳定剂,对调节免疫、维持葡萄糖-胰岛素稳态和调控脂肪相关基因表达具有潜在益处[33],可从食物中获得,主要吸收部位在空回肠。据统计,减重术后维生素D缺乏症患病率约为34%[34]。由于术后维生素D水平下降,病人易出现血钙降低、甲状旁腺激素和骨转换标志物升高及股骨颈和腰椎骨密度降低,可能受肠道激素肽YY和生长素释放肽的影响[35-36]。相较于SG和胃束带术,胃旁路术后骨折、代谢性骨病和继发性甲状旁腺激素亢进的风险显著增加[37-38]。有研究表明,术后早期出现骨吸收增加,骨标志物1～2年达到峰值,因此,术后早期干预是促进骨骼健康的“黄金窗口”[39]。

相关指南建议术后维生素D3补充量为每日2 000～3 000 U,直至血液25羟维生素D3[25-(OH)D3]水平>30 ng/mL,对严重维生素D吸收不良的病人,口服维生素D2剂量为每周5×104IU,钙元素补充剂量因手术类型而异,LAGB、SG和RYGB为每日1200～1 500 mg,BPD/DS为每日1 800～2 400 mg[15]。有研究表明,即使摄入推荐量的维生素D和钙元素,LSG术后肠道吸收钙减少,骨转换标志物水平升高,骨密度仍下降[40]。Suthakaran等[41]对370例RYGB和SG术后病人进行随访,期间每日通过膳食摄取600～900 mg钙元素,并额外补充3 000～5 000 IU维生素D和600～900 mg柠檬酸钙,2年后血钙和维生素D水平均升高,RYGB后病人血清甲状旁腺激素水平高于SG。因此,补充维生素D和钙元素同时需关注病人骨密度和甲状旁腺激素水平,对绝经后女性和50岁以上男性术后维生素D和钙元素补充的干预效果,仍需更多的研究和指南支持。

2.4 维生素B12和叶酸 维生素B12和叶酸主要吸收部位在回肠末端,是DNA和蛋白质合成代谢过程的重要辅助因子,其缺乏出现伤口延迟愈合,妊娠病人出现神经管缺陷并增加深静脉血栓风险[42]。据统计,SG后6个月维生素B12和叶酸缺乏患病率分别为9.3%和11.6%[43],指南建议口服维生素B12每日350～1 000 μg。Mahawar等[44]研究显示,维生素B12的补充存在剂量-效应关系,每日600 μg疗效优于每日350 μg,可有效预防维生素B12缺乏症。当口服效果不佳时,可选择皮下或肌内注射维生素B126～12个月,剂量为1 000～3 000 μg。有研究表明,尽管胃旁路术后的解剖学和功能改变不利于维生素B12吸收,但口服维生素B12补充剂与肌内注射疗效相当[45]。术后患有叶酸缺乏症可口服每日400 mg,难治性病例可增加到每日1 000 mg[46]。有研究表明,即使充分补充微量元素的情况下,减肥术后仍存在长期维生素B12缺乏,但维生素B12过多是术后便秘的独立危险因素[47-48]。

3 小结与展望

营养不良是减重代谢术后常见的临床问题,需联合多学科参与制定术后营养管理方案。目前,减重代谢术后需要重视的营养管理问题包括复合维生素和矿物质制剂低于推荐剂量[49]、特定人群缺乏专用的复合制剂、病人依从性下降和缺乏终身监测随访理念等。近年来,随着智能软件的应用和新型复合维生素贴剂的研发,病人术后依从性和营养不良治疗效果显著提高,但仍处于较低水平[50-51]。今后有待进一步构建易于实施且安全有效的术后管理模式,并在国内开展更多大规模研究探索适合国人的营养管理方案。