桃核承气汤联合孕三烯酮对子宫内膜异位症患者疗效与子宫内膜受容性的影响

温海玲

（福建省永泰县妇幼保健院中医妇科 永泰 350700）

子宫内膜异位症是子宫内膜组织生长在子宫体以外处，异位的子宫内膜可侵犯至身体各个部位，但大部分出现在盆腔脏器与壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带较为常见，临床以月经异常、痛经、不孕、性交痛等症状为主要表现[1]。目前，临床针对子宫内膜异位症的治疗主要以消除病灶、缓解临床症状为主，但由于病因复杂且个体差异大，单一西药治疗的复发率较高，且不良反应较多[2]。中医学无子宫内膜异位症病名，多将其归属于“痛经、不孕”等范畴，病机与脾肾阳虚或寒邪内蕴等密切相关，故治疗应以逐瘀泻热、活血化瘀为主要原则[3]。孕三烯酮为临床治疗子宫内膜异位症的常用药物，其具有较强的抗孕激素与抗雌激素活性，可使子宫内膜及异位病灶细胞失活、退化，从而达到临床治疗效果[4]。桃核承气汤是出自《伤寒论》的经典药方，具有活血化瘀、祛瘀泻热之效，在临床急性期脑水肿、慢性肾功能衰竭等疾病中应用较为广泛[5]。本研究探讨桃核承气汤联合孕三烯酮治疗子宫内膜异位症患者的疗效，及对患者子宫内膜受容性的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2019年10月至2021年10月收治的子宫内膜异位症患者86 例，按随机数字表法分为两组。对照组43 例，年龄25～48 岁，平均（35.84±6.83）岁；病程1～6年，平均（3.14±1.20）年；美国生殖医学学会（ASRM）分级：Ⅰ期12 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期16 例，Ⅳ期4 例。研究组43 例，年龄23～45 岁，平均（34.75±5.62）岁；病程10 个月至6年，平均（3.25±1.18）年；ASRM 分级：Ⅰ期10 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期17 例，Ⅳ期4 例。两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：永泰县妇幼保健院伦理字2018000063 号）。

1.2 诊断标准 西医符合《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》[6]中相关标准；中医符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中相关诊断标准，证型为气滞血瘀型，主症为下腹胀痛、经色黯红，附件区有包块，性交痛、盆腔或下腹痛，次症为胸闷不适，盆腔结节、月经异常，舌紫黯、苔薄白，脉弦。

1.3 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合上述诊断标准；年龄≥18 岁；近期内未接受过相关治疗；自愿参与研究并签署知情同意书。（2）排除标准：对本研究所使用的孕三烯酮、桃核承气汤等药物过敏者；入组前1 个月内接受过激素药物或其他影响疗效评价药物等治疗者；合并恶性肿瘤、血液系统疾病及严重心脑血管、肝肾疾病者；合并精神及认知功能障碍无法配合治疗者；哺乳期女性；患有子宫肌瘤、盆腔炎等其他妇科疾病者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予孕三烯酮胶囊（国药准字H19980020）治疗，每次2.5 mg 口服，每周2 次，第1次于月经第1 天服用，3 d 后服用第2 次，之后每周相同时间服用；若发生一次漏服，则立即补充2.5 mg，再继续按时服用；多次漏服则待下次月经周期第1 天重新开始服药。

1.4.2 研究组 在对照组基础上用桃核承气汤治疗。方剂组成：桃仁15 g、大黄10 g、芒硝10 g、当归10 g、桂枝6 g、炙甘草6 g。肾虚加菟丝子、杜仲各12 g，瘀血明显加延胡索、皂角刺各10 g。上述药物加水煎煮至400 ml，分早晚服用，2 次/d。两组均治疗3 个月。

1.5 观察指标 （1）临床疗效。参照文献[7]中相关标准，显效，临床症状与体征均消失，且经彩超检查提示盆腔包块基本或完全消失，中医证候积分降低率超过90%；有效，临床症状有所改善，经彩超检查提示盆腔包块有明显缩小且超过1/2，中医证候积分降低率30%～70%；无效，临床症状与体征无任何改善甚至加重，超声检查提示盆腔包块未缩小，中医证候积分降低率低于30%。总有效为显效例数与有效例数之和。（2）中医证候积分。对比两组治疗前后中医证候积分，主症包括痛经、性交痛、盆腔或下腹痛，次症为盆腔结节、月经异常，主症按照病情严重程度（无、轻、中、重度）对应记0、2、4、6 分，次症按0、1、2、3 分记分，总分为0～27 分，得分越高表示症状越严重。（3）子宫内膜容受性。于治疗前及治疗后月经周期20～24 d 或排卵后6～8 d，采用多普勒阴道彩色超声测量两组子宫内膜厚度、子宫内膜容积、子宫动脉阻力指数（RI）。（4）性激素水平。于治疗前后采集两组外周空腹静脉血5 ml，离心取血清置于冷冻环境中待检。选择放射免疫分析法检测雌二醇（E2）、孕酮（P）、卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）水平。（5）不良反应发生情况。统计两组胃不适、头昏、乏力等不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析数据。中医证候积分、子宫内膜受容性及性激素水平等以（x±s）表示，行t检验；疗效及不良反应等用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 研究组总有效率为93.02%，高于对照组的76.74%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组子宫内膜受容性对比 两组治疗后子宫内膜厚度、子宫内膜容积较治疗前升高，RI 较治疗前降低，且研究组治疗后子宫内膜厚度、子宫内膜容积高于对照组，RI 低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组子宫内膜受容性对比（±s）

表2 两组子宫内膜受容性对比（±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

RI治疗前治疗后对照组研究组组别n子宫内膜厚度（mm）治疗前治疗后子宫内膜容积（ml）治疗前治疗后4343 t P 5.48±1.275.60±1.260.4400.6617.20±1.63*8.65±1.48*4.3190.0003.42±0.833.47±0.800.2840.7775.24±1.08*6.37±1.14*4.7190.0000.91±0.210.90±0.230.2110.8340.64±0.15*0.42±0.13*7.2680.000

2.3 两组性激素水平对比 两组治疗后FSH、E2、LH、P 水平较治疗前降低，且研究组治疗后FSH、E2、LH、P 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组性激素水平对比（±s）

表3 两组性激素水平对比（±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

P（μg/L）治疗前治疗后对照组研究组组别nFSH（μg/L）治疗前治疗后E2（pmol/L）治疗前治疗后LH（U/L）治疗前治疗后4343 t P 13.68±2.6413.79±2.510.1980.8448.23±1.27*4.65±1.53*11.8060.000221.27±18.34223.61±17.280.6090.54482.74±10.26*58.63±6.72*12.8910.0006.35±1.276.54±1.280.6910.4913.24±0.83*1.92±0.76*7.6910.0000.88±0.100.90±0.120.8400.4040.62±0.09*0.54±0.10*3.8930.000

2.4 两组中医证候积分对比 两组治疗后中医证候积分较治疗前降低，且研究组治疗后中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组中医证候积分对比（分，±s）

表4 两组中医证候积分对比（分，±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

组别n治疗前治疗后tP对照组研究组434316.00517.6090.0000.000 t P 21.62±3.8420.73±3.651.1020.27410.26±2.63*8.57±2.68*2.9510.004

2.5 两组不良反应发生情况对比 两组不良反应发生率相比（13.95%VS 9.30%），无显著性差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

子宫内膜异位症是临床常见病，以育龄妇女较为多见。在正常情况下，子宫内膜覆盖于宫腔组织，在受到雌、孕激素等调控下发生周期性的改变，发生脱落形成月经从而排出体外。但若子宫内膜生长在子宫体以外，则可导致子宫内膜异位症的形成[8]。目前，临床通过手术或药物保守治疗虽可在一定程度上改善子宫内膜异位症患者的临床症状，但由于手术具有创伤无法达到根治的效果，单一西药保守治疗副作用相对较大，且在停药后可能会出现复发，无法作为临床首选方案。

中医学认为妇女属阴，先天素体虚寒，后经期、产后受寒邪入侵，寒至胞宫则致胞脉、冲任阻滞，寒凝血瘀蕴结于下腹则致疼痛发生。经血逆流腹腔，血不归经则致月经紊乱；或经血逆流至宫外则致痛经、月经失调，故认为活血化瘀是治疗该病的根本原则。另外，子宫内膜异位症的病理实质为血瘀，血瘀会影响机体内环境的改变，导致组织灌注不足从而缺血缺氧，增加细胞聚集，从而造成血液流变学参数的异常[9]。本研究结果显示，研究组总有效率较高，且治疗后中医证候积分、RI 低于对照组，子宫内膜厚度、子宫内膜容积比对照组高（P＜0.05）。提示桃核承气汤联合孕三烯酮应用于子宫内膜异位症患者的治疗中疗效较佳，可改善临床症状及子宫内膜受容性。分析原因可能是由于孕三烯酮是一种中等强度孕激素，可有效抑制孕激素的分泌，对抑制排卵及子宫内膜发育，拮抗内膜孕酮受体具有良好效果，但单一长期用药不良反应较多[10]。桃核承气汤由桃仁、大黄、芒硝、当归、桂枝、炙甘草组成，大黄、桃仁为君药，具有下瘀泻热、破血祛瘀之效；芒硝、桂枝、当归为臣药，主通行血脉、消肿止痛；炙甘草为佐药，益气和中，调和诸药[11]。诸药合用，共奏活血祛瘀之效。

有研究表明，性激素在子宫内膜异位症的发生与发展中起到重要作用。FSH、E2、LH、P 均为临床常见的性激素指标，其中FSH 可促进卵泡颗粒细胞增殖分化，并促进卵巢生长发育；E2在雌激素中活性最强，也是促进女性生殖器发育与维持生殖功能的重要指标；LH 可促进脑垂体分泌性腺激素，并促进卵泡发育成熟；P 为类固醇激素，可调节垂体分泌激素，并影响生殖器官的生长发育及功能[12～13]。本研究结果显示，研究组治疗后FSH、E2、LH、P 水平比对照组低（P＜0.05）。表明桃核承气汤联合孕三烯酮可降低子宫内膜异位症患者的性激素水平。现代药理学表明，桃仁可降低血管阻力，并改善血流动力学，促进患者子宫收缩；大黄富含大黄素、大黄酸，可改善血流动力学，缩短出血的时间；当归对子宫平滑肌具有双向调节的作用，可解除痉挛并改善血瘀状态；桂枝富含有机酸可解痉镇痛、抗凝血，改善盆腔的血液循环；炙甘草可增强巨噬细胞的功能，抑制体液免疫功能[14]。王红宇等[15]采用桃核承气汤治疗70 例子宫内膜异位症患者，结果发现患者的性激素与卵巢功能得到明显改善，且临床症状好转，疗效较佳，这与本研究结果近似。综上所述，桃核承气汤联合孕三烯酮应用于子宫内膜异位症患者的疗效较佳，可改善患者子宫内膜受容性，降低性激素水平，安全可靠。